醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒管理工作制度樣本第一章總則1.1目的為降低醫(yī)院獲得性感染風險，確保醫(yī)用織物自回收至再次發(fā)放全過程的微生物指標、化學殘留、物理性能持續(xù)符合《WS/T5082016醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范》《GB159822012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》《醫(yī)療廢物管理條例（2021修訂）》等強制性要求，特制定本工作制度。1.2適用范圍本制度適用于本院所有被患者血液、體液、分泌物、排泄物污染的織物（含布單、手術(shù)衣、工作服、窗簾、抹布等）以及潔凈織物的收集、運輸、分揀、洗滌、消毒、烘干、熨燙、折疊、儲存、發(fā)放、質(zhì)量監(jiān)測、人員防護、設(shè)備維護、應急預案、外包監(jiān)管等全部環(huán)節(jié)。1.3管理原則“三分開”：污染與潔凈分開、人流與物流分開、清潔區(qū)與污染區(qū)分開?！八墓潭ā保汗潭ㄈ藛T、固定設(shè)備、固定時間、固定路線?！拔遄匪荨保嚎椢飦碓?、洗滌批次、消毒參數(shù)、質(zhì)檢結(jié)果、發(fā)放去向全程可追溯。第二章組織架構(gòu)與職責2.1醫(yī)院感染管理委員會主任委員：分管副院長職責：每季度聽取織物洗滌質(zhì)量匯報；批準高風險流程變更；協(xié)調(diào)后勤、設(shè)備、信息、財務、臨床多部門資源。2.2總務科（織物洗滌中心歸口管理部門）科長：第一責任人職責：預算、招標、合同、外包監(jiān)管、績效考核、安全培訓、應急演練。2.3洗滌中心3.1主管1名（具備高級洗滌師證）3.2班長3名（污染、潔凈、發(fā)放各1）3.3操作工若干（持健康證+崗前培訓合格證）職責：執(zhí)行SOP、填寫記錄、日常保養(yǎng)、不良事件上報。2.4醫(yī)院感染管理科專職人員2名職責：每月現(xiàn)場抽查、采樣、反饋、閉環(huán)整改；對洗滌中心進行生物負載監(jiān)測。2.5臨床科室護士長為科室織物管理聯(lián)絡員職責：正確使用收集袋、密閉暫存、交接簽字、不良事件48h內(nèi)上報。第三章分區(qū)與建筑布局3.1區(qū)域劃分A區(qū)：污染區(qū)（接收、分揀、洗滌、消毒）B區(qū)：潔凈區(qū)（烘干、熨燙、折疊、質(zhì)檢、儲存、發(fā)放）C區(qū)：辦公生活區(qū)（值班、更衣、淋浴、會議室）三區(qū)之間設(shè)實際隔離墻，壓差梯度≥5Pa，潔凈區(qū)＞辦公區(qū)＞污染區(qū)。3.2通道要求單向流程：織物不交叉、人員不逆行。設(shè)置專用電梯：污梯與潔梯分井道；無法分井道者，分時段運行并做表面消毒。3.3給排水污染區(qū)地漏帶水封+消毒閥；每日終末用1000mg/L含氯消毒液灌注15min。潔凈區(qū)排水管獨立，禁止與污水管互通。第四章設(shè)備與耗材管理4.1洗滌設(shè)備≥2臺隔離式洗脫一體機（衛(wèi)生級，滾筒容積≥200L，雙門互鎖）。自動添加系統(tǒng)：雙泵四通道（堿、酸、漂白、柔順），精度±1mL。4.2消毒設(shè)備≥1臺隧道式干熱消毒機（180℃≥30min）或≥1臺壓力蒸汽消毒柜（134℃≥5min）。4.3水質(zhì)軟水硬度≤60mg/L；終末漂洗用反滲水，電導率≤15μS/cm。每日首班做水質(zhì)快速檢測（試紙法），記錄并簽名。