鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理制度第一章組織架構(gòu)與崗位設(shè)置1.1院務(wù)委員會(huì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行院務(wù)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。院務(wù)委員會(huì)由院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、支部紀(jì)檢委員、工會(huì)主席、臨床科室代表、護(hù)理代表、公共衛(wèi)生科長(zhǎng)、財(cái)務(wù)科長(zhǎng)、信息科長(zhǎng)共9人組成，每月最后一個(gè)工作日召開(kāi)例會(huì)，三分之二以上委員到會(huì)方可表決。議題須提前3日書(shū)面送達(dá)各委員，表決事項(xiàng)實(shí)行實(shí)名投票，贊成票超過(guò)半數(shù)方可生效。會(huì)議記錄由辦公室統(tǒng)一編號(hào)、封存，保存期限15年。1.2院長(zhǎng)職責(zé)院長(zhǎng)為衛(wèi)生院法定代表人，行使人事、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、資產(chǎn)、安全、應(yīng)急等全面管理權(quán)。每季度向縣衛(wèi)健局提交書(shū)面履職報(bào)告，并在院內(nèi)公示7日。院長(zhǎng)離崗出差超過(guò)3日，須書(shū)面授權(quán)常務(wù)副院長(zhǎng)代行職責(zé)，授權(quán)副本抄送縣衛(wèi)健局備案。1.3副院長(zhǎng)分工業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)分管醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥事、質(zhì)控；公共衛(wèi)生副院長(zhǎng)分管疾病預(yù)防、婦幼保健、健康教育、家庭醫(yī)生簽約；后勤副院長(zhǎng)分管基建、物資、安全、環(huán)保。各副院長(zhǎng)每月至少深入一線查房4次，查房記錄由科室負(fù)責(zé)人和當(dāng)事人雙簽字，月底交辦公室歸檔。1.4科室設(shè)置臨床設(shè)內(nèi)兒科、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)康復(fù)科、口腔科、急診科；醫(yī)技設(shè)檢驗(yàn)科、影像科、藥劑科；公共衛(wèi)生設(shè)疾病控制科、婦幼保健科、健康教育科；職能設(shè)辦公室、財(cái)務(wù)科、信息科、院感科、醫(yī)保科、績(jī)效考核科。每科室設(shè)主任1名、護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)1名，主任任期3年，屆滿由院務(wù)委員會(huì)組織述職評(píng)議，滿意率低于80%的不得連任。1.5崗位說(shuō)明書(shū)所有崗位均編制《崗位說(shuō)明書(shū)》，內(nèi)容包括崗位標(biāo)識(shí)、上下級(jí)關(guān)系、職責(zé)與權(quán)限、任職資格、考核指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)清單、應(yīng)急流程。說(shuō)明書(shū)每年7月統(tǒng)一修訂，修訂稿經(jīng)工會(huì)小組討論、院長(zhǎng)辦公會(huì)審定后生效，電子檔上傳院內(nèi)OA，紙質(zhì)檔人手一冊(cè)。第二章人員管理2.1招聘與準(zhǔn)入招聘需求由科室于每年9月提交，院辦匯總后報(bào)縣衛(wèi)健局、人社局審批。筆試、面試、技能考核、體檢、政審、公示六道程序缺一不可。擬錄用人員須簽署《服務(wù)期協(xié)議》，臨床類5年、公衛(wèi)類3年，違約按剩余年限每年3萬(wàn)元賠償。2.2試用期考核試用期6個(gè)月，每月由科室、職能、分管領(lǐng)導(dǎo)三級(jí)考評(píng)，量化指標(biāo)包括病歷質(zhì)量、處方合格率、群眾滿意度、出勤率、院感違規(guī)次數(shù)等。累計(jì)兩次考評(píng)低于85分即終止聘用。2.3職稱評(píng)聘實(shí)行“評(píng)聘分離”。取得資格者須通過(guò)院內(nèi)競(jìng)聘演講、病例答辯、操作考核、民主測(cè)評(píng)，綜合得分低于70分的不予聘任。