工地安全監(jiān)督檢查記錄表模板（適用于日常巡查及專項檢查）一、基本信息項目內容備注:---------------:-------------------------------------:---------------**工程名稱**填寫全稱**檢查日期**年月日**檢查時間**時分至時分**天氣情況**如：晴、陰、雨**檢查地點/區(qū)域**（可填寫具體樓棟、作業(yè)面、功能區(qū)等）**檢查類型**□日常巡查□專項檢查□季節(jié)性檢查□節(jié)前檢查□復工檢查□其他：可多選**檢查人員**（姓名及單位/職務）多人請分別列出**陪同檢查人員**（姓名及單位/職務）施工單位、監(jiān)理單位等**現(xiàn)場施工負責人**（姓名及聯(lián)系方式）二、檢查范圍與內容序號檢查項目分類主要檢查內容要點檢查情況(符合√/不符合×/不涉及○):---:-------------------:-------------------------------------------------------------------------------:------------------------------1**高處作業(yè)安全**□安全帽、安全帶等個人防護用品是否按規(guī)定佩戴和使用□臨邊、洞口防護設施是否搭設規(guī)范、牢固，警示標志是否清晰□腳手架搭設、驗收、使用及維護是否符合規(guī)范要求□高處作業(yè)平臺、梯子等是否穩(wěn)固可靠，作業(yè)層腳手板是否滿鋪、固定2**臨時用電安全**□施工用電是否采用“三級配電、兩級保護”，接地接零保護系統(tǒng)是否可靠□配電箱、開關箱是否符合“一機、一閘、一漏、一箱”要求，是否定期檢查維護□電纜線路敷設是否規(guī)范，有無破損、拖地、被碾壓情況□電工是否持證上崗，特殊場所照明是否使用安全電壓3**起重吊裝與機械設備安全**□起重機械是否經(jīng)檢驗合格并在有效期內，各項安全裝置是否齊全有效□吊裝作業(yè)是否有專項方案，是否設專人指揮，信號是否明確□機械設備（塔吊、施工電梯、攪拌機等）是否定期維護保養(yǎng)，有無帶病運行□機械設備操作人員是否持證上崗，是否嚴格遵守操作規(guī)程4**深基坑與模板工程安全**□深基坑支護、降水、監(jiān)測是否按方案執(zhí)行，有無變形預警□模板搭設、拆除是否有專項方案，是否按程序審批，作業(yè)前是否有安全技術交底□模板支撐系統(tǒng)是否穩(wěn)定，立桿間距、掃地桿、剪刀撐等設置是否符合要求5**消防安全**□消防器材（滅火器、消防栓等）是否配備齊全、有效，是否定期檢查□施工現(xiàn)場動火作業(yè)是否辦理審批手續(xù)，是否有監(jiān)護措施□易燃可燃物堆放、管理是否符合規(guī)定，消防通道是否暢通6**文明施工與環(huán)境保護**□施工現(xiàn)場材料堆放是否有序，場地是否硬化，道路是否暢通□揚塵、噪音、廢水控制措施是否到位□現(xiàn)場警示標志、標牌設置是否規(guī)范、醒目7**安全教育與管理**□特種作業(yè)人員是否持證上崗，人證是否相符□班前安全教育、安全技術交底是否落實□安全檢查發(fā)現(xiàn)問題的整改是否閉環(huán)8**其他**（根據(jù)實際檢查情況填寫，如：有限空間作業(yè)、危險品管理等）三、檢查發(fā)現(xiàn)與問題描述問題編號(可對應上表序號)具體位置/部位問題現(xiàn)象描述(請具體、清晰描述，可附照片編號)問題性質(□一般□較重□嚴重):-----------------------:------------------:-------------------------------------------:---------------------------四、整改要求與建議問題編號(與上表對應)整改措施建議責任單位/責任人計劃完成整改期限備注:-------------------:-----------------------------------------------:--------------:---------------:-------**總體評價與建議：**五、復查情況(此部分由復查人員填寫)問題編號(與上表對應)復查日期整改完成情況(□已整改□未完全整改□未整改)未完成整改原因分析(如適用)復查人簽字:-------------------:-------------:---------------------------------------:-----------------------:---------**復查結論：**六、簽字確認檢查人員簽字：日期：年月日:-------------------:--------------------**被檢查單位負責人簽字：****日期：年月日**（施工單位項目經(jīng)理或授權代表）**監(jiān)理單位陪同人員簽字(如涉及)：****日期：年月日**---使用說明與注意事項：1.實事求是：檢查人員應本著客觀、公正、實事求是的原則進行檢查和記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題不夸大、不縮小。2.突出重點：根據(jù)工程特點、施工階段及季節(jié)氣候等因素，可側重檢查相應重點內容。3.注重細節(jié)：問題描述應具體、準確，指明問題發(fā)生的具體位置和實際狀況，必要時可附照片、草圖等佐證材料。4.及時反饋：檢查完成后，應及時將記錄表反饋給相關責任單位，督促落實整改。5.閉環(huán)管理：對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，必須跟蹤整改情況，進行復查驗收，確保形成閉環(huán)管理。6.存檔備查：本記錄