壓力性損傷風險評估與報告制度第一章制度定位與法律依據(jù)1.1目的本制度以“零院內獲得性壓力性損傷（PressureInjury，PI）”為終極目標，通過標準化、可量化的風險評估與報告流程，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早干預、早追責、早改進的閉環(huán)管理，降低患者痛苦、縮短平均住院日、減少醫(yī)療糾紛與醫(yī)保拒付。1.2上位法與行業(yè)標準——《醫(yī)療質量管理辦法》（國家衛(wèi)健委令第6號）第18條：醫(yī)療機構應建立并落實壓瘡風險評估與報告制度。——《醫(yī)療機構感染預防與控制基本制度（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕482號）第5.3條：將壓力性損傷納入醫(yī)院獲得性事件監(jiān)測。——《國際NPUAP/EPUAP/PPPIA壓力性損傷指南（2019版）》第3.4條：推薦采用“結構化風險評估工具+電子化預警”雙軌制?！度夅t(yī)院評審標準（2022版）》第127條：要求住院患者PI發(fā)生率≤0.3‰，ICU≤1‰。1.3適用范圍覆蓋全院所有住院單元、急診留觀、手術室、介入中心、日間化療、康復科、家庭病床及醫(yī)聯(lián)體轉診患者；對門診手術≥4h、坐輪椅≥2h的特殊門診患者參照執(zhí)行。第二章組織與職責2.1三級責任架構（1）醫(yī)院質量與安全管理委員會（簡稱“院質委會”）：最高決策層，每季度聽取PI專項匯報，對年度目標負總責。（2）壓力性損傷防控小組（簡稱“PI小組”）：由護理部、醫(yī)務部、創(chuàng)面修復科、ICU、手術室、營養(yǎng)科、康復科、信息科、醫(yī)保辦9部門組成，護理部牽頭，每月例會，負責制度修訂、培訓考核、事件調查、改進追蹤。（3）科室PI聯(lián)絡員：每個護理單元設1名PI聯(lián)絡員（須具備傷口造口?？谱o士證書或省級以上PI資質），負責床旁評估、數(shù)據(jù)錄入、即時報告、科內培訓。2.2崗位職責清單——主管醫(yī)師：入院8h內完成“PI風險醫(yī)療確認”，對≥13分的高?；颊咴诓〕逃涗浿袑懨鳌癙I高風險”并簽名?！熑巫o士：入院2h內完成首次Braden評分，此后每班復評；對≤12分者立即啟動“高危預警”并打印床頭卡?！獱I養(yǎng)師：對≤12分或血清白蛋白<35g/L者24h內完成營養(yǎng)風險篩查NRS2002，制定高蛋白≥1.5g/kg/d方案?！祻蛶煟盒g后6h內完成早期活動評估，對≥65歲或ASAⅢ級以上患者制定“離床三步曲”計劃?！畔⒖疲罕ＷC電子病歷系統(tǒng)（EMR）與護理文書系統(tǒng)（NIS）實時同步，延遲≤30s；每周出具PI數(shù)據(jù)質量報告。第三章風險評估工具與分級標準3.1評估工具（1）成人：采用BradenScale（修訂版2014），6維度，總分6–23分。（2）兒童：采用BradenQScale（2016版），7–28分。（3）新生兒：采用NSRASScale，0–20分。（4）手術室：增加“手術風險疊加表”（SRA），含手術時間、失血量、低溫、麻醉分級4項，≥4分為手術PI高危。3.2風險分級——低風險：19–23分（成人），常規(guī)護理?！酗L險：15–18分，每班觀察，每周復評?！唢L險：13–14分，每班復評，啟動“高危套餐”?！獦O高風險：≤12分，每班復評，立即上報PI聯(lián)絡員，24h內科室護士長查房確認。3.3評估時機——入院、轉科、術后返回、病情變化（如休克、鎮(zhèn)靜、使用肌松藥）、ICU≥7d、出院前24h，必須評估?！