聘期3年，屆滿重新競(jìng)聘，打破“一聘定終身”。2.4繼續(xù)教育衛(wèi)技人員每年取得Ⅰ類學(xué)分10分、Ⅱ類學(xué)分15分，護(hù)士長(zhǎng)以上管理崗位須額外完成6學(xué)時(shí)管理課程。繼續(xù)教育與晉升、評(píng)優(yōu)、績(jī)效硬掛鉤，未達(dá)標(biāo)者當(dāng)年不得評(píng)優(yōu)，并扣減績(jī)效5%。2.5輪崗與進(jìn)修臨床醫(yī)師每5年須到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修6個(gè)月以上，公衛(wèi)人員每3年到縣級(jí)疾控中心輪崗3個(gè)月。進(jìn)修結(jié)束須提交專題報(bào)告并在院內(nèi)舉辦匯報(bào)會(huì)，未匯報(bào)者不予報(bào)銷費(fèi)用。2.6退出機(jī)制對(duì)連續(xù)兩次年度考核“基本合格”或一次“不合格”人員，啟動(dòng)退出程序：約談、書(shū)面整改、跟班再考核、院務(wù)會(huì)表決。表決通過(guò)可降級(jí)、轉(zhuǎn)崗或解聘，整個(gè)過(guò)程留痕保存10年。第三章醫(yī)療質(zhì)量與安全管理3.1質(zhì)量管理體系院級(jí)設(shè)“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)”，主任由院長(zhǎng)擔(dān)任，辦公室設(shè)在質(zhì)控科，下設(shè)12個(gè)質(zhì)控小組，覆蓋門急診、住院、護(hù)理、醫(yī)技、藥事、院感、病案、輸血、急救、中醫(yī)康復(fù)、口腔、放射。每季度發(fā)布《質(zhì)量白皮書(shū)》，數(shù)據(jù)與績(jī)效、職稱、評(píng)優(yōu)直接掛鉤。3.2診療規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑和指南，常見(jiàn)病種路徑執(zhí)行率≥80%，變異記錄須由副主任醫(yī)師以上審簽。每月隨機(jī)抽取病歷10份進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，甲級(jí)率≥90%，出現(xiàn)丙級(jí)病歷扣科室績(jī)效2%。3.3會(huì)診與轉(zhuǎn)診院內(nèi)會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診5分鐘；需轉(zhuǎn)診患者由首診醫(yī)師填寫(xiě)《雙向轉(zhuǎn)診單》，經(jīng)科主任、醫(yī)保科、副院長(zhǎng)三級(jí)審核，120分鐘內(nèi)完成上轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)診后48小時(shí)內(nèi)完成回訪，回訪率100%。3.4急救管理急診科實(shí)行“一站式”搶救，院前院內(nèi)信息通過(guò)“急救綠道”微信群實(shí)時(shí)共享。急救藥品每月清點(diǎn)2次，近效期3個(gè)月藥品貼黃色警示標(biāo)簽，1個(gè)月內(nèi)貼紅色標(biāo)簽并下架。3.5手術(shù)分級(jí)手術(shù)按四級(jí)管理，一級(jí)由主治醫(yī)師審批，二級(jí)由副主任醫(yī)師審批，三、四級(jí)由院長(zhǎng)或授權(quán)副院長(zhǎng)審批。術(shù)前討論、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、知情同意、手術(shù)安全核查、術(shù)后交接五環(huán)節(jié)缺一不可，手術(shù)記錄須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，逾期按丙級(jí)病歷處理。3.6輸血管理輸血前“九項(xiàng)”檢測(cè)率100%，輸血申請(qǐng)單須附檢驗(yàn)報(bào)告單。血庫(kù)每季度參加省級(jí)室間質(zhì)評(píng)，成績(jī)低于80分即停用整改。輸血不良反應(yīng)須在30分鐘內(nèi)上報(bào)院感科，24小時(shí)內(nèi)組織討論。3.7醫(yī)療糾紛處置實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，投訴接待室24小時(shí)值班，簡(jiǎn)易糾紛3日內(nèi)答復(fù)，復(fù)雜糾紛7日內(nèi)給出初步意見(jiàn)。