泌尿、男生殖系腫瘤

北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科王國(guó)良

1.內(nèi)容與時(shí)間概述腎腫瘤（非常重要！）膀胱腫瘤（重要?。╆幥o癌睪丸腫瘤前列腺癌（重要?。?.概述腎腫瘤：包括腎癌、腎盂腫瘤、腎母細(xì)胞瘤，在我國(guó)，該病在泌尿系腫瘤中發(fā)病率排第二位。膀胱腫瘤：泌尿系腫瘤中最常見(jiàn)。?。￡幥o癌：曾占男性癌瘤的第一位，現(xiàn)已日趨減少。睪丸腫瘤：是20-30歲年青人最常見(jiàn)的實(shí)性腫瘤，絕大多數(shù)都屬于惡性。前列腺癌：在歐美發(fā)病率極高，我國(guó)近年來(lái)有增加趨勢(shì)。部分單位已占第一位。3.

ProstateBladderKidneyTestisPenileUSA65.1%20.1%11.7%2.4%0.4%China13.4%43.7%28.7%4.6%1.6%GUMalignanciesin

USAandChinaJemalAetal.CACancerJClin2007;57:43-66GuFangliu.ChineseMedicalJournal2003;116:1391-934.TrendofGUCancersinChinaGuFangliu.ChineseMedicalJournal2003;116:1391-935.腎腫瘤6.腎腫瘤根據(jù)腫瘤起源分類(lèi)：腎細(xì)胞癌（腎實(shí)質(zhì)泌尿小管？腎小管？上皮）腎母細(xì)胞瘤(WilmsTumor，間葉組織)腎盂腫瘤（尿路上皮）肉瘤其它：腎良性腫瘤7.名詞解釋無(wú)癥狀腎癌：無(wú)臨床癥狀或體征，由B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)的腎癌（incidentalrenalcellcarcinomas)副瘤綜合征：發(fā)生于腫瘤原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶以外由腫瘤引起的癥候群（既往稱(chēng)腎癌的腎外表現(xiàn)）(paraneoplasticsyndromes)局限性腎癌：2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期腎癌，臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期(localizedRCC)？局部進(jìn)展性腎癌：伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或（和）腎靜脈瘤栓或（和）下腔靜脈瘤栓或（和）腎上腺轉(zhuǎn)移或腎周脂肪組織或（和）腎竇脂肪組織，但未超過(guò)腎周筋膜，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎癌，2002年版AJCC臨床分期為Ⅲ期(locallyadvancedRCC)8.名名詞解釋詞解釋轉(zhuǎn)移性腎癌：2002年版AJCC臨床分期Ⅳ期腎癌，包括T4N0M0期腎癌(MetastaticRCC)？保留腎單位手術(shù)：保留腎臟的手術(shù)總稱(chēng)，包括腎部分切除術(shù)、腎臟楔性切除術(shù)、腎腫瘤剜除術(shù)等(nephron-sparingsurgery)微創(chuàng)治療：文獻(xiàn)中對(duì)微創(chuàng)治療手段沒(méi)有嚴(yán)格的界定，CUA指南中將射頻消融、高強(qiáng)度聚焦超聲、冷凍消融歸為微創(chuàng)治療范疇。而腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)或NSS，由于切除組織及范圍同開(kāi)放性手術(shù)，CUA指南中沒(méi)有將其劃為微創(chuàng)治療范疇(minimallyinvasivetreatment)9.流行病學(xué)

我國(guó)各地區(qū)腎癌的發(fā)病率及死亡率差異較大

腎癌的發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢(shì)

男:女為2:1

城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)，二者最高相差43倍發(fā)病年齡可見(jiàn)于各年齡段，高發(fā)年齡50~70歲10.中國(guó)腎癌發(fā)病率及死亡率流行趨勢(shì)（1/10萬(wàn)）11.腎癌病因?qū)W吸煙：AACR統(tǒng)計(jì)，吸煙量越大，發(fā)病率越高職業(yè)：石油化工業(yè)，石棉工人等肥胖：危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期血液透析、長(zhǎng)期服用解熱鎮(zhèn)痛藥物、某些病毒感染等有關(guān)放射：不肯定遺傳：家族性腎癌，發(fā)病年齡早，多發(fā)或雙側(cè)！染色體3q缺失，易位等！！VHL！！(vonHippelLindau)病