惋L險患者住院≥7d須復評一次；中風險及以上每3天復評；極高風險每日復評。第四章預防措施套餐4.1高危套餐（高風險+極高風險通用）（1）床單元：氣墊床（交替減壓模式，周期≤12min），床尾抬高≤30°，使用“30°側臥墊”維持微斜體位。（2）皮膚：每班檢查枕后、骶尾、足跟、坐骨、耳廓、醫(yī)療器械下方皮膚；使用pH5.5無香皂清洗，每日2次；肛周涂10%氧化鋅。（3）翻身：2h翻身一次，記錄于“翻身卡”；對血流動力學不穩(wěn)定者采用“微移位”法（左右10°，每30min一次）。（4）營養(yǎng)：高蛋白飲品（乳清蛋白20g/袋）BID，口服不足時啟動EN（整蛋白型，1.5kcal/ml），第3天仍不足則加PN。（5）早期活動：術后6h床上腳踏車（被動）10min，Q8h；術后第1天離床坐椅≥30min，第2天行走≥50m。（6）器械防護：所有導管、導線下方墊水膠體敷料，每班更換位置；無創(chuàng)面罩使用“額墊+下頜墊”雙點減壓。4.2手術室專項——術前：術中體位墊采用“記憶海綿+凝膠”雙層結構，足跟懸空5cm?！g中：使用“加溫毯+液體加溫儀”維持核心溫度36–37℃；每30min記錄一次受壓部位顏色。——術后：轉運車上使用“一次性靜態(tài)減壓墊”，回病房30min內完成皮膚交接。第五章報告路徑與時限5.1院內獲得性PI定義入院時皮膚完整，24h后出現(xiàn)的1期及以上PI，或入院已存在PI但分期加重，均列為“院內獲得性”。5.2報告分級（1）1期：責任護士立即口頭報告PI聯(lián)絡員，4h內填報《壓力性損傷報告表》（電子），科室內部通報。（2）2期及以上或醫(yī)療器械相關PI：1h內電話報告護士長及PI小組，8h內提交書面報告，24h內科主任簽字確認。（3）3期及以上或伴感染/敗血癥：立即啟動“藍色代碼”（院內危急事件），30min內PI小組到場，2h內分管院長知情，72h內召開根因分析會。5.3報告內容必填字段：患者ID、入院日期、發(fā)生日期、發(fā)現(xiàn)人、部位、分期、大?。╟m×cm×cm）、滲出量（ml/24h）、Braden評分、合并癥、已采取措施、疑似原因、是否涉及醫(yī)療糾紛。5.4報告方式統(tǒng)一入口：EMR→護理文書→不良事件→PI模塊；系統(tǒng)強制上傳照片（帶標尺），否則無法提交。第六章根因分析與改進6.1魚骨圖+5Why模板固定：人、機、料、法、環(huán)、測6大骨，每根骨至少追問3層Why，直至找到可控制因素。6.2改進措施SMART原則示例：2023年Q23例術中骶尾2期PI，根因為“體位墊老化失彈”。改進：①手術室預算追加12萬元，全部更換凝膠墊；②建立“體位墊彈性測試SOP”，每月用5kg砝碼壓30min，回彈率<90%即報廢；③責任到人：手術室護士長為責任人，2023年8月31日前完成，PI小組9月5日驗收。6.3追蹤驗證采用PDSA循環(huán)，改進后連續(xù)3個月無同類事件方可結案；否則升級至院質委會，啟動“專項督查”。第七章數(shù)據(jù)管理與績效考核7.1數(shù)據(jù)采集信息科每日凌晨3:00自動抓取前日數(shù)據(jù)，指標包括：入院評估率、高危措施落實率、PI發(fā)生率、漏報率、治愈時間、平均費用。7.2指標閾值——入院評估率≥99.5%，漏報率≤0.5%，高危措施落實率≥95%，PI發(fā)生率≤0.3‰（ICU≤1‰）。——未達閾值，科室當月護理質量系數(shù)扣0.1，直接扣減績效獎金2%。7.3公開排名每月5日院內OA公布“PI防控紅黃榜”，連續(xù)兩次黃榜的科室，護士長向院質委會說明；連續(xù)三次紅榜獎勵科室5萬元，其中50%用于護理人員績效。第八章培訓與考核8.1年度培訓計劃——新員工崗前：3學時理論+2學時實操，考核≥90分方可上崗?！