4.4洗滌劑具備《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告》；pH≤11（主洗）、pH4.0–6.5（中和）；無磷、無熒光增白劑。4.5收集袋黃色（感染性）—聚丙烯，厚度≥0.08mm，熱合封口；橘色（一般性）—聚乙烯，可扎口；綠色（潔凈）—無紡布，透氣防塵。第五章分類與標識5.1分類表a.一般織物：病房床單、被套、枕套b.感染性織物：ICU、燒傷、傳染科、手術(shù)室c.手術(shù)織物：手術(shù)衣、洞巾、包布d.嬰兒織物：新生兒被服e.放射性織物：核醫(yī)學科f.阻燃織物：手術(shù)室電刀高頻使用區(qū)5.2標識扎帶式條碼+RFID雙標簽，含科室、類別、重量、時間、操作員工號；信息同步至HIS后勤模塊。第六章標準操作流程（SOP）6.1收集1)臨床護士戴雙層手套，將織物裝入對應顏色收集袋，裝量≤2/3。2)鵝頸結(jié)封口后，表面噴灑500mg/L含氯消毒液，作用10min。3)用專用污梯送至暫存間，室溫≤20℃，暫存時間≤24h。6.2運輸1)全封閉不銹鋼推車，車體貼“污染”警示。2)路線固定：污梯→污廊→洗滌中心接收窗。3)運輸后推車用1000mg/L含氯消毒液擦拭，作用30min，再清水擦凈。6.3分揀1)污染區(qū)負壓10Pa，操作工穿防水隔離衣、N95口罩、護目鏡、雙層手套、防水靴。2)先掃碼再開袋，發(fā)現(xiàn)銳器立即投入銳器盒；發(fā)現(xiàn)大件污染先噴灑含氯消毒液。3)按類別分槽，稱重誤差≤±0.2kg，系統(tǒng)生成批次號。6.4裝載1)感染性織物：裝載量≤滾筒標稱70%，便于熱穿透。2)一般織物：≤80%。3)嚴禁超載，防止機械力下降導致消毒失敗。6.5洗滌消毒程序（示例）主洗：40℃3min→升溫至85℃25min（A0值≥3000）中和：45℃5min漂洗：3次，終末反滲水，溫度逐級下降防皺高脫：G因子300，6min總時長：≤55min6.6烘干1)潔凈區(qū)獨立烘干機，進風經(jīng)HEPAH13過濾。2)烘干溫度90℃20min，出口織物表面溫度≤50℃，含水率0%–3%。6.7熨燙1)滾筒式熨平機，表面溫度160℃–180℃，布草通過速度≤1.2m/s。2)手術(shù)巾類需雙面熨燙，確保折邊無菌屏障。6.8折疊與質(zhì)檢1)在潔凈臺面上完成，臺面每日紫外線照射30min。2)目測：無肉眼污漬、無破損、無異味；隨機抽樣做ATP生物熒光檢測，RLU≤200為合格。3)不合格品回洗，回洗記錄單獨存檔。6.9儲存與發(fā)放1)潔凈庫溫度18℃–22℃，濕度≤60%，貨架離地≥20cm、離墻≥5cm。2)先進先出，系統(tǒng)按有效期7天自動預警。3)發(fā)放車封閉，潔梯送至科室，掃碼交接，全程≤2h。第七章監(jiān)測與驗證7.1生物監(jiān)測每月隨機抽10%批次，按《消毒技術(shù)規(guī)范》2002版進行嗜熱脂肪芽孢桿菌生物指示劑檢測，陽性率0。7.2化學監(jiān)測每批次用化學指示卡（121℃/134℃）貼于最難滅菌處，變色均勻為合格。7.3殘留監(jiān)測每季度送第三方，檢測甲醛、熒光增白劑、陰離子表面活性劑殘留，結(jié)果納入院務公開。7.4設(shè)備驗證新裝或大修后，做空載、半載、滿載熱分布測試，溫差≤±2℃；每年再驗證一次。第八章人員管理與培訓8.1崗前培訓≥8學時，含標準預防、手衛(wèi)生、銳器傷處理、消毒劑配制、消防逃生，考核合格率100%。8.2在崗再培訓每半年一次，新增法規(guī)、不良事件案例、設(shè)備更新內(nèi)容；缺席人員需補訓并考核。8.3健康監(jiān)測上崗前體檢：結(jié)核、皮膚病、傳染病四項；在崗每年復查；發(fā)現(xiàn)活動性結(jié)核立即調(diào)崗。