VHL基因位于3染色體12.腎癌病理大體

腎癌絕大多數(shù)發(fā)生于一側(cè)腎臟

常為單個(gè)腫瘤

直徑平均7cm—分級(jí)？

常有假包膜與周?chē)I組織相隔

雙側(cè)先后或同時(shí)發(fā)病者僅占散發(fā)性腎癌的

2~4%

遺傳性腎癌則常表現(xiàn)為雙側(cè)、多發(fā)性腫瘤13.腎癌病理類(lèi)型（2004WHO）透明細(xì)胞癌？乳頭狀腺癌嫌色細(xì)胞癌未分類(lèi)腎細(xì)胞癌集合管癌髓樣癌多房囊性腎細(xì)胞癌Xp11易位性腎癌神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)性腎細(xì)胞癌腎髓樣癌粘液性管狀及梭形細(xì)胞癌14.分級(jí)★以往常用的是1982年Fuhrman四級(jí)分類(lèi)★目前推薦采用高分化、中分化、低分化（未分化）的三級(jí)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，（將Fuhrman

分級(jí)中的I、II級(jí)合并為一級(jí)即高分化、Ⅲ

級(jí)為中分化、Ⅳ級(jí)為低分化或未分化）與預(yù)后相關(guān)性最大的是病理分級(jí)，可能就是高分化，中分化，低分化吧。15.T1a ≤4cm,limitedtothekidneyT1b >4cm,≤7cm,limitedtothekidneyT2 >7cm,butlimitedtothekidneyT3a Invadesdirectlytoadrenal,perinephricorrenal sinusfat,butnotbeyondGerota’sfasciaT3b Grosslyextendsintorenalveinorsegmental branchesorIVCbelowdiaphragmT3c GrosslyextendsintovenacavaabovediaphragmT4 TumorinvadesbeyondGerota’sfasciaN1 SingleregionalLNN2 MorethanoneregionalLN1997TNMStaging16.推薦采用2002年AJCC腎細(xì)胞癌TNM分期局限性腎癌局限浸潤(rùn)腎癌轉(zhuǎn)移性腎癌17.2010年腎癌TNM分期變化118.2010年腎癌TNM分期變化219.2010年腎癌TNM分期變化320.2010年腎癌TNM分期變化421.2010年TNM分期變化小結(jié)T2期進(jìn)一步分為T(mén)2a(7cm＜腫瘤最大徑＜10cm)與T2b(腫瘤最大徑≥10cm)腎上腺受侵（T3a）進(jìn)一步分為T(mén)4(腎上腺受侵)與M1(腎上腺轉(zhuǎn)移)腎靜脈瘤栓由T3b期降為T(mén)3a期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移由N0-2簡(jiǎn)化為N0(無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)與N1(有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)22.2009年版AJCC腎癌TNM分期評(píng)估-AUA2010評(píng)估的結(jié)果大相徑庭。Angela等對(duì)3996例腎癌患者臨床資料分析結(jié)果顯示與2002年版TNM分期相比，更新的AJCC2009年版腎癌TNM分期對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)有一定的改善。但Roscigno等對(duì)1234例腎癌患者臨床資料分析結(jié)果顯示2009年版腎癌TNM分期系統(tǒng)與2002年版腎癌TNM分期相比沒(méi)有改善對(duì)患者腫瘤特異性生存的預(yù)測(cè)。

23.★

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告無(wú)癥狀腎癌（NSS）占33%，國(guó)外約50%★腎臟表現(xiàn)：血尿、疼痛、腫塊(腎癌三聯(lián)癥）★副瘤綜合癥：高血壓、貧血（血尿）、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、精索靜脈曲張、神經(jīng)肌肉病變（果然和肺很像）、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機(jī)制異?！镛D(zhuǎn)移表現(xiàn)：病理性骨折、咯血等—轉(zhuǎn)移部位：肺臟，骨骼，因?yàn)椴皇窍虑混o脈途徑中的腎癌的臨床表現(xiàn)24.腎癌的診斷和鑒別診斷臨床診斷依靠影像學(xué)檢查腎癌診斷：

B超檢查：腎輪廓，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲，腎周?chē)苣I門(mén)及腹膜后。彩色超聲檢查。

X線檢查：平片，排泄性尿路造影和逆行造影。

CT平掃＋增強(qiáng)＋CTA+CTU：注意平掃和增強(qiáng)后的區(qū)別，淋巴結(jié)大小的臨床意義。

MRI：診斷同CT，但某些方面優(yōu)于CT。腎動(dòng)脈造影：動(dòng)脈期和實(shí)質(zhì)期特點(diǎn)，注射腎上腺素腎圖：對(duì)側(cè)腎功能除外轉(zhuǎn)移灶：胸片，B超，骨掃描，腦CT等。25.腎-腎腫瘤renalneoplasms腎癌renalcarcinomaBUS

