一、總則病案作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的原始記錄，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的寶貴資料，也是法律糾紛、醫(yī)療付費(fèi)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)等工作的重要依據(jù)。為規(guī)范我院病案管理工作，確保病案資料的真實(shí)性、完整性、安全性和可利用性，充分發(fā)揮病案在醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)決策中的作用，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的管理要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。本制度適用于我院所有與病案形成、流轉(zhuǎn)、保管、利用等相關(guān)的科室及人員。二、病案的形成與書寫病案的形成始于患者入院，終于醫(yī)療活動(dòng)結(jié)束。臨床醫(yī)務(wù)人員是病案形成的第一責(zé)任人，必須以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，確保病案書寫的及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。1.及時(shí)性：各項(xiàng)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，不得拖延。尤其是首次病程記錄、搶救記錄等關(guān)鍵醫(yī)療文書，必須在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成并簽名。2.真實(shí)性：病案內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情變化及診療經(jīng)過(guò)，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改或隱匿。記錄者應(yīng)對(duì)所記錄內(nèi)容的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。3.完整性：從患者入院到出院（或死亡）的整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，包括病史采集、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、醫(yī)囑執(zhí)行情況、病情變化、醫(yī)患溝通等，均應(yīng)詳盡記錄，避免遺漏。4.規(guī)范性：嚴(yán)格遵循國(guó)家及行業(yè)發(fā)布的病歷書寫基本規(guī)范，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清晰可辨（手寫病歷），語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。電子病歷應(yīng)符合相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和安全要求。三、病案的收集與整理病案的收集與整理是病案管理的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，旨在確保病案資料的系統(tǒng)與有序。1.出院病案回收：患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將完整的病案（包括所有醫(yī)療文書、檢查報(bào)告單、護(hù)理記錄等）整理完畢，交由科室質(zhì)控人員審核。審核合格后，由科室統(tǒng)一送至病案管理部門。病案管理部門應(yīng)建立嚴(yán)格的交接登記制度，確保病案不丟失、不破損。2.在架病案管理：對(duì)于尚未完成全部醫(yī)療活動(dòng)或需特殊處理的在架病案，科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)管理，妥善存放，防止遺失或被非授權(quán)人員翻閱。3.資料完整性核查：病案管理部門接收病案后，應(yīng)對(duì)病案資料的完整性、規(guī)范性進(jìn)行再次核查。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與相關(guān)科室溝通，督促其限期補(bǔ)充或修正。4.整理排序：按照規(guī)定的病案排列順序，對(duì)回收的病案進(jìn)行系統(tǒng)整理、裝訂，使其符合歸檔要求。四、病案的歸檔與保管病案歸檔后即成為醫(yī)院的重要檔案，應(yīng)進(jìn)行科學(xué)管理，確保其安全與長(zhǎng)久保存。1.歸檔要求：經(jīng)核查、整理合格的病案，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分類、編號(hào)（如采用ICD編碼）、登記后入庫(kù)歸檔。歸檔工作應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，避免錯(cuò)號(hào)、漏號(hào)。2.庫(kù)房管理：病案庫(kù)房應(yīng)符合防火、防潮、防蟲、防盜、防高溫、防光、防塵等“七防”要求。配備必要的溫濕度調(diào)控設(shè)備、消防器材和監(jiān)控設(shè)施。保持庫(kù)房整潔、通風(fēng)。3.存放方式：采用規(guī)范的病案架存放，排列有序，易于查找?？筛鶕?jù)實(shí)際情況采用密集架等高效存儲(chǔ)方式。4.保管期限：嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行病案保管期限。對(duì)于具有重要科研價(jià)值或特殊意義的病案，可適當(dāng)延長(zhǎng)保管期限。超過(guò)保管期限的病案，需按照規(guī)定的程序進(jìn)行鑒定和銷毀。五、病案的借閱與復(fù)制病案屬于保密性文件，其借閱與復(fù)制必須嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，既要保證醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作的合理利用，又要保護(hù)患者隱私。1.借閱權(quán)限：*本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要借閱病案，須憑有效工作證件，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意（或按醫(yī)院規(guī)定流程審批）后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。*進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員借閱病案，須經(jīng)帶教老師同意并陪同。*外單位（如司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）因公務(wù)需要查閱或復(fù)制病案，必須持有效證件和單位介紹信，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，由病案管理部門指定人員協(xié)助查閱，必要時(shí)需患者本人或其授權(quán)代理人同意。2.借閱期限：病案借閱一般應(yīng)有明確期限，到期未還者，病案管理部門應(yīng)及時(shí)催還。特殊情況需延長(zhǎng)借閱時(shí)間的，須辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱責(zé)任：借閱者應(yīng)對(duì)所借病案妥善保管，不得涂改、勾畫、抽取、撤換、增刪病案內(nèi)容，不得轉(zhuǎn)借、復(fù)制（未經(jīng)許可）、丟失。歸還時(shí)，病案管理部門應(yīng)仔細(xì)檢查病案的完整性和完好性。4.復(fù)制與摘錄：因正當(dāng)理由需要復(fù)制或摘錄病案內(nèi)容的，須經(jīng)批準(zhǔn)，并由病案管理部門負(fù)責(zé)辦理，復(fù)制件須加蓋病案管理部門證明章方為有效。復(fù)制過(guò)程中應(yīng)保護(hù)患者隱私信息。六、病案的統(tǒng)計(jì)與利用充分開發(fā)和利用病案信息資源，服務(wù)于醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究。1.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：病案管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院管理和上級(jí)部門的要求，定期對(duì)病案首頁(yè)等數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、統(tǒng)計(jì)分析，形成各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表，為醫(yī)院決策提供數(shù)據(jù)支持。2.信息利用：在保護(hù)患者隱私和遵守相關(guān)法律法規(guī)的前提下，病案信息可用于：*醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)；*臨床教學(xué)與人才培養(yǎng)；*醫(yī)學(xué)科學(xué)研究；*衛(wèi)生政策制定與衛(wèi)生資源規(guī)劃；*按規(guī)定提供給患者本人或其授權(quán)代理人查詢。3.隱私保護(hù)：在病案信息的統(tǒng)計(jì)與利用過(guò)程中，必須嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》等相關(guān)法律法規(guī)，采取有效措施保護(hù)患者個(gè)人隱私，嚴(yán)禁泄露患者敏感信息。七、病案的銷毀管理對(duì)于超過(guò)規(guī)定保管期限且無(wú)繼續(xù)保存價(jià)值的病案，應(yīng)按照嚴(yán)格的程序進(jìn)行銷毀，確保信息安全。1.鑒定：由病案管理部門會(huì)同醫(yī)療、質(zhì)控等相關(guān)部門組成鑒定小組，對(duì)擬銷毀病案進(jìn)行逐一審核鑒定，確認(rèn)無(wú)保存價(jià)值后方可列入銷毀清單。2.審批：銷毀清單須報(bào)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批。3.銷毀：批準(zhǔn)后，由病案管理部門負(fù)責(zé)組織銷毀工作。銷毀過(guò)程應(yīng)有專人監(jiān)督，并做好銷毀記錄，包括銷毀時(shí)間、地點(diǎn)、方式、數(shù)量、監(jiān)銷人等，相關(guān)記錄應(yīng)長(zhǎng)期保存。銷毀方式應(yīng)確保病案信息無(wú)法復(fù)原。八、病案管理的質(zhì)量控制與監(jiān)督建立健全病案管理質(zhì)量控制體系，定期對(duì)病案管理各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。1.科室自查：臨床科室應(yīng)建立病案質(zhì)量管理小組，對(duì)本科室出院病案進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問(wèn)題。2.院級(jí)質(zhì)控：醫(yī)院質(zhì)控部門及病案管理部門應(yīng)定期或不定期對(duì)在架病案、出院病案進(jìn)行抽查和全面檢查，重點(diǎn)檢查病案書寫質(zhì)量、完整性、規(guī)范性及管理制度執(zhí)行情況。3.反饋與改進(jìn)：對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向相關(guān)科室和個(gè)人反饋，提出整改意見，并跟蹤整改效果。將病案質(zhì)量管理納入科室和個(gè)人績(jī)效考核體系。4.培訓(xùn)與考核：定期組織醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員進(jìn)行病案管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)與考核，提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任意識(shí)。九、獎(jiǎng)懲對(duì)于在病案管理工作中表現(xiàn)突出、嚴(yán)格執(zhí)行制度、病案質(zhì)量?jī)?yōu)良的科室和個(gè)人，醫(yī)院應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)違反本制度規(guī)定，導(dǎo)致病案書寫不規(guī)范、資料不完整、病案丟失、信息泄露等不良后果的，醫(yī)院將視情節(jié)輕重，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育、通報(bào)批評(píng)、經(jīng)濟(jì)處罰，直至追究相應(yīng)行政責(zé)任或法律責(zé)任。十、附則1.本制度未盡事宜，參照國(guó)家及地方相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.電子病案管理除遵守本制度外，還應(yīng)符合國(guó)家關(guān)于電子病歷應(yīng)用管理