需要醫(yī)療損害鑒定的，由法律顧問(wèn)、患方、院方三方共同封存病歷，全程錄像。第四章護(hù)理管理4.1護(hù)理垂直管理護(hù)理部獨(dú)立設(shè)置，主任由副院長(zhǎng)級(jí)兼任，護(hù)士長(zhǎng)任免由護(hù)理部提名、院長(zhǎng)辦公會(huì)表決，避免科主任“一言堂”。4.2分級(jí)護(hù)理按《護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》動(dòng)態(tài)評(píng)估，住院患者每日評(píng)估，手術(shù)患者術(shù)后2小時(shí)內(nèi)再評(píng)估。評(píng)估記錄納入電子病歷，偽造評(píng)估視為嚴(yán)重違規(guī)。4.3護(hù)理文書(shū)體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、交接班單四單一致，涂改率≤1%。每月隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)一處涂改未雙簽字扣當(dāng)事人績(jī)效100元。4.4優(yōu)質(zhì)護(hù)理責(zé)任制整體護(hù)理覆蓋率100%，每名責(zé)任護(hù)士管理患者≤8人。開(kāi)展“六個(gè)一”服務(wù)：一張笑臉、一句問(wèn)候、一次宣教、一張聯(lián)系卡、一次回訪、一份滿意度問(wèn)卷。4.5護(hù)理安全跌倒、壓瘡、導(dǎo)管滑脫、用藥錯(cuò)誤四大風(fēng)險(xiǎn)建立“紅黃藍(lán)”預(yù)警，出現(xiàn)紅色預(yù)警24小時(shí)內(nèi)召開(kāi)分析會(huì)，整改措施5日內(nèi)落實(shí)。第五章藥事管理與抗菌藥物治理5.1藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)每季度開(kāi)會(huì)一次，審定新藥、淘汰藥、重點(diǎn)監(jiān)控目錄。抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理，非限制使用由住院醫(yī)師開(kāi)具，限制使用由主治醫(yī)師以上開(kāi)具，特殊使用須副主任醫(yī)師以上會(huì)診并填寫(xiě)《特殊使用申請(qǐng)表》。5.2處方點(diǎn)評(píng)每月隨機(jī)抽取處方500張，點(diǎn)評(píng)結(jié)果分合理、不合理、超常預(yù)警三檔。不合理處方每張扣醫(yī)師績(jī)效50元，超常預(yù)警處方停崗學(xué)習(xí)1周。5.3基本藥物基本藥物配備品種占比≥80%，金額占比≥60%。每下降1個(gè)百分點(diǎn)扣減藥劑科績(jī)效1%。5.4高值耗材高值耗材實(shí)行“一物一碼”追溯，術(shù)前掃碼確認(rèn)，術(shù)后掃碼核銷，賬物不符立即啟動(dòng)審計(jì)。第六章公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)生簽約6.1居民健康檔案常住人口建檔率≥90%，檔案合格率≥95%。電子檔案與紙質(zhì)檔案內(nèi)容一致，隨機(jī)抽查發(fā)現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤≥3處視為不合格檔案，扣公衛(wèi)科績(jī)效1%。6.2慢病管理高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率≥70%，血壓、血糖控制率≥50%。每季度面對(duì)面隨訪1次，隨訪表須由患者或家屬簽字，代簽發(fā)現(xiàn)2例即停崗整改。6.3預(yù)防接種疫苗出入庫(kù)“雙人雙鎖”，冷鏈溫度每日記錄2次，超出2—8℃范圍30分鐘內(nèi)上報(bào)，1小時(shí)內(nèi)更換冷鏈箱。接種證、系統(tǒng)、疫苗批號(hào)“三核對(duì)”，差錯(cuò)零容忍。6.4家庭醫(yī)生簽約簽約率≥80%，重點(diǎn)人群簽約率≥90%。團(tuán)隊(duì)由“1+1+1”組成：1名全科醫(yī)生、1名護(hù)士、1名公衛(wèi)人員。每團(tuán)隊(duì)服務(wù)不超過(guò)1500人，超出部分由衛(wèi)生院統(tǒng)一調(diào)配。6.5健康教育每年舉辦講座≥12次、主題日宣傳≥9次、個(gè)體化健康教育≥500人次。講座須提前3日公示，現(xiàn)場(chǎng)拍照、簽到、評(píng)估、留檔，資料保存3年。第七章醫(yī)院感染管理7.1組織體系院感科獨(dú)立設(shè)置，配備專職人員3人，床位比≥1:100。