低/混雜回聲

實(shí)性占位左腎下極癌26.腎-腎腫瘤renalneoplasms腎癌

renalcarcinoma

造影

腎盂拉長(zhǎng)，變形

-特異性差左腎下極癌27.腎-腎腫瘤renalneoplasms腎癌renalcarcinomaCT特異性強(qiáng)，敏感度高，分期CT平掃增強(qiáng)CT增強(qiáng)延時(shí)28.腎癌的診斷和鑒別診斷腎癌鑒別診斷：腎囊腫：B超，CT，彩超等—T2相很明顯腎錯(cuò)構(gòu)瘤：B超，CT，血管（血管平滑肌脂肪瘤）造影等腎臟淋巴瘤：多浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，淋巴結(jié)累及早腎黃色肉芽腫：慢性腎實(shí)質(zhì)感染，有感染癥狀疼痛，尿中膿細(xì)胞等腎盂癌：尿細(xì)胞學(xué)，NMP22，活檢等29.腎－錯(cuò)構(gòu)瘤

Angiomyolipama：是錯(cuò)構(gòu)瘤的一種，特殊類(lèi)型，錯(cuò)構(gòu)瘤正常狀況下是結(jié)構(gòu)的錯(cuò)誤組成，是非真心腫瘤，但是腎血管平滑肌脂肪瘤除外30.31.32.33.腎癌的治療手術(shù)治療根治性腎癌腎切除術(shù)腹腔鏡腎癌根治術(shù)部分腎切除術(shù)和腎腫瘤挖除術(shù)適應(yīng)癥和有關(guān)問(wèn)題的討論（腎單位，定位，止血等）特殊情況的手術(shù)治療：轉(zhuǎn)移病灶的手術(shù)，靜脈瘤栓的手術(shù)等34.局限性腎癌的治療外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法手術(shù)方式：

根治性腎切除手術(shù)保留腎單位手術(shù)開(kāi)放或腹腔鏡手術(shù)!!!右側(cè)，切除范圍，包括有輸尿管！！根治性腎切除術(shù)切除范圍示意圖35.36.★臨床分期Ⅰ或Ⅱ（T1-T2>7cmN0M0）期★腫瘤位于腎中、下部分★大?。?cm★術(shù)前CT顯示腎上腺正常??！保留同側(cè)腎上腺根治性腎切除術(shù)的條件37.保留腎單位手術(shù)適應(yīng)證

(Nephronsparingsurgery，NSS)

腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者。如：先天性孤立腎，對(duì)側(cè)腎功能不全或無(wú)功能者，以及雙側(cè)腎癌患者（家族性）等38.NSS可選擇適應(yīng)證★臨床分期T1a期（腫瘤大小≤4cm）★腫瘤位于腎臟周邊★單發(fā)的無(wú)癥狀腎癌？★對(duì)側(cè)腎功能正常？39.局部進(jìn)展性腎癌（臨床分期Ⅲ期）的治療★推薦根治性腎切除術(shù)作為局部進(jìn)展性腎癌首選治療方法★

對(duì)Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴結(jié)腫大的腎癌患者，建議對(duì)比較容易切除的腫大淋巴結(jié)的患者行根治性腎切除術(shù)+腫大淋巴結(jié)切除術(shù)★

建議對(duì)臨床分期為T(mén)3bN0M0，行為狀態(tài)良好的患者行腔靜脈瘤栓取出術(shù)?！锊煌扑]對(duì)有下腔靜脈壁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者行瘤栓取出術(shù)—因?yàn)橐呀?jīng)廣泛擴(kuò)散了40.局部進(jìn)展性腎癌術(shù)后輔助治療★術(shù)后輔助干擾素或/和IL-2治療相關(guān)的多中心、隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行中，尚無(wú)定論?！锷袩o(wú)理想聯(lián)合治療方案★對(duì)未能徹底切除干凈的Ⅲ期腎癌術(shù)后可行術(shù)中或術(shù)后放療★術(shù)后輔助瘤苗可能提高生存率41.轉(zhuǎn)移性腎癌的外科治療★內(nèi)科治療為主，外科治療為輔也就是說(shuō)主要還是進(jìn)行化療，還是免疫治療：細(xì)胞因子治療！！IL-2★外科手術(shù)治療及放療均為輔助性治療手段，臨床研究證實(shí)切除腎臟原發(fā)灶可提高

IFN-α或/和IL-2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效?！锔涡阅I切除術(shù)后出現(xiàn)孤立性的轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性的轉(zhuǎn)移病灶，行為狀態(tài)良好、低危險(xiǎn)因素的患者可以考慮手術(shù)切除★由于腎腫瘤引起的癥狀嚴(yán)重可行姑息性腎切除術(shù)、腎動(dòng)脈栓塞、姑息性放療42.轉(zhuǎn)移性腎癌的內(nèi)科治療細(xì)胞因子治療：IL-2,INFα！分子靶向藥物治療：索拉非尼、舒尼替尼等化療：非透明細(xì)胞癌的一線治療！?。》暖煟嚎刂瓢Y狀，改善生活質(zhì)量有的作為輔助治療，但是在轉(zhuǎn)移型癌中作為主要的治療方式。43.腎癌的試驗(yàn)性治療生物治療：生物化療(biochemotherapy)：過(guò)繼免疫治療：TIL,LAK細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞（dendriticcell,DC)：腫瘤細(xì)胞瘤苗治療(tumorcellvaccine)