8.4職業(yè)暴露應急預案1)銳器傷：一擠二沖三消毒四上報，30min內(nèi)到急診處置，2h內(nèi)抽血，24h內(nèi)預防用藥。2)血液噴濺：立即用生理鹽水沖洗10min，上報感染管理科，72h內(nèi)完成追蹤。第九章外包監(jiān)管9.1供應商準入必須具備《醫(yī)療機構(gòu)織物洗滌消毒服務資質(zhì)》《ISO9001/13485/14001三體系證書》《排污許可證》；廠房距離醫(yī)院≤30km；運輸車輛GPS全程可追蹤。9.2合同條款明確微生物指標、破損率≤0.3%、遲送率≤0.5%、違約金比例；設(shè)置月度考核、季度飛行檢查、年度綜合評分，評分＜85分啟動退出條款。9.3飛行檢查醫(yī)院感染管理科牽頭，每季度隨機抽查外包廠區(qū)，重點查看A0值記錄、水質(zhì)報告、員工手衛(wèi)生，發(fā)現(xiàn)問題24h內(nèi)出具《整改通知書》，逾期不改按合同扣款。第十章設(shè)備維護與校準10.1日常保養(yǎng)每班：清潔門封、排水濾網(wǎng)、加料管路每周：檢查皮帶張力、軸承潤滑每月：校驗溫度探頭、壓力傳感器每年：更換主軸承、密封圈，留存保養(yǎng)記錄。10.2計量校準溫度探頭、壓力表、稱重傳感器、流量計、計時器，每年由計量測試院檢定，合格貼綠色“校準證”。第十一章環(huán)境與物表消毒11.1污染區(qū)地面、臺面每日兩次用1000mg/L含氯消毒液濕拖，作用30min后清水再拖；墻面每周一次。11.2潔凈區(qū)每日一次500mg/L含氯消毒液，紫外線照射30min；每周一次終末大清潔，含天花板、出風口。11.3空調(diào)通風回風口每月拆洗，HEPA每半年更換，壓差表每日記錄，壓差＜5Pa立即報修。第十二章記錄與追溯12.1記錄清單《織物交接單》《洗滌消毒記錄表》《設(shè)備運行日志》《水質(zhì)監(jiān)測表》《生物監(jiān)測報告》《不合格品回洗單》《培訓簽到表》《職業(yè)暴露登記表》。12.2保存期限紙質(zhì)版3年，電子版10年，具備防篡改功能；系統(tǒng)每日自動備份，異地容災。12.3追溯演練每半年進行一次模擬召回：隨機抽取1個批次，30min內(nèi)定位到使用科室、剩余庫存、患者床號，召回率100%。第十三章應急預案13.1設(shè)備故障a)洗脫機故障：立即啟用備用機；若備用機同時故障，2h內(nèi)聯(lián)系外包應急供應商，專車運送。b)鍋爐蒸汽中斷：啟動電蒸汽發(fā)生器，確保消毒溫度≥85℃時間≥25min。13.2生物指示劑陽性1)立即封存該批次織物，上報院感科；2)重新洗滌消毒，雙倍生物指示劑驗證；3)同設(shè)備前溯3批次，全部召回；4)48h內(nèi)完成根本原因分析（魚骨圖），1周內(nèi)提交改進報告。13.3大量血液泄漏1)現(xiàn)場人員立即撤離至緩沖區(qū)；2)穿戴C級防護服，用5000mg/L含氯消毒液覆蓋30min；3)雙層封扎，按感染性廢物處置；4)環(huán)境核酸監(jiān)測陰性后方可復產(chǎn)。第十四章績效與獎懲14.1考核指標a)微生物合格率≥99.5%b)洗滌破損率≤0.3%c)準時送達率≥99%d)手衛(wèi)生依從性≥95%e)培訓考核合格率100%14.2獎勵連續(xù)12個月達標，科室人均獎勵800元，優(yōu)先推薦評優(yōu)。14.3處罰微生物不合格：扣當月績效20%，班長記過；遲送導致手術(shù)延遲：每次扣2000元，累計3次終止合同或調(diào)崗。第十五章附則15.1本制度由醫(yī)院感染管理委員