科室設(shè)感控小組，科主任為第一責(zé)任人。7.2監(jiān)測(cè)與報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病率≤2%，漏報(bào)率≤5%。每月發(fā)布《院感簡(jiǎn)報(bào)》，超指標(biāo)科室扣績(jī)效2%。7.3消毒隔離進(jìn)入人體無(wú)菌組織器械必須滅菌，滅菌包內(nèi)放化學(xué)指示卡，外包貼追溯標(biāo)簽。消毒物品每季度抽檢，合格率≥98%。7.4手衛(wèi)生手衛(wèi)生依從率≥90%，正確率≥95。每季度暗查2次，發(fā)現(xiàn)1次未手消毒扣當(dāng)事人績(jī)效200元。7.5醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物分類收集，暫存時(shí)間≤48小時(shí)，稱重記錄雙人簽字。流失1袋醫(yī)療廢物即啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，24小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)健局、環(huán)保局書(shū)面報(bào)告。第八章信息化與統(tǒng)計(jì)8.1電子病歷電子病歷系統(tǒng)評(píng)級(jí)≥3級(jí)，病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限自動(dòng)提醒，超時(shí)病歷自動(dòng)鎖定并上報(bào)質(zhì)控科。8.2數(shù)據(jù)治理設(shè)專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)質(zhì)量，每日核查門急診日志、住院日?qǐng)?bào)、公衛(wèi)臺(tái)賬一致性，錯(cuò)誤數(shù)據(jù)當(dāng)日修正。8.3網(wǎng)絡(luò)安全核心系統(tǒng)達(dá)到“二級(jí)等?！?，機(jī)房雙路供電、UPS續(xù)航≥2小時(shí)，防火墻、入侵檢測(cè)、日志審計(jì)三件套齊全。每半年演練1次災(zāi)備切換，切換時(shí)間≤15分鐘。第九章財(cái)務(wù)與價(jià)格管理9.1預(yù)算管理實(shí)行“二上二下”預(yù)算編審，科室預(yù)算偏差率≥5%即扣科室績(jī)效1%。9.2成本控制百元醫(yī)療收入耗材占比≤20%，每超1個(gè)百分點(diǎn)扣減科室績(jī)效2%。9.3價(jià)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格、耗材價(jià)格全部上墻、上屏、上網(wǎng)，擅自加價(jià)按違法所得5倍罰款，責(zé)任人停崗3個(gè)月。9.4醫(yī)?；疳t(yī)保違規(guī)資金全額由責(zé)任科室承擔(dān)，并按違規(guī)金額10%扣減績(jī)效。第十章績(jī)效考核與分配10.1考核框架分“德、能、勤、績(jī)、廉”五大維度，權(quán)重分別為10%、15%、15%、50%、10%。10.2指標(biāo)來(lái)源50%指標(biāo)來(lái)自縣級(jí)考核，30%來(lái)自院內(nèi)關(guān)鍵指標(biāo)，20%來(lái)自科室個(gè)性化指標(biāo)。10.3分配辦法績(jī)效總額=政府核定基數(shù)+業(yè)務(wù)凈收入×提取比例－成本扣減－違規(guī)扣減。臨床醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、公衛(wèi)、職能五類崗位分配系數(shù)分別為1.0、0.9、0.8、0.8、0.7，打破“大鍋飯”。10.4結(jié)果運(yùn)用考核結(jié)果與職稱評(píng)聘、評(píng)先評(píng)優(yōu)、崗位調(diào)整、年度獎(jiǎng)金、續(xù)聘解聘六掛鉤，連續(xù)兩年排名末位即啟動(dòng)轉(zhuǎn)崗或解聘程序。第十一章后勤與安全生產(chǎn)11.1安全生產(chǎn)責(zé)任制院長(zhǎng)為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，各科室設(shè)安全員，簽訂責(zé)任書(shū)，實(shí)行“一票否決”。11.2消防安全每月檢查滅火器、消火栓、應(yīng)急照明、疏散指示，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題24小時(shí)內(nèi)整改。