腫瘤抗原瘤苗(tumorvaccine)

單克隆抗體導(dǎo)向治療：生物彈頭及抗體特異性，

mAbG250與腎癌細(xì)胞基因治療(genetherapy)：44.腎癌預(yù)后的影響因素★

最主要因素是病理分期（TNM）★其次包括組織學(xué)類(lèi)型：透明細(xì)胞癌，鮮色細(xì)胞癌，乳頭狀瘤★其他：組織學(xué)分級(jí)（grade）、患者的行為狀態(tài)評(píng)分、癥狀、腫瘤中是否有組織壞死等因素有關(guān)45.腎癌（VHL,3q）的治療局限性腎癌局部浸潤(rùn)性腎癌轉(zhuǎn)移性腎癌也就是病理分期的III（T1T2N0M0）III是說(shuō)臨床分期也就是病理分期的III（T3N0M0）也就是又侵犯到周?chē)慕钅?，血管IV（T4N0M0）沒(méi)有弄明白，廣泛轉(zhuǎn)移主要是根治性腎切除（腎臟，腎上腺，上1/2輸尿管，腎門(mén)淋巴結(jié)）主要矛盾時(shí)是否保留：但是在指正到來(lái)的時(shí)候也可以進(jìn)行NSS，保留腎上腺的手術(shù)。根治性腎切除主要矛盾時(shí)是否進(jìn)行筋膜以及瘤栓的取出：再出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移，瘤栓浸潤(rùn)血管壁等等的時(shí)候就不可以進(jìn)行瘤栓取出不推薦對(duì)有下腔靜脈壁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者行瘤栓取出術(shù)—因?yàn)橐呀?jīng)廣泛擴(kuò)散了內(nèi)科治療為主，但是手術(shù)治療可以提高效果，特別是當(dāng)癥狀比較重，行為狀態(tài)良好的時(shí)候。內(nèi)科治療主要是細(xì)胞因子治療：IL-2，TNF-a化療：非透明細(xì)胞啊46.腎母細(xì)胞瘤(WilmsTumor)發(fā)病和病因約占小兒腫瘤20%，診斷時(shí)年齡1-5歲者占75%，7歲以前者占90%。病因不清，WT1和WT2基因與其發(fā)病有關(guān)伴有其它先天性畸形，如虹膜缺如，單側(cè)肢體肥大和泌尿系畸形等47.腎母細(xì)胞瘤(WilmsTumor)病理和組織分型：病理腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腫物，有包膜，剖面魚(yú)肉樣，壞死，鈣化等。鏡下見(jiàn)胚芽，間質(zhì)和上皮構(gòu)成。組織學(xué)分型良好組織類(lèi)型：上皮型，間葉型，胚芽型或混合型，囊性和橫紋肌瘤性。不良組織類(lèi)型：間變型，透明細(xì)胞肉瘤，惡性橫紋肌樣瘤等。48.Wilms瘤的臨床表現(xiàn)和診斷

腹部腫物：小兒腹部巨大腫物鏡下血尿，腹痛，紅細(xì)胞增多（EPO）等淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移影像學(xué)檢查：了解腫瘤侵犯和轉(zhuǎn)移情況尿VMA和骨髓穿刺有助于神經(jīng)母細(xì)胞瘤

（因?yàn)樯窠?jīng)多，所以腎上腺素多，所以VMA多）鑒別49.腎－腎母細(xì)胞瘤50.51.Wilms瘤的治療放療：術(shù)前應(yīng)用：縮小腫瘤術(shù)后應(yīng)用：減少?gòu)?fù)發(fā)雙側(cè)wilms瘤的處理原則：盡量保腎的原則，聯(lián)合化療和放療52.腎盂和輸尿管腫瘤病理：

1、組織類(lèi)型：多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤

鱗狀細(xì)胞癌（尿石癥的時(shí)候?qū)е碌氖趋[癌）、腺癌罕見(jiàn)

2、特性：腫瘤細(xì)胞分化和基底浸潤(rùn)程度差別大

3、轉(zhuǎn)移途徑：早期即可淋巴轉(zhuǎn)移（因?yàn)槭巧掀?lái)源的腫瘤）53.腎盂和輸尿管腫瘤臨床表現(xiàn)

1、年齡：55歲左右，大多數(shù)在40-70歲

2、性別：男：女約2：1—與抽煙有關(guān)3、癥狀：間歇性？無(wú)痛全程肉眼血尿、腎絞痛（梗阻）常無(wú)腫塊及疼痛（是因?yàn)檫M(jìn)入到內(nèi)部生長(zhǎng)，所以也不容易牽扯到包膜），10－15％無(wú)臨床癥狀（incidental）Tip:腫瘤血尿的特點(diǎn)？凝血塊，全程血尿，條狀，間歇無(wú)痛全程肉眼血尿54.腎盂和輸尿管腫瘤診斷：

