小學(xué)心理健康檔案填寫模板前言小學(xué)生正處在身心發(fā)展的關(guān)鍵時期，其心理健康狀況直接關(guān)系到他們的學(xué)習(xí)、生活、人際交往以及未來的長遠(yuǎn)發(fā)展。建立和規(guī)范填寫小學(xué)生心理健康檔案，是學(xué)校開展心理健康教育工作、實施有效心理輔導(dǎo)與干預(yù)、促進(jìn)學(xué)生全面健康成長的重要基礎(chǔ)性工作。本模板旨在為小學(xué)心理健康檔案的建立與填寫提供一套相對系統(tǒng)、科學(xué)且具有可操作性的參考框架，以期幫助教育工作者更全面、客觀地了解學(xué)生，為每一位學(xué)生的健康成長保駕護(hù)航。一、學(xué)生基本情況1.1個人信息*姓名：*性別：□男□女*出生年月：年月日*民族：*班級：年級班*學(xué)號（如有）：*入學(xué)時間：年月*健康狀況（總體）：□良好□一般□需關(guān)注（如有特殊情況，請注明：）1.2家庭情況*家庭住址：*家庭成員構(gòu)成及基本情況：稱謂姓名年齡工作單位/職業(yè)文化程度健康狀況與學(xué)生關(guān)系主要教養(yǎng)人:---:---:---:------------:-------:-------:---------:---------*家庭氛圍：□民主和諧□關(guān)愛支持□嚴(yán)厲管束□簡單粗暴□疏離冷淡□其他（請描述：）*親子關(guān)系：□融洽親密□比較融洽□一般□有些緊張□疏遠(yuǎn)對立*學(xué)生在家表現(xiàn)（簡要描述）：（如：獨立性、生活習(xí)慣、情緒表達(dá)、與家人溝通等）*家長對孩子的期望：（簡要記錄）二、心理健康狀況評估2.1情緒狀態(tài)*總體情緒表現(xiàn)：□積極樂觀□情緒穩(wěn)定□偶有波動□易情緒化□多愁善感□煩躁易怒*常見情緒體驗（可多選，并簡要說明）：*□愉快、開心□平靜、放松□好奇、興奮*□焦慮、緊張（如：考試焦慮、分離焦慮等）*□悲傷、低落□憤怒、不滿*□恐懼、害怕（如：怕黑、怕陌生人、怕特定事物等）*□嫉妒、委屈*具體表現(xiàn)/事例描述：*情緒調(diào)節(jié)能力：□能較好調(diào)節(jié)□基本能調(diào)節(jié)□調(diào)節(jié)能力較弱□難以調(diào)節(jié)*具體表現(xiàn)/事例描述：2.2行為適應(yīng)*在校規(guī)則遵守：□嚴(yán)格遵守□基本遵守□偶有違反□經(jīng)常違反*課堂行為表現(xiàn)：□專注認(rèn)真□基本專注□易分心走神□小動作多□隨意講話*生活自理能力：□強□較強□一般□較弱*不良行為表現(xiàn)（如有，請具體描述，如：攻擊性行為、說謊、逃學(xué)、沉迷網(wǎng)絡(luò)等）：*行為表現(xiàn)的情境特異性（如：特定場合、特定人物面前表現(xiàn)不同）：2.3社會交往*同伴關(guān)系：□受歡迎，朋友多□有幾個好朋友□朋友較少□較孤獨，難以融入*與同伴互動方式：□主動友好□被動等待□易發(fā)生沖突□退縮回避*師生關(guān)系：□親近老師□尊敬老師□一般□畏懼老師□抵觸老師*與陌生人交往：□大方得體□略顯羞澀但能應(yīng)對□緊張回避*在集體中表現(xiàn)：□積極參與集體活動□能參與□不太參與□拒絕參與2.4學(xué)習(xí)心理*學(xué)習(xí)興趣：□濃厚□較濃厚□一般□較弱□缺乏*學(xué)習(xí)動機：□強□較強□一般□較弱*學(xué)習(xí)習(xí)慣：□好□較好□一般□需改進(jìn)（如：預(yù)習(xí)復(fù)習(xí)、按時完成作業(yè)、注意力集中等）*學(xué)習(xí)能力感知（學(xué)生自評傾向）：□自信□比較自信□一般□不自信*應(yīng)對學(xué)習(xí)壓力與困難：□積極應(yīng)對□尋求幫助□暫時逃避□容易放棄*考試焦慮情況：□無或輕微□中等□較嚴(yán)重2.5自我認(rèn)知*對自己的認(rèn)識（學(xué)生自評傾向，可通過談話了解）：*覺得自己是個怎樣的孩子？