每年組織2次全員消防演練，不合格人員重新培訓(xùn)。11.3特種設(shè)備電梯、壓力容器、鍋爐、制氧機(jī)全部建檔，年檢率100%，操作人員持證率100%。11.4危險(xiǎn)化學(xué)品實(shí)行“五雙”管理：雙人驗(yàn)收、雙人保管、雙人領(lǐng)取、雙人使用、雙人記錄。儲(chǔ)存間安裝防爆燈、通風(fēng)扇、泄漏報(bào)警器，視頻監(jiān)控保存30天。11.5食品安全食堂取得《食品經(jīng)營(yíng)許可證》，從業(yè)人員每年健康體檢、晨檢，留樣每餐≥125克、保存48小時(shí)，留樣冰箱專用、上鎖管理。第十二章行風(fēng)建設(shè)與廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控12.1醫(yī)德考評(píng)建立醫(yī)德電子檔案，每人每年積分100分，扣完即取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)資格。12.2醫(yī)藥購(gòu)銷廉潔協(xié)議與所有供應(yīng)商簽訂廉潔協(xié)議，贈(zèng)送、回扣、提成零容忍，發(fā)現(xiàn)1次即終止合同并列入黑名單，2年內(nèi)禁止參與投標(biāo)。12.3紅包治理實(shí)行“紅包”零報(bào)告制度，收到紅包24小時(shí)內(nèi)上繳，院方雙倍返還患者并公開(kāi)致歉。12.4內(nèi)部審計(jì)財(cái)務(wù)收支、基建維修、物資采購(gòu)、績(jī)效工資每年審計(jì)1次，審計(jì)報(bào)告向職工大會(huì)公開(kāi)。第十三章應(yīng)急管理與突發(fā)公共衛(wèi)生事件13.1應(yīng)急預(yù)案編制1個(gè)總體預(yù)案、18個(gè)專項(xiàng)預(yù)案，每年修訂1次，修訂后組織全員培訓(xùn)與演練。13.2應(yīng)急物資建立“1+3”儲(chǔ)備模式：1個(gè)中心庫(kù)、3個(gè)分庫(kù)，物資效期預(yù)警系統(tǒng)提前90天提醒，過(guò)期損耗率≤1%。13.3應(yīng)急隊(duì)伍組建30人“尖刀隊(duì)”，包括醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、影像、公衛(wèi)、后勤六類專業(yè)，隊(duì)員每年封閉訓(xùn)練不少于40學(xué)時(shí)。13.4信息報(bào)告突發(fā)公共衛(wèi)生事件2小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告、4小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、24小時(shí)內(nèi)書(shū)面報(bào)告，遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)實(shí)行責(zé)任倒查。第十四章鄉(xiāng)村一體化管理14.1村衛(wèi)生室人員村醫(yī)實(shí)行“鄉(xiāng)聘村用”，工資由衛(wèi)生院統(tǒng)一發(fā)放，基礎(chǔ)工資占60%、績(jī)效占40%，績(jī)效與基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量質(zhì)量掛鉤。14.2業(yè)務(wù)指導(dǎo)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室每月督導(dǎo)1次、每季度考核1次，考核結(jié)果與村醫(yī)績(jī)效、續(xù)聘、退出掛鉤。14.3藥品統(tǒng)一配送村衛(wèi)生室藥品由衛(wèi)生院統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價(jià)格，禁止私自進(jìn)藥，發(fā)現(xiàn)1次罰款500元并停供1個(gè)月。14.4遠(yuǎn)程心電衛(wèi)生院建立遠(yuǎn)程心電中心，村衛(wèi)生室采集、衛(wèi)生院診斷，10分鐘內(nèi)出具報(bào)告，急危值立即電話通知并啟動(dòng)轉(zhuǎn)診。第十五章持續(xù)改進(jìn)與創(chuàng)新15.1PDCA循環(huán)各科室每年至少完成2個(gè)PDCA項(xiàng)目，結(jié)題須提交數(shù)據(jù)、圖表、成果，優(yōu)秀項(xiàng)目獎(jiǎng)勵(lì)5000元。15.2品管圈護(hù)理、醫(yī)技、