诼氉o士：每年2學時網(wǎng)絡課程+1學時床旁情景模擬，合格率≥95%?！t(yī)師：每年1學時CME學分課程，納入晉升必要條件。8.2實操考核清單①Braden評分誤差≤±1分；②翻身角度目測誤差≤5°；③水膠體無張力粘貼≤30s；④拍照標尺放置正確率100%。8.3再認證PI聯(lián)絡員每2年需重新考核，未通過者取消資格，1年后方可補考。第九章患者與家屬教育9.1教育時機入院24h內、術后6h內、發(fā)生PI后30min內、出院前1d，必須完成四時段教育。9.2教育內容——“一看二摸三問”：看皮膚是否發(fā)紅，摸是否硬結，問是否疼痛麻木?！叭灰保翰灰茨峭弧⒉灰褂脽崴?、不要擅自涂藥?！皟杀仨殹保罕仨?h翻身一次，必須保證每日蛋白質攝入≥1.5g/kg。9.3教育工具使用“PI防控宣教單頁+二維碼視頻”，掃碼后3min動畫，支持粵語、閩南語、英語、維吾爾語四語切換。第十章特殊場景預案10.1大規(guī)模傷亡事件（MCI）啟動“應急評估表”（簡版Braden，≤2min），紅黃綠分診標簽直接貼于傷員前額；紅標者使用“一次性靜態(tài)減壓墊+直升機轉運”，避免二次損傷。10.2新冠隔離病房采用“透明俯臥位面枕”，便于觀察氣管插管；護士穿正壓防護服每4h通過監(jiān)控指導患者微移位，減少進入頻次。10.3居家照護出院時由PI聯(lián)絡員使用“居家風險評估APP”遠程拍照上傳，AI識別紅斑面積≥1cm2即觸發(fā)預警，社區(qū)護士24h內上門。第十一章法律責任與糾紛處理11.1責任認定——未按時評估：責任護士停崗1個月，扣除當月獎金。——評估正確但未落實措施：護士長書面檢查，科室績效扣5%?！崖鋵嵢园l(fā)生：經(jīng)院級鑒定屬“難免壓瘡”者，不追究個人責任，但須完整提交護理記錄、照片、措施單，否則視為漏報。11.2糾紛應對患者訴至法院時，由醫(yī)院法務部啟動“PI應訴包”：含入院評估表、翻身卡、營養(yǎng)記錄、照片時間鏈、專家意見書，72h內完成封存。第十二章信息化支撐12.1系統(tǒng)功能——智能提醒：Braden評分逾期，系統(tǒng)彈窗+短信至護士長；高危患者未開營養(yǎng)醫(yī)囑，系統(tǒng)鎖定出院辦理?！狝I拍照質控：標尺未平行、光線過暗、角度傾斜>15°，自動打回重拍?！R庫：嵌入NPUAP2019指南中文版，支持關鍵詞檢索，點擊即可生成患者個性化健康教育單。12.2數(shù)據(jù)安全所有照片經(jīng)AES256加密存儲于院內私有云，保留15年；導出需雙人Ukey+指紋，操作日志永久留存。第十三章持續(xù)改進案例（2022.7–2023.6）實施單位：某三甲醫(yī)院ICU二病區(qū)，床位24張，護士48人?；€數(shù)據(jù)：2022年Q2院內PI發(fā)生率1.9‰，其中2期以上占0.7‰。改進方法：①引入“術中術后一體化交接單”，手術室護士與ICU護士使用同一掃碼腕帶，數(shù)據(jù)實時同步；②采用“翻身機器人”輔助，每1h自動側翻10°，減少人力依賴；③建立“PI快愈門診”，創(chuàng)面修復科與ICU聯(lián)合查房，平均愈合時間由14.3天降至9.6天。結果：2023年Q2發(fā)生率降至0.8‰，2期以上降至0.2‰，節(jié)省住院費用人均1.34萬元，護理績效獎勵增加8.6萬元。第十四章附表與模板（電子附件，院內網(wǎng)下載）附表A：Braden評分記錄單（含照片上傳入口）附表B：PI報告表（自動關聯(lián)患者基本信息）附表C：根因分析會紀要模板（魚骨圖+5Why表）附表D：高危措施落實核查清單（護士版/護士長版）附表E：居家照護隨訪記錄表（含遠