基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病管理工作規(guī)范一、總則1.1目的與依據(jù)為規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病管理服務(wù)行為，提升管理質(zhì)量與效率，降低慢性病危害，保障居民健康，依據(jù)國(guó)家及地方關(guān)于慢性病防治的相關(guān)法律法規(guī)與政策要求，結(jié)合基層實(shí)際，制定本規(guī)范。1.2適用范圍本規(guī)范適用于轄區(qū)內(nèi)承擔(dān)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。管理對(duì)象主要為轄區(qū)內(nèi)常住居民中確診的高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病患者，以及高風(fēng)險(xiǎn)人群。1.3基本原則慢性病管理工作應(yīng)遵循以下原則：*預(yù)防為主，防治結(jié)合：強(qiáng)化一級(jí)預(yù)防，有效控制危險(xiǎn)因素；加強(qiáng)二級(jí)預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；規(guī)范三級(jí)預(yù)防，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。*政府主導(dǎo)，部門(mén)協(xié)作：在地方政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，積極爭(zhēng)取相關(guān)部門(mén)支持，形成慢性病綜合防治合力。*醫(yī)防融合，全程管理：將慢性病防治融入日常醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)從篩查、診斷、治療、隨訪到康復(fù)的全程連續(xù)管理。*個(gè)體化與標(biāo)準(zhǔn)化相結(jié)合：根據(jù)患者個(gè)體情況制定個(gè)性化管理方案，同時(shí)遵循國(guó)家及行業(yè)制定的標(biāo)準(zhǔn)化診療與管理指南。*以患者為中心，強(qiáng)化自我管理：尊重患者意愿，提供人文關(guān)懷，鼓勵(lì)并支持患者積極參與自身健康管理。二、組織管理與職責(zé)分工2.1組織領(lǐng)導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確一名負(fù)責(zé)人分管慢性病管理工作，成立慢性病管理工作小組，由臨床醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、護(hù)理人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生（社區(qū)醫(yī)生）、健康管理師（如有）等組成，負(fù)責(zé)具體工作的組織實(shí)施、協(xié)調(diào)與監(jiān)督。2.2職責(zé)分工*臨床醫(yī)生：負(fù)責(zé)慢性病患者的診斷、治療方案制定與調(diào)整、并發(fā)癥篩查與處理、雙向轉(zhuǎn)診、健康評(píng)估及個(gè)體化健康指導(dǎo)。*公衛(wèi)醫(yī)生/防保人員：負(fù)責(zé)慢性病高危人群及患者的篩查組織、健康檔案建立與管理、健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)策劃與實(shí)施、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析與上報(bào)。*護(hù)理人員：協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行患者隨訪（包括血壓、血糖等指標(biāo)測(cè)量）、健康指導(dǎo)、用藥提醒、實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)本采集、健康教育材料準(zhǔn)備等。*鄉(xiāng)村醫(yī)生/社區(qū)醫(yī)生：承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)慢性病患者的初步篩查、信息上報(bào)、定期隨訪、健康宣教、協(xié)助患者轉(zhuǎn)診等任務(wù)，是慢性病管理的“網(wǎng)底”力量。*醫(yī)技人員：負(fù)責(zé)相關(guān)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目的規(guī)范開(kāi)展，確保結(jié)果準(zhǔn)確及時(shí)。*信息員：負(fù)責(zé)慢性病管理相關(guān)信息系統(tǒng)的維護(hù)、數(shù)據(jù)錄入與質(zhì)控，保障數(shù)據(jù)安全。三、篩查與建檔3.1篩查*篩查對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，特別是有高血壓、糖尿病等慢性病家族史者、超重肥胖者、長(zhǎng)期高鹽高脂飲食者、缺乏運(yùn)動(dòng)者、長(zhǎng)期吸煙者、過(guò)量飲酒者等高危人群。*篩查方式：結(jié)合日常門(mén)診診療、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、社區(qū)健康普查等多種途徑開(kāi)展。*篩查內(nèi)容：主要包括身高、體重、腰圍、血壓測(cè)量，空腹血糖檢測(cè)，以及生活方式問(wèn)詢等。