1、癥狀：

2、體征：常不明顯

3、輔助檢查：

a、尿細(xì)胞學(xué)檢查：可見(jiàn)癌細(xì)胞

b、IVP或逆行造影

c、膀胱鏡：可見(jiàn)輸尿管口噴出血性尿液插管收集腎盂尿行細(xì)胞學(xué)檢查或刷取局部活組織檢查

d、輸尿管腎鏡

e、B超、CT、MRI鑒別診斷：腎盂結(jié)石、血塊，輸尿管息肉55.逆行造影

腎盂癌carcinomaofrenalpelvis

造影腎盂充盈缺損，敏感高56.腎盂癌CarcinomaofPelvisCT平掃增強(qiáng)CT增強(qiáng)延時(shí)57.腎－輸尿管腫瘤不會(huì)看呀!!!58.

腎盂輸尿管腫瘤治療：手術(shù)（1）切除腎及全長(zhǎng)輸尿管，包括輸尿管開(kāi)口部位的膀胱壁

（2）分化良好的無(wú)浸潤(rùn)腫瘤可局部切除

化療預(yù)后：5年生存率30-60%，病理類(lèi)型不同，預(yù)后差異懸殊59.分化良好而腎盂癌可以進(jìn)行局部切除60.膀胱腫瘤概述：是泌尿系最常見(jiàn)的腫瘤病因：

1、環(huán)境和職業(yè)：橡膠、染料、油漆等

2、其他：膀胱炎癥、寄生蟲(chóng)感染、結(jié)石、尿潴留、遺傳等61.膀胱腫瘤病理與以下四方面有關(guān)，其中以細(xì)胞分化和浸潤(rùn)深度最為重要。

1、組織類(lèi)型：

a、上皮性腫瘤：占95%以上，多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤，鱗癌和腺癌各占2-3%b、非上皮性腫瘤：罕見(jiàn)，有間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤，如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒

2、分化程度：按腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、染色、核改變、分裂相等分為三級(jí)：病理分級(jí)?。?/p>

I級(jí)：分化良好，屬低度惡性

II級(jí)：介于I級(jí)和III級(jí)之間，屬中度惡性

III級(jí)：分化不良，屬高度惡性62.膀胱腫瘤

3、生長(zhǎng)方式：不同生長(zhǎng)方式可單獨(dú)存在或同時(shí)存在

尿路上皮腫瘤的多中心生長(zhǎng)?。?！重要

原位癌：局限在黏膜內(nèi)，無(wú)乳頭亦無(wú)浸潤(rùn)乳頭狀癌：移行細(xì)胞癌多見(jiàn)Ta浸潤(rùn)性癌：浸潤(rùn)性生長(zhǎng)

63.膀胱腫瘤

4、浸潤(rùn)深度：是腫瘤臨床（T）和病理（P）分期的依據(jù)，分為：重要！

Tis——原位癌

Ta——乳頭狀無(wú)浸潤(rùn)?。∈菦](méi)喲浸潤(rùn)

T1——限于固有層以?xún)?nèi)

T2——浸潤(rùn)淺肌層

T3——浸潤(rùn)深肌層或已穿透膀胱壁

T4——浸潤(rùn)前列腺或膀胱鄰近組織64.

膀胱腫瘤病理腫瘤分布：膀胱側(cè)壁及后壁最多、三角區(qū)和頂部其次發(fā)生可為多中心?。。。◤闹醒氲剿闹?，匯報(bào)病例）

可先后或同時(shí)伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤（非常重要！）轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延——主要向深部浸潤(rùn)，直至膀胱外組織淋巴轉(zhuǎn)移——常見(jiàn)血行轉(zhuǎn)移——常于晚期出現(xiàn)，主要轉(zhuǎn)移至肝？、肺、骨和皮膚等65.膀胱腫瘤臨床表現(xiàn)：

1、年齡：50-70歲多見(jiàn)

2、性別：男：女為4：1—吸煙3、癥狀：

a、間歇無(wú)痛肉眼血尿：全程血尿，終末加重

b、尿頻、尿痛（血尿的問(wèn)診）！！、排尿困難、尿潴留、下腹腫塊—LUTS,BOO

c、晚期可出現(xiàn)——貧血、浮腫、腰骶部疼痛等66.膀胱腫瘤診斷：

1、癥狀

2、體征：幾無(wú)特異體征

3、輔檢：

a、尿找腫瘤細(xì)胞

b、膀胱鏡：重要的檢查手段，同時(shí)可行活檢

c、KUB、IVPd、B超、CT、MRIe、其他：67.68.69.