*自己的優(yōu)點有哪些？*自己覺得哪些方面需要改進(jìn)？*自信心水平：□高□較高□一般□較低□低*自尊心：□強□較強□一般□較敏感□低*挫折耐受力：□強□較強□一般□較弱□弱三、心理行為問題篩查與干預(yù)記錄3.1篩查結(jié)果與初步判斷*篩查工具（如有）：（如：兒童行為量表、心理健康問卷等名稱及版本）*篩查時間：年月日*篩查結(jié)果簡述/初步判斷：（如：未見明顯異常、存在XX方面需關(guān)注的問題、建議進(jìn)一步評估等）3.2主要關(guān)注問題及表現(xiàn)（針對需要關(guān)注的學(xué)生）*核心問題描述（具體、客觀）：*問題發(fā)生頻率與持續(xù)時間：*可能的原因分析（結(jié)合家庭、學(xué)校、個人等因素）：3.3干預(yù)措施與過程記錄干預(yù)日期干預(yù)方式/策略（如：個體輔導(dǎo)、團(tuán)體輔導(dǎo)、行為矯正、家校溝通、轉(zhuǎn)介等）干預(yù)過程簡述學(xué)生表現(xiàn)變化記錄人:-------:----------------------------------------------------------------:-----------:-----------:-----3.4干預(yù)效果評估*目前狀況：□問題已解決/顯著改善□有所改善□變化不大□問題持續(xù)/加重*后續(xù)建議：四、心理輔導(dǎo)/咨詢記錄（如接受過）輔導(dǎo)日期輔導(dǎo)老師輔導(dǎo)主題/問題主要過程與方法輔導(dǎo)效果/反饋下次輔導(dǎo)計劃（如有）:-------:-------:------------:-------------:------------:-------------------五、重要生活事件與應(yīng)對*近期經(jīng)歷的重大生活事件（如：親人離世、父母離異、轉(zhuǎn)學(xué)、遭受欺凌、重大疾病等）：*事件發(fā)生時間：*學(xué)生對事件的反應(yīng)及應(yīng)對方式：*成人支持情況：六、檔案使用與管理說明6.1檔案保管*本檔案為學(xué)生個人重要心理資料，由學(xué)校心理健康教育中心（或指定部門）統(tǒng)一、專人、保密保管。*檔案存放應(yīng)符合保密要求，防止丟失、泄露。6.2檔案查閱與使用*查閱檔案需經(jīng)學(xué)校相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，僅限于為學(xué)生提供教育、輔導(dǎo)、干預(yù)等專業(yè)服務(wù)的相關(guān)人員。*查閱者需遵守保密原則，不得擅自復(fù)制、傳播檔案內(nèi)容。*檔案信息的使用應(yīng)以促進(jìn)學(xué)生健康發(fā)展為唯一目的。6.3檔案更新與轉(zhuǎn)移*檔案應(yīng)根據(jù)學(xué)生發(fā)展情況和輔導(dǎo)進(jìn)程適時更新，原則上每學(xué)期至少更新一次。*學(xué)生轉(zhuǎn)學(xué)、畢業(yè)時，檔案應(yīng)按規(guī)定辦理交接或封存手續(xù)。6.4保密原則*嚴(yán)格遵守心理健康工作保密原則，保護(hù)學(xué)生隱私。除法律規(guī)定的特殊情況外，不得向任何無關(guān)第三方透露檔案內(nèi)容。---填寫說明：1.本檔案內(nèi)容應(yīng)在充分了解學(xué)生的基礎(chǔ)上，由班主任、心理健康教師或相關(guān)專業(yè)人員共同協(xié)作，客觀、真實、準(zhǔn)確地填寫。2.對于涉及學(xué)生隱私的內(nèi)容，務(wù)必嚴(yán)格保密。3.