急性腹痛診斷流程急性腹痛是臨床實(shí)踐中最常見(jiàn)也最具挑戰(zhàn)性的急癥之一。其病因繁雜，從良性自限性疾病到威脅生命的急腹癥，跨度極大?？焖佟?zhǔn)確地診斷不僅關(guān)系到治療方案的選擇，更直接影響患者的預(yù)后。一個(gè)結(jié)構(gòu)化、系統(tǒng)化的診斷流程，是應(yīng)對(duì)這一復(fù)雜情況的關(guān)鍵。一、初步評(píng)估與穩(wěn)定：生命體征是核心面對(duì)急性腹痛患者，首要任務(wù)并非立即明確病因，而是迅速評(píng)估患者的整體狀況，識(shí)別并穩(wěn)定可能存在的危及生命的情況。這一步驟強(qiáng)調(diào)對(duì)生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）的細(xì)致監(jiān)測(cè)。任何一項(xiàng)指標(biāo)的顯著異常，如高熱、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、呼吸急促或氧飽和度下降，都可能提示病情危重，如感染性休克、失血性休克或嚴(yán)重的全身性感染。在初步評(píng)估中，需同時(shí)關(guān)注患者的一般情況，包括意識(shí)狀態(tài)、精神面貌、皮膚黏膜顏色（蒼白、發(fā)紺、黃疸）及有無(wú)脫水征象。對(duì)于出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、意識(shí)障礙或嚴(yán)重呼吸困難的患者，應(yīng)立即啟動(dòng)復(fù)蘇措施，包括建立靜脈通路、補(bǔ)充血容量、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，并保持呼吸道通暢，必要時(shí)進(jìn)行呼吸支持。這一階段的核心目標(biāo)是“穩(wěn)定病情，為后續(xù)診斷和治療創(chuàng)造條件”。二、病史采集：細(xì)節(jié)決定方向在患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)后，詳盡而有重點(diǎn)的病史采集是明確診斷方向的基石。這需要耐心傾聽(tīng)，并對(duì)關(guān)鍵信息進(jìn)行追問(wèn)。1.腹痛本身的特點(diǎn)：*部位：初始疼痛部位和轉(zhuǎn)移部位對(duì)診斷有重要提示。例如，典型的闌尾炎早期表現(xiàn)為上腹部或臍周痛，隨后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。但需注意，內(nèi)臟痛的定位往往不精確，且可能出現(xiàn)牽涉痛。*性質(zhì)與程度：是絞痛（如腸梗阻、泌尿系結(jié)石）、脹痛（如肝膿腫、腸梗阻）、刺痛、燒灼痛（如胃食管反流病、消化性潰瘍）還是持續(xù)性劇痛（如消化道穿孔、胰腺炎）？疼痛程度的描述（輕微、中度、劇烈）結(jié)合患者的表情、體位等客觀表現(xiàn)綜合判斷。*誘發(fā)與緩解因素：與飲食（如膽囊炎與油膩飲食相關(guān)，胃潰瘍疼痛可能進(jìn)食后緩解，十二指腸潰瘍則可能空腹痛、夜間痛，進(jìn)食后緩解）、體位（如胰腺炎患者喜蜷曲位，腸系膜上動(dòng)脈綜合征患者俯臥位可緩解）、排便、排尿等有無(wú)關(guān)系。*發(fā)作時(shí)間與演變：是突然發(fā)作（如消化道穿孔、泌尿系結(jié)石、宮外孕破裂）還是逐漸加重？疼痛的演變過(guò)程（加劇、減輕、性質(zhì)改變）也具有診斷意義。2.伴隨癥狀：*惡心、嘔吐：注意嘔吐物的性質(zhì)（內(nèi)容物、顏色如咖啡色提示出血、有無(wú)膽汁、糞臭味）、嘔吐與腹痛的關(guān)系（先腹痛后嘔吐多為外科疾病，反之可能為內(nèi)科疾病）。*排便情況：有無(wú)停止排氣排便（腸梗阻）、腹瀉（腸炎、痢疾）、便秘、便血（黑便提示上消化道出血，鮮血便提示下消化道出血或痔瘡等）、黏液膿血便（菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎）。