膀胱腫瘤1、治療：（一）表淺膀胱腫瘤（Tis、Ta、T1）：經(jīng)尿道電切TUR-BT、激光膀胱切開(kāi)腫瘤切除膀胱全切術(shù)：原位癌分化不良、癌旁原位癌或伴浸潤(rùn)

（二）浸潤(rùn)性膀胱腫瘤（T2、T3、T4）：

膀胱部分切除術(shù)：膀胱側(cè)頂?shù)妆趩伟l(fā)浸潤(rùn)性腫瘤，術(shù)后要嚴(yán)密隨診（一部分T2）

膀胱全切術(shù)：較大的、多發(fā)的、反復(fù)復(fù)發(fā)以及三角區(qū)、頸部的浸潤(rùn)性腫瘤2、放療、化療：手術(shù)前后的輔助治療，晚期腫瘤的主要治療3、膀胱內(nèi)藥物灌注治療（出院帶藥）：多采用BCG、噻替哌、絲裂霉素C、阿霉素、羥基喜樹(shù)堿等4、中藥治療和免疫治療5、術(shù)后定期隨訪70.膀胱腫瘤預(yù)后：決定于腫瘤分級(jí)、分期、手術(shù)方法和病人本身的免疫能力。71.膀胱灌注化療膀胱癌是我國(guó)最常見(jiàn)的泌尿系惡性腫瘤70%-80%的膀胱癌是淺表性癌60%-70%的淺表性膀胱癌術(shù)后將會(huì)復(fù)發(fā)20%-30%的復(fù)發(fā)腫瘤將會(huì)惡化72.膀胱內(nèi)灌注的目的消除手術(shù)“遺漏”的膀胱腫瘤預(yù)防膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)：0-有預(yù)防膀胱腫瘤惡化（已經(jīng)很?chē)?yán)重的）：有-更多治療膀胱淺表性腫瘤及原位癌—為主73.膀胱內(nèi)藥物灌注的歷史1900年Herring 硝酸銀 三氯醋酸 鬼臼脂類(lèi)1961年 塞替派1976年 BCG1980年代 絲裂霉素、阿霉素1990年代 表阿霉素、干擾素74.BCG1929年P(guān)earl等報(bào)告，在結(jié)核病患者群中，惡性腫瘤的發(fā)生率顯著低于正常人群1966年Coe和Feldman發(fā)現(xiàn)在豚鼠膀胱內(nèi)灌注BCG可引起強(qiáng)烈的遲發(fā)超敏反應(yīng)1976年Moralesandco-workers首先報(bào)導(dǎo)BCG膀胱灌注治療淺表性膀胱癌

75.BCGBCG灌注取得療效的確切機(jī)制不清免疫細(xì)胞激活淋巴因子增多BCG應(yīng)用方法口服給藥：居然還有口服給藥，皮內(nèi)注射皮內(nèi)注射膀胱內(nèi)灌注76.BCG不同菌株的臨床效果相當(dāng)常用劑量為30-120mg，溶解于40-100ml注射用水中分化良好或中等者用小劑量分化差或有原位癌者用大劑量每周1次x6-8周，以后每1-3月1次維持1-2年77.BCG膀胱灌注的副作用尿頻、尿疼 90%發(fā)熱 24%乏力 18%血尿 15%惡心？ 8%需要抗癆治療 6%78.膀胱灌注的原則用蒸餾水溶解藥物反復(fù)多次灌注恰當(dāng)?shù)膭┝亢蜐舛仍诎螂變?nèi)保留足夠的時(shí)間術(shù)后早期開(kāi)始79.誰(shuí)是最好的？目前臨床應(yīng)用的各類(lèi)藥物效果相當(dāng)一般認(rèn)為，BCG是療效最好的藥物，但隨機(jī)對(duì)照研究多無(wú)顯著性差異對(duì)于有原位癌或腫瘤分化差者，BCG的效果最好目前尚無(wú)一種令人滿(mǎn)意的灌注藥物！80.陰莖癌病因：包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)病理：

1、組織類(lèi)型：鱗癌——最主要的類(lèi)型基底細(xì)胞癌和腺癌——罕見(jiàn)

2、形態(tài)：分原位癌、乳頭型和結(jié)節(jié)型（亦稱(chēng)浸潤(rùn)型）

3、轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延——較少浸潤(rùn)尿道海綿體，故不影響排尿淋巴轉(zhuǎn)移——極常見(jiàn)血行轉(zhuǎn)移——晚期

81.

陰莖癌臨床表現(xiàn)：

1、年齡：多見(jiàn)于40-60歲

2、癥狀：陰莖表面硬塊、紅斑、潰瘍、血性分泌物、臭味等

3、體征：陰莖表面所見(jiàn)附近淋巴結(jié)腫大（腹股溝淋巴結(jié)等）前哨淋巴結(jié)：大隱靜脈入股靜脈上內(nèi)側(cè)的淋巴結(jié)82.