對(duì)發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果，及時(shí)進(jìn)行復(fù)查或引導(dǎo)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診斷。3.2建檔*對(duì)確診的慢性病患者，應(yīng)按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，為其建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民健康檔案，并進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)管理。*檔案內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、隨訪記錄、健康指導(dǎo)、轉(zhuǎn)診記錄等。*檔案應(yīng)及時(shí)更新，確保信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。鼓勵(lì)使用電子健康檔案，提高管理效率。四、健康評(píng)估與干預(yù)4.1健康評(píng)估對(duì)建檔管理的慢性病患者，每年至少進(jìn)行一次全面的健康評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括：*疾病相關(guān)信息：病程、癥狀、用藥情況、治療依從性、血壓/血糖等指標(biāo)控制情況。*并存疾病及并發(fā)癥情況。*生活方式：飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒、睡眠等。*心理狀態(tài)評(píng)估。*社會(huì)功能及家庭支持情況。基于評(píng)估結(jié)果，確定患者健康風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，制定個(gè)體化管理目標(biāo)和干預(yù)計(jì)劃。4.2干預(yù)措施*藥物治療：嚴(yán)格遵循相關(guān)疾病診療指南，合理選擇藥物，規(guī)范用藥劑量和療程，關(guān)注藥物療效和不良反應(yīng)，提高患者用藥依從性。*非藥物干預(yù)：*健康教育：通過(guò)個(gè)體指導(dǎo)、小組活動(dòng)、健康講座、宣傳資料、新媒體等多種形式，向患者及家屬普及慢性病防治知識(shí)，使其了解疾病危害、危險(xiǎn)因素、自我管理方法。*膳食指導(dǎo)：根據(jù)患者具體情況，提供個(gè)性化的膳食建議，如低鹽低脂飲食、控制總熱量、增加蔬菜水果攝入等。*運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者年齡、病情、運(yùn)動(dòng)能力等，制定適宜的運(yùn)動(dòng)處方，指導(dǎo)其堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)。*戒煙限酒：積極開(kāi)展控?zé)熛蘧菩麄骱透深A(yù)，提供必要的幫助和資源。*心理平衡：關(guān)注患者心理狀態(tài)，必要時(shí)提供心理疏導(dǎo)或轉(zhuǎn)診。*中醫(yī)中藥干預(yù)：在具備條件的機(jī)構(gòu)，可根據(jù)患者情況，辨證施予中醫(yī)中藥調(diào)理、針灸、推拿等傳統(tǒng)療法。五、隨訪管理5.1隨訪方式可采取門(mén)診隨訪、家庭隨訪、電話隨訪、微信隨訪等多種方式，以保證隨訪的可及性和有效性。5.2隨訪頻率根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、控制情況和治療方案，確定合理的隨訪頻率。一般情況下：*血壓/血糖控制平穩(wěn)者，每季度至少隨訪一次。*血壓/血糖控制不達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定者，應(yīng)增加隨訪次數(shù)，可每1-2周隨訪一次，直至控制平穩(wěn)。*對(duì)合并嚴(yán)重并發(fā)癥或病情危重的患者，應(yīng)根據(jù)具體情況密切隨訪，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診。5.3隨訪內(nèi)容*詢問(wèn)患者癥狀、近期生活方式、用藥情況（種類(lèi)、劑量、頻次、依從性、不良反應(yīng)）。*測(cè)量血壓、血糖等核心指標(biāo)，必要時(shí)測(cè)量體重、腰圍。*評(píng)估治療效果，根據(jù)情況調(diào)整治療方案。*進(jìn)行針對(duì)性的健康指導(dǎo)，強(qiáng)化非藥物干預(yù)措施。*檢查患者自我管理記錄（如有），解答患者疑問(wèn)。*對(duì)出現(xiàn)的異常情況或并發(fā)癥跡象，及時(shí)處理或轉(zhuǎn)診。*完整記錄隨訪信息，并錄入健康檔案。六、轉(zhuǎn)診與協(xié)同6.1轉(zhuǎn)診指征當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診：*血壓/血糖持續(xù)明顯升高或降低，經(jīng)調(diào)整治療方案仍難以控制者。*出現(xiàn)嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥或合并癥者。*出現(xiàn)藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，無(wú)法處理或判斷者。*臨床診斷不明確或病情復(fù)雜，需要進(jìn)一步明確診斷或制定治療方案者。*患者或家屬主動(dòng)要求轉(zhuǎn)診者。