*排尿情況：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿（泌尿系感染、結(jié)石）。*其他：發(fā)熱（提示感染或炎癥）、黃疸（肝膽胰疾病）、胸悶、胸痛（需排除心肺疾病引起的牽涉痛）、陰道流血或停經(jīng)史（女性患者，警惕宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等婦科急癥）。3.既往史與個(gè)人史：*有無(wú)類似腹痛發(fā)作史，以及既往的診斷和治療情況。*有無(wú)手術(shù)史（特別是腹部手術(shù)史，需警惕粘連性腸梗阻）。*有無(wú)慢性疾病史，如高血壓、糖尿?。ㄌ悄虿⊥Y酸中毒可表現(xiàn)為腹痛）、冠心?。ㄏ卤谛墓？杀憩F(xiàn)為上腹疼痛）、慢性肝病、腎病等。*女性患者的月經(jīng)史（末次月經(jīng)時(shí)間、周期、經(jīng)量）至關(guān)重要。*飲酒史、吸煙史、藥物史（如長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥易致潰瘍）、職業(yè)暴露史等。三、體格檢查：體征印證與補(bǔ)充體格檢查應(yīng)全面系統(tǒng)，但重點(diǎn)突出腹部。1.一般情況與生命體征：再次確認(rèn)生命體征，觀察患者面容（痛苦、焦慮、淡漠）、體位（輾轉(zhuǎn)不安多見(jiàn)于絞痛，強(qiáng)迫體位如蜷曲位見(jiàn)于腹膜炎）。2.全身檢查：*皮膚黏膜：有無(wú)黃疸、蒼白、皮疹、出血點(diǎn)、紫紺。*胸部：心肺聽(tīng)診不可或缺，以排除肺炎、胸膜炎、心肌梗死等引起的牽涉痛。*腹股溝區(qū)：檢查有無(wú)疝（如嵌頓疝）。3.腹部檢查（核心）：*視診：腹部外形（平坦、膨隆、舟狀腹），有無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，有無(wú)手術(shù)瘢痕、皮疹、靜脈曲張。腹式呼吸是否受限（腹膜炎時(shí)減弱或消失）。*觸診：這是腹部檢查的關(guān)鍵。應(yīng)從無(wú)痛區(qū)域開(kāi)始，逐漸移向疼痛部位。注意腹肌緊張度（軟、輕度緊張、中度緊張、板狀腹），有無(wú)壓痛、反跳痛。明確壓痛點(diǎn)的位置（如麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛提示闌尾炎）。有無(wú)異常包塊（注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛）。肝脾是否腫大，Murphy征（膽囊炎）是否陽(yáng)性。*叩診：肝區(qū)叩痛（肝炎、肝膿腫）、腎區(qū)叩痛（腎盂腎炎、腎結(jié)石）。有無(wú)移動(dòng)性濁音（提示腹腔內(nèi)游離液體，如腹水、內(nèi)出血）。鼓音提示腸脹氣或氣腹（如消化道穿孔）。*聽(tīng)診：腸鳴音（正常、活躍、亢進(jìn)、減弱、消失）。金屬音提示腸梗阻。血管雜音（如腎動(dòng)脈狹窄、腹主動(dòng)脈瘤）。4.直腸指檢與婦科檢查（必要時(shí)）：*直腸指檢：對(duì)于懷疑直腸、盆腔病變（如闌尾炎位置較低、盆腔膿腫、直腸癌）或消化道出血的患者尤為重要。注意有無(wú)觸痛、腫塊、指套染血。*婦科檢查：對(duì)于育齡期女性患者，懷疑宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、盆腔炎等婦科急癥時(shí)，應(yīng)進(jìn)行婦科檢查，包括宮頸舉痛、附件區(qū)包塊及壓痛等。四、輔助檢查：有的放矢，驗(yàn)證假設(shè)基于病史和體格檢查獲得的初步診斷假設(shè)，選擇合適的輔助檢查以驗(yàn)證或排除。避免盲目進(jìn)行全面檢查，既增加患者負(fù)擔(dān)，也可能因信息過(guò)多而干擾判斷。1.實(shí)驗(yàn)室檢查：*血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高提示感染或炎癥。血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積有助于判斷有無(wú)貧血或出血。*尿常規(guī)：白細(xì)胞、紅細(xì)胞、蛋白、亞硝酸鹽等，對(duì)泌尿系感染、結(jié)石、糖尿病酮癥酸中毒（尿糖、尿酮體陽(yáng)性）有診斷價(jià)值。*糞常規(guī)+潛血：對(duì)于腹瀉、腹痛伴便血或懷疑消化道出血的患者必要。*血生化檢查：肝功能（膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）、腎功能（肌酐、尿素氮）、電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣）、血糖、淀粉酶/脂肪酶（懷疑胰腺炎時(shí)）、乳酸（評(píng)估組織灌注和代謝狀態(tài)）。*凝血功能：對(duì)于懷疑出血性疾病或準(zhǔn)備手術(shù)的患者。*血?dú)夥治觯簩?duì)于危重患者，評(píng)估酸堿失衡和缺氧情況。*血清標(biāo)志物：如β-HCG（育齡期女性，排除宮外孕）、心肌酶譜（懷疑心梗時(shí)）。2.影像學(xué)檢查：*腹部X線平片（立位+臥位）：簡(jiǎn)便、快速。可顯示膈下游離氣體（消化道穿孔）、腸管擴(kuò)張和氣液平面（腸梗阻）、陽(yáng)性結(jié)石（部分泌尿系結(jié)石、膽囊結(jié)石）、腰大肌影模糊（腹膜后炎癥或出血）。*腹部超聲：無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、可重復(fù)，對(duì)肝膽胰脾、泌尿系統(tǒng)（結(jié)石、積水）、婦科疾病（宮外孕、卵巢囊腫）的診斷價(jià)值高。尤其適用于兒童、孕婦及病情不穩(wěn)定患者的初步篩查。但對(duì)腸道疾?。ㄒ驓怏w干擾）顯示欠佳。*計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：尤其是多層螺旋CT，具有極高的空間分辨率，對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變、空腔臟器穿孔、腸梗阻、腹腔內(nèi)出血、炎癥、膿腫、腫瘤等的診斷準(zhǔn)確率高，是目前急腹癥診斷中最重要的影像學(xué)手段之一。對(duì)于病情危重、高度懷疑外科急腹癥的患者，增強(qiáng)CT可提供更多信息。但需注意輻射問(wèn)題及造影劑過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。*磁共振成像（MRI）：軟組織分辨率高，無(wú)輻射。對(duì)膽道系統(tǒng)（MRCP）、胰腺、盆腔病變有優(yōu)勢(shì)。但檢查時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)危重患者及有金屬植入物者受限，一般不作為急腹癥的首選。*其他：如心電圖（排除心梗）、胸部X線片（排除胸部疾病引起的牽涉痛）。3.有創(chuàng)檢查（必要時(shí)，需嚴(yán)格掌握指征）：*診斷性腹腔穿刺/灌洗：對(duì)于懷疑腹腔內(nèi)出血（如宮外孕破裂、肝脾破裂）、腹膜炎（如消化道穿孔）而診斷不明確者，具有重要診斷價(jià)值。根據(jù)穿刺液的顏色、性狀、涂片、生化檢查等判斷。*內(nèi)鏡檢查：胃鏡、結(jié)腸鏡適用于懷疑上消化道或下消化道出血、穿孔（需謹(jǐn)慎）、梗阻等情況，但在急性腹痛期需評(píng)估患者耐受度及風(fēng)險(xiǎn)。五、診斷與鑒別診斷：邏輯推理，去偽存真綜合病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，進(jìn)行全面分析和邏輯推理，是確立診斷的關(guān)鍵。1.首先判斷是否為外科急腹癥（需要緊急手術(shù)干預(yù)的情況）：如消化道穿孔、急性腸梗阻、急性闌尾炎、急性膽囊炎伴穿孔或化膿性膽管炎、肝脾破裂、宮外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞或血栓形成等。這些疾病往往病情進(jìn)展迅速，延誤診治可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至死亡。其特點(diǎn)多為：腹痛劇烈、持續(xù)性，伴有腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張），腸鳴音減弱或消失，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著升高，影像學(xué)檢查常有特征性表現(xiàn)。2.其次考慮內(nèi)科疾病引起的急性腹痛：如急性胃腸炎、急性胰腺炎（部分重癥胰腺炎也需手術(shù)干預(yù)）、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、炎癥性腸病急性發(fā)作、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、腹型過(guò)敏性紫癜、鉛中毒等。這類疾病多以保守治療為主。3.其他系統(tǒng)疾病引起的腹痛（假性腹痛或牽涉痛）：如急性心肌梗死（下壁）、大葉性肺炎、胸膜炎、肺栓塞、帶狀皰疹等。4.動(dòng)態(tài)觀察與重復(fù)評(píng)估：部分急性腹痛患者的早期表現(xiàn)可能不典型，診斷困難。此時(shí)，密切觀察病情變化，包括癥狀、體征、生命體征及輔助檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)演變，至關(guān)重要。對(duì)于診斷不明但高度懷疑危重疾病者，應(yīng)積極留院觀察，必要時(shí)多學(xué)科會(huì)診（MDT），避免漏診、誤診。六、處理原則：個(gè)體化與動(dòng)態(tài)調(diào)整急性腹痛的處理應(yīng)遵循“先救命，后治病”、“個(gè)體化”和“動(dòng)態(tài)調(diào)整”的原則。1.初始處理與病情監(jiān)測(cè)：*禁食水：尤其對(duì)于懷疑胃腸梗阻、穿孔、胰腺炎等需要手術(shù)或胃腸減壓的患者。*胃腸減壓：適用于腸梗阻、嚴(yán)重腹脹、嘔吐患者。*靜脈補(bǔ)液：維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正脫水和休克。*止痛：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為急腹癥未明確診斷前禁用止痛藥，以免掩蓋病情。但目前觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于劇烈疼痛患者，在密切觀察下給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療（如非甾體抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥），不僅可以減輕患者痛苦，還有利于患者配合檢查和治療，并不會(huì)顯著影響診斷準(zhǔn)確性。關(guān)鍵在于“密切觀察”和“適當(dāng)”。*抗生素應(yīng)用：對(duì)于明確或高度懷疑細(xì)菌感染引起的急腹癥（如急性闌尾炎、膽囊炎、腹膜炎、盆腔炎等），應(yīng)盡早經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。2.病因治療：*外科治療：對(duì)于確診的外科急腹癥，如消化道穿孔、腸梗阻、闌尾炎等，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。*內(nèi)科治療：對(duì)于內(nèi)科性腹痛，如胃腸炎、非重癥胰腺炎等，給予相應(yīng)的藥物治療（如抑酸、解痙、抗炎、補(bǔ)液等）。*其他：如宮外孕破裂需急診手術(shù)或介入治療，泌尿系結(jié)石可給予解痙止痛、排石或碎石治療等。3.病情告知與溝通：急性腹痛病情復(fù)雜多變，應(yīng)及時(shí)與患者及家屬溝通病情、診斷考慮、檢查結(jié)果、治療方案及可能的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后。總結(jié)急性腹痛的診