陰莖癌診斷：早期診斷十分重要，容易延誤診治鑒別診斷：陰莖頭炎陰莖慢性潰瘍陰莖濕疹

尖銳濕疣等輔檢：活組織檢查83.陰莖癌治療：

1、手術(shù)治療：包皮環(huán)切術(shù)陰莖部分切除術(shù)：切除后尚能立位排尿陰莖全切術(shù)，尿道會(huì)陰造口術(shù)：切除后不能立位排尿：女性伴淋巴轉(zhuǎn)移者同期或二期清掃淋巴結(jié)

2、放射治療：早期和年青人

3、化學(xué)治療：博來(lái)霉素預(yù)后：術(shù)后5年53~90%84.85.86.睪丸腫瘤概述：

1、是20-30歲年青人最常見(jiàn)的實(shí)性腫瘤，幾乎都是惡性的

2、病因尚不清1）、先天性：隱睪（20～40倍）、睪丸女性化綜合癥2）、后天性：外傷、病毒感染、長(zhǎng)期接觸氧化鋅硫酸鎘

87.睪丸腫瘤病理：（一）按細(xì)胞來(lái)源分為生殖細(xì)胞腫瘤90%~95%和非生殖細(xì)胞腫瘤5%~10%1、生殖細(xì)胞腫瘤根據(jù)細(xì)胞分化情況分為：

a、精原細(xì)胞瘤：--化療敏感

b、非精原細(xì)胞瘤：如胚胎瘤、畸胎癌、畸胎瘤、

絨毛膜上皮細(xì)胞癌、卵黃囊腫瘤

2、非生殖細(xì)胞腫瘤：性索間質(zhì)，像是支持細(xì)胞（二）轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移：多數(shù)，最早到達(dá)鄰近腎蒂的淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移：絨毛膜上皮細(xì)胞癌早期即可出現(xiàn)

88.睪丸腫瘤臨床表現(xiàn)：

1、發(fā)病年齡：睪丸腫瘤多發(fā)于20-40歲精原細(xì)胞瘤常見(jiàn)于30-50歲

胚胎癌（AFP）、畸胎癌常見(jiàn)于20-35歲絨毛膜上皮細(xì)胞癌更年輕卵黃囊腫瘤多見(jiàn)于嬰幼兒

2、癥狀：無(wú)痛性睪丸腫大，睪丸沉重或下墜感疼痛：少見(jiàn)隱睪腫瘤時(shí)可見(jiàn)下腹和腹股溝腫物89.

睪丸腫瘤診斷

1、臨床表現(xiàn)：

2、體征：增大多為精原，結(jié)節(jié)多為胚胎瘤

3、輔檢：

a、血腫瘤標(biāo)記物：αFP、HCG，精原細(xì)胞瘤5%陽(yáng)性，非精原細(xì)胞瘤多數(shù)陽(yáng)性

b、其他：B超、MRI90.睪丸腫瘤治療：

1、手術(shù)治療：根治性睪丸切除，非精原細(xì)胞瘤加做腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)

2、放射治療：精原細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感

3、化學(xué)治療：苯丙酸氮芥、苯丙氨酸氮芥順氯氨鉑（DDP）、長(zhǎng)春新堿、博來(lái)霉素、更生霉素等91.

右睪丸腫瘤右側(cè)陰囊明顯增大92.右睪丸腫瘤右側(cè)陰囊明顯增大93.右睪丸腫瘤手術(shù)切除腫瘤94.前列腺癌

Prostatecancer概述：

1、歐美發(fā)病率極高，我國(guó)近年來(lái)發(fā)病率有明顯增加趨勢(shì)

2、病因：不清，高熱量動(dòng)物脂肪，癌/抑癌基因調(diào)控失衡

3、絕大多數(shù)為激素依賴(lài)型，其發(fā)生、發(fā)展與雄激素關(guān)系密切，非激素依賴(lài)型少見(jiàn)95.前列腺前列腺的解剖前列腺的生理96.TestisPenisUrethraBladderEjaculatory

ductSeminal

vesicleProstate前列腺與泌尿生殖道的位置關(guān)系睪丸陰莖尿道膀胱射精管精囊前列腺97.前列腺的解剖中央帶邊周帶前列腺前括約肌尿道精阜射精管輸精管精囊膀胱CZVASSVPZPPSUVEDBVASSVPZPPSUBSVPZVASCZVEDEDCZ只有前列腺的邊周帶受雄激素影響，前列腺的癌癥幾乎全都發(fā)生于這一部位。但是移行帶不也是嗎？？98.前列腺癌是激素依賴(lài)的腫瘤LHRH,促黃體生成素釋放激素LH,促黃體生成素：在女性是FSH,LH二者共同作用產(chǎn)生的，重要：主要是黃體生成素！?。?/p>