6.2轉(zhuǎn)診流程*填寫(xiě)規(guī)范的轉(zhuǎn)診單，注明轉(zhuǎn)診原因、初步診斷、已行檢查與治療、轉(zhuǎn)診目的及建議。*向患者及家屬說(shuō)明轉(zhuǎn)診必要性，指導(dǎo)其攜帶相關(guān)病歷資料前往指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。*對(duì)急危重癥患者，應(yīng)立即聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，并協(xié)助做好轉(zhuǎn)診途中的初步處理和安全轉(zhuǎn)運(yùn)。6.3信息反饋與協(xié)同*主動(dòng)向上級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)院了解患者診療結(jié)果和后續(xù)治療方案。*接收上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回的病情穩(wěn)定患者，繼續(xù)落實(shí)后續(xù)的隨訪管理和健康指導(dǎo)。*加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院、疾控中心、婦幼保健機(jī)構(gòu)等相關(guān)單位的溝通協(xié)作，共享信息，形成管理合力。*積極參與區(qū)域慢性病綜合防治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。七、健康教育與健康促進(jìn)7.1健康教育內(nèi)容針對(duì)不同人群（一般人群、高危人群、患者），開(kāi)展有針對(duì)性的健康教育，內(nèi)容包括：*慢性病的基本知識(shí)、危險(xiǎn)因素及危害。*健康生活方式的養(yǎng)成（合理膳食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡）。*慢性病自我管理技能（如血壓血糖自我監(jiān)測(cè)、藥物正確使用、癥狀自我識(shí)別等）。*定期體檢和規(guī)范治療的重要性。7.2健康教育形式*個(gè)體指導(dǎo)：在門(mén)診診療、隨訪過(guò)程中，結(jié)合患者具體情況進(jìn)行“一對(duì)一”指導(dǎo)。*小組活動(dòng)：組織患者開(kāi)展同伴支持小組、健康沙龍、經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)等。*健康講座：定期舉辦主題明確的健康講座，邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人員授課。*宣傳材料：發(fā)放折頁(yè)、手冊(cè)、海報(bào)等宣傳品，利用宣傳欄、LED屏等進(jìn)行健康信息傳播。*新媒體應(yīng)用：利用微信公眾號(hào)、微信群、短視頻等新媒體平臺(tái)，推送健康知識(shí)，開(kāi)展互動(dòng)答疑。7.3社區(qū)動(dòng)員積極爭(zhēng)取社區(qū)（村）委會(huì)支持，組織開(kāi)展社區(qū)健康日、健康跑、膳食展示等健康促進(jìn)活動(dòng)，營(yíng)造有利于慢性病防治的社區(qū)氛圍。八、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)8.1數(shù)據(jù)質(zhì)量控制建立健全慢性病管理數(shù)據(jù)收集、錄入、審核、上報(bào)制度，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核查與質(zhì)控。8.2過(guò)程質(zhì)量控制定期對(duì)慢性病管理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)（篩查、建檔、隨訪、干預(yù)、轉(zhuǎn)診等）進(jìn)行自查與督導(dǎo)，重點(diǎn)檢查工作規(guī)范性、服務(wù)到位率、患者滿意度等。8.3效果評(píng)估定期對(duì)慢性病管理效果進(jìn)行評(píng)估，主要指標(biāo)包括：規(guī)范管理率、血壓/血糖控制率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者知曉率、治療依從性等。8.4持續(xù)改進(jìn)根據(jù)自查、督導(dǎo)及效果評(píng)估結(jié)果，分析存在的問(wèn)題與不足，及時(shí)制定整改措施，優(yōu)化工作流程，完善管理制度，不斷提升慢性病管理服務(wù)質(zhì)量。8.5培訓(xùn)與考核定期組織開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員慢性病防治知識(shí)、技能的培訓(xùn)和考核，提升專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力。將慢性病管理工作成效納入相關(guān)人員的績(jī)效考核。九、保障措施9.1組織保障積極爭(zhēng)取上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)及地方政府的領(lǐng)導(dǎo)與支持，將慢性病管理納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)工作。9.2經(jīng)費(fèi)保障合理利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)及其他相關(guān)經(jīng)費(fèi)，保障慢性病管理工作的人員、設(shè)備、藥品、宣傳教育等需求。9.3人員保障