ACTH,促腎上腺皮質(zhì)激素睪酮LHRH垂體皮質(zhì)醇腎上腺雄激素前列腺睪丸催乳素腎上腺下丘腦LHACTH雌激素99.前列腺癌的發(fā)病率1988-1992年國(guó)際前列腺癌發(fā)病率：美國(guó)黑人137/10萬(wàn)男性，美國(guó)白人101/10萬(wàn)男性，美國(guó)華人20/10萬(wàn)男性，日本本土9/10萬(wàn)男性，中國(guó)2/10萬(wàn)男性。100.全球前列腺癌病例數(shù)(2000年的估計(jì))WHOestimatedfiguresfor2000病例數(shù)/2000Continents/sub-continent/countryNAmericaSEuropeWEuropeNEuropeEEuropeEAsiaAustralia&NZAfricaUSAUKItalyChina101.前列腺癌的自然病程PIN上皮內(nèi)瘤localizeddisease---局限性疾病（T1-2,No,Mo）--臨床分期IIIlocallyadvanceddisease---局部浸潤(rùn)性疾?。═3-4,No,Mo）--臨床分期IIIadvanceddisease---轉(zhuǎn)移性疾?。∟+,M+）-臨床分期IVhormonerefractorydisease---激素拮抗性疾病是四個(gè)發(fā)展變化過(guò)程，最后的是激素不敏感所以最后化療而不是內(nèi)分泌治療102.ClinicallyLocalizedDiseaseRisingPSAClinicalMetastases:CastrateClinicalMetastases:Non-castrateInitialProstateEvaluation:NoCancerDiagnosisDeathFromOtherCausesDeathOfDiseaseClinicalStatesDescribetheDiseaseContinuumForUntreatedandTreatedPatientsUrology55:323,2000

230,00050,00029,900103.前列腺癌的發(fā)展過(guò)程時(shí)間(年)高分級(jí)

PIN轉(zhuǎn)移性前列腺癌激素不敏感前列腺癌D1.5D2D2.5D3TxN0M0T3-4局部晚期局限性前列腺癌PIN,前列腺原位癌104.前列腺癌的治療?。?！高分級(jí)

PIN轉(zhuǎn)移性前列腺癌激素不敏感前列腺癌

根治性前列腺切除術(shù)

放射治療‘觀察等待’

放射治療

激素治療‘觀察等待’

激素治療D1.5D2D2.5D3TxN0M0T3-4局部晚期局限性前列腺癌可選治療方法:

化療時(shí)間(年)PIN,前列腺原位癌p.s:只有局限性前列腺癌進(jìn)行了根治性切除，但是腎癌直到局部浸潤(rùn)性腎癌都可以進(jìn)行說(shuō)明前列腺癌比較惡性(單純促黃體生成素釋放激素[LHRH]激動(dòng)劑或睪丸切除術(shù))，單用抗雄激素藥物，或者LHRH激動(dòng)劑/睪丸切除術(shù)聯(lián)合抗雄激素藥物，即雄激素全阻斷(MAB)療法(見(jiàn)第9部分)。105.前列腺癌的病因性活動(dòng)：對(duì)女性感興趣的年齡越小患癌的危險(xiǎn)越大，首次遺精越早患癌的危險(xiǎn)越大，離婚和喪偶者患前列腺癌死亡率高于有配偶者。食物營(yíng)養(yǎng)：高脂肪飲食是前列腺癌的危險(xiǎn)因素106.前列腺癌的病因遺傳因素：父親或兄弟中患前列腺癌的男性發(fā)生前列腺癌的幾率高出對(duì)照組2-3倍，一級(jí)親屬中2-3人患前列腺癌的男性發(fā)生前列腺癌的幾率則高出對(duì)照組5-11倍。107.前列腺癌的病因輸精管結(jié)扎與前列腺癌前列腺增生與前列腺癌108.前列腺癌的病理病理類(lèi)型Gleason評(píng)分：是分級(jí)的一種轉(zhuǎn)移部位109.ProstateCancer病理：

1、組織類(lèi)型：98%為腺癌（前列腺癌），常從外周帶發(fā)生

2、轉(zhuǎn)移途徑：局部轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移：以脊柱、骨盆最多見(jiàn)110.組織學(xué)分級(jí):

Gleason系統(tǒng)！??！病理科越大越差Kirby1999Gleason

分級(jí)12345Gleason評(píng)分=最常見(jiàn)生長(zhǎng)型評(píng)分＋次常見(jiàn)生長(zhǎng)型評(píng)分，2～10分111.前列腺癌的分類(lèi)偶發(fā)癌臨床癌雄激素依賴(lài)性前列腺癌雄激素非依賴(lài)性前列腺癌112.前列腺癌的臨床分期TNM系統(tǒng)Whitmore-Jetwett系統(tǒng)113.臨床分期(1)Whitmore-JewettTNM2002T1a:在切除的前列腺組織中發(fā)現(xiàn)有癌，癌的體積小于或等于切除組織的5%T1b: