2025年縣醫(yī)保局醫(yī)保中心稽核員競聘面試題庫附答案一、基礎(chǔ)理論類題目1.請結(jié)合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及最新醫(yī)保政策，簡述醫(yī)保基金稽核工作的核心目標(biāo)與重點監(jiān)管領(lǐng)域。參考答案：醫(yī)保基金稽核的核心目標(biāo)是通過規(guī)范醫(yī)療行為、打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全，保障參保人合法權(quán)益，實現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)運行。重點監(jiān)管領(lǐng)域包括：一是定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療行為規(guī)范性，如是否存在掛床住院、虛開票據(jù)、過度檢查等；二是參保人員的待遇享受合規(guī)性，如是否存在冒名就醫(yī)、重復(fù)報銷、偽造證明材料騙保等；三是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理嚴(yán)謹(jǐn)性，如是否存在違規(guī)支付、數(shù)據(jù)管理漏洞等；四是藥品和醫(yī)用耗材的采購使用真實性，如是否存在串換藥品、虛增耗材用量等。需結(jié)合2024年國家醫(yī)保局《關(guān)于做好2024年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》中“聚焦重點領(lǐng)域、重點機(jī)構(gòu)、重點行為”的要求，將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)院、血液透析、康復(fù)理療等高頻高值領(lǐng)域作為年度稽核重點。2.請說明醫(yī)保基金現(xiàn)場稽核與非現(xiàn)場稽核的區(qū)別及協(xié)同應(yīng)用場景。參考答案：現(xiàn)場稽核是稽核人員實地進(jìn)駐定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，通過查閱病歷、財務(wù)憑證、藥品庫存等原始資料，結(jié)合訪談醫(yī)務(wù)人員和參?；颊撸炞C醫(yī)療行為真實性與合規(guī)性的工作方式；非現(xiàn)場稽核則依托醫(yī)保信息系統(tǒng)，通過大數(shù)據(jù)分析、智能審核規(guī)則篩選異常數(shù)據(jù)（如同一患者短時間內(nèi)多次住院、單病種費用異常波動等），實現(xiàn)對可疑線索的精準(zhǔn)定位。二者協(xié)同應(yīng)用場景包括：非現(xiàn)場稽核篩選出的高風(fēng)險線索需通過現(xiàn)場稽核核實落地；現(xiàn)場稽核發(fā)現(xiàn)的普遍性問題可反哺非現(xiàn)場稽核規(guī)則優(yōu)化，如某醫(yī)院“關(guān)節(jié)置換術(shù)”耗材費用異常率高，現(xiàn)場核查確認(rèn)存在串換耗材后，可在智能審核系統(tǒng)中增加該術(shù)式耗材使用量與手術(shù)類型的邏輯校驗規(guī)則；此外，針對季節(jié)性、區(qū)域性高發(fā)違規(guī)行為（如冬季心腦血管疾病住院率異常），可先通過非現(xiàn)場鎖定可疑機(jī)構(gòu)，再集中開展現(xiàn)場突擊檢查，提升監(jiān)管效率。二、實務(wù)操作類題目3.某縣二級醫(yī)院2024年1-6月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)顯示，“糖尿病”住院患者次均費用較2023年同期增長35%，且“胰島素泵”使用量增長200%。作為稽核員，你會如何開展核查？請簡述具體步驟。參考答案：核查步驟如下：（1）數(shù)據(jù)預(yù)處理：提取該醫(yī)院“糖尿病”患者的醫(yī)保結(jié)算明細(xì)，篩選次均費用超過全縣同病種均值2倍的病例，重點關(guān)注“胰島素泵”使用患者的年齡分布、住院天數(shù)、是否合并其他重癥（如糖尿病足、腎病）等信息，對比分析是否存在將門診患者轉(zhuǎn)為住院、虛構(gòu)“胰島素泵”使用記錄的可能。（2）病歷抽查：隨機(jī)抽取30份“胰島素泵”使用患者的住院病歷，核查醫(yī)囑單是否有明確的使用指征（如1型糖尿病或難治性2型糖尿病）、護(hù)理記錄是否記錄每日泵參數(shù)調(diào)整情況、設(shè)備使用登記本是否與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中的耗材編碼一致，同時核對患者費用清單中“胰島素泵”是否單獨計價，是否存在將泵耗材費用拆分至其他項目的行為。（3）患者回訪：選取10名近期出院的“胰島素泵”使用患者，通過電話或上門訪談，確認(rèn)是否實際使用該設(shè)備、是否知曉費用結(jié)算情況，重點關(guān)注是否存在“掛床”（患者未實際住院但產(chǎn)生費用）或“虛記”（患者未使用設(shè)備但被收費）問題。（4）財務(wù)對賬：調(diào)取醫(yī)院設(shè)備科“胰島素泵”采購清單，核對實際入庫數(shù)量與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中申報的使用數(shù)量是否匹配，若存在“入庫少、結(jié)算多”，則可能存在虛開耗材費用；同時檢查醫(yī)院內(nèi)分泌科與設(shè)備科的交接記錄，確認(rèn)設(shè)備是否實際用于在院患者。（5）綜合定性：若發(fā)現(xiàn)病歷無使用指征、護(hù)理記錄缺失、患者否認(rèn)使用或設(shè)備數(shù)量不符，可初步認(rèn)定為“虛記費用”或“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”，需進(jìn)一步收集證據(jù)（如設(shè)備使用監(jiān)控視頻、收費系統(tǒng)后臺數(shù)據(jù)），并依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條，要求醫(yī)院退回違規(guī)費用并按規(guī)定處罰；若因醫(yī)院引進(jìn)新型治療技術(shù)導(dǎo)致合理增長，則需記錄備案并向醫(yī)保局提交分析報告。4.某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報告其2024年3月門診慢特病結(jié)算數(shù)據(jù)中，“高血壓”患者次均處方金額較上月增長40%，經(jīng)非現(xiàn)場稽核發(fā)現(xiàn)，主要原因為開具了高價進(jìn)口降壓藥且未執(zhí)行“雙通道”管理。作為稽核員，你會如何處理？參考答案：處理流程如下：（1）確認(rèn)政策依據(jù)：根據(jù)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年）》及本縣《門診慢特病用藥管理辦法》，核查“高血壓”慢特病用藥是否限定為目錄內(nèi)甲類或乙類藥品（需患者自付一定比例），進(jìn)口降壓藥若未納入目錄則不得由醫(yī)?；鹬Ц叮煌瑫r，“雙通道”管理要求定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對部分高價藥品需通過醫(yī)保信息系統(tǒng)與藥店共享處方，確?；颊呖勺灾鬟x擇購藥渠道，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷高價藥銷售。（2）鎖定問題范圍：提取3月所有“高血壓”慢特病處方，統(tǒng)計使用進(jìn)口降壓藥的患者數(shù)量、藥品名稱及單價，計算涉及醫(yī)保基金支付金額，確認(rèn)是否存在將非目錄藥品納入報銷、未告知患者“雙通道”購藥選項等違規(guī)行為。（3）現(xiàn)場約談：與衛(wèi)生院分管院長、醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人、藥房主任座談，要求提供進(jìn)口降壓藥的采購憑證、處方醫(yī)生的用藥說明（如是否因患者過敏等特殊情況需使用），并核查是否在診室張貼“雙通道”政策告知書、是否在處方中注明“可到藥店購藥”等提示信息。（4）分類處理：若醫(yī)生因未掌握政策誤開非目錄藥品，且患者無特殊用藥需求，需責(zé)令衛(wèi)生院追回已報銷的醫(yī)保基金，對責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行政策培訓(xùn)；若存在主觀故意（如與藥商勾結(jié)抬高藥價），則按《條例》第四十條認(rèn)定為“通過虛開藥品騙取基金”，除追回費用外，處2-5倍罰款，并將線索移交衛(wèi)生健康部門處理；若因患者主動要求使用進(jìn)口藥且醫(yī)生未履行告知義務(wù)，需督促衛(wèi)生院完善處方審核流程，在開藥前簽署《非目錄藥品使用知情同意書》，明確費用自付責(zé)任。（5）整改跟蹤：要求衛(wèi)生院10個工作日內(nèi)提交整改報告，包括藥品目錄培訓(xùn)記錄、“雙通道”政策宣傳落實情況、處方審核制度修訂稿，稽核科將在次月通過抽取處方、回訪患者等方式復(fù)查整改效果。三、情景模擬類題目5.你在對某民營醫(yī)院開展現(xiàn)場稽核時，院長情緒激動地表示：“你們查賬已經(jīng)影響醫(yī)院正常運營，患者都不敢來就診了！”并試圖阻止稽核人員調(diào)取電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)。此時你會如何應(yīng)對？參考答案：應(yīng)對步驟如下：（1）保持冷靜，亮明身份：首先出示《醫(yī)療保障基金現(xiàn)場稽核通知書》（需提前3個工作日送達(dá)），說明稽核依據(jù)是《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十二條“醫(yī)保行政部門有權(quán)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查”，強(qiáng)調(diào)稽核目的是規(guī)范醫(yī)療行為、保障患者權(quán)益，并非針對醫(yī)院。（2）解釋稽核程序合法性：告知院長，根據(jù)《條例》第二十三條，稽核人員有權(quán)查閱、復(fù)制與基金使用相關(guān)的資料，包括電子病歷、財務(wù)賬目等，醫(yī)院有義務(wù)配合；同時說明稽核過程將嚴(yán)格保護(hù)患者隱私（如遮蓋姓名、身份證號等敏感信息），不會向外界泄露醫(yī)院運營數(shù)據(jù)，消除其對“影響聲譽”的顧慮。（3）回應(yīng)情緒訴求：理解醫(yī)院對運營的擔(dān)憂，承諾縮短現(xiàn)場稽核時間（如原計劃5天可壓縮至3天），優(yōu)先調(diào)取關(guān)鍵數(shù)據(jù)（如近3個月異常結(jié)算病例），減少對正常診療的干擾；若醫(yī)院主動提供自查報告并承認(rèn)部分問題，可依據(jù)《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理行政處罰程序暫行規(guī)定》從輕處罰，引導(dǎo)院長從對抗轉(zhuǎn)向配合。（4）剛性與柔性結(jié)合：若院長仍阻撓，可聯(lián)系醫(yī)保局法規(guī)科，由其出具《責(zé)令改正通知書》，明確“拒絕配合稽核”屬于《條例》第四十五條規(guī)定的“阻礙監(jiān)督檢查”行為，將面臨1-5萬元罰款；同時，聯(lián)系醫(yī)院主管部門（如縣衛(wèi)健局）協(xié)同做工作，強(qiáng)調(diào)配合監(jiān)管是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定義務(wù)。最終目的是在合法前提下，通過溝通降低阻力，確?；斯ぷ黜樌七M(jìn)。6.某參?；颊咄对V稱，其在縣人民醫(yī)院住院時被收取“空調(diào)費”800元，但實際住院期間病房未開放空調(diào)。經(jīng)稽核發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院存在按住院天數(shù)全額收取空調(diào)費、未根據(jù)實際使用情況調(diào)整的問題。患者要求退還費用并賠償，醫(yī)院以“行業(yè)慣例”為由拒絕。作為稽核員，你會如何協(xié)調(diào)解決？參考答案：協(xié)調(diào)解決步驟如下：（1）核實投訴事實：調(diào)取患者住院費用清單，確認(rèn)“空調(diào)費”收費標(biāo)準(zhǔn)（如20元/天）及住院天數(shù)（40天），計算總費用800元；查看病房溫度記錄（若醫(yī)院有監(jiān)控或護(hù)理記錄），或詢問同病房患者，確認(rèn)住院期間空調(diào)是否實際運行（如夏季35℃以上應(yīng)開放，冬季低于5℃應(yīng)開放），若患者住院期間為春秋季（20-25℃），則空調(diào)非必需，醫(yī)院收費無依據(jù)。（2）明確收費政策：查閱本縣《醫(yī)療服務(wù)價格管理辦法》，其中“空調(diào)費”屬于“病房床位費”的附加項目，需按實際開放天數(shù)收取，不得bundled（捆綁）收費。若醫(yī)院未公示收費標(biāo)準(zhǔn)或未在入院時告知患者，違反《條例》第十五條“定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行明碼標(biāo)價規(guī)定”。（3）組織三方協(xié)商：召集患者、醫(yī)院醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人、財務(wù)科負(fù)責(zé)人召開協(xié)調(diào)會。首先向醫(yī)院出示政策依據(jù)，指出“按天數(shù)全額收取未使用的空調(diào)費”屬于《條例》第三十八條“虛列費用”行為，醫(yī)保基金將拒付相關(guān)費用（約800元），并可處5000元以下罰款；其次，向患者說明，根據(jù)《社會保險法》第八十八條，醫(yī)院騙取的醫(yī)?；鹬猩婕盎颊邆€人負(fù)擔(dān)的部分（若空調(diào)費由醫(yī)保支付70%、個人支付30%，則患者個人多支付240元），醫(yī)院需全額退還，醫(yī)保基金多支付的560元由醫(yī)院退回。（4）推動整改落實：要求醫(yī)院3日內(nèi)修改收費系統(tǒng)，將“空調(diào)費”設(shè)置為按日勾選收?。ㄐ枳o(hù)士站記錄每日開放情況），并在病房公示收費標(biāo)準(zhǔn)；同時，向患者出具書面道歉及退費憑證，若患者因投訴產(chǎn)生誤工費等合理支出，可協(xié)商由醫(yī)院適當(dāng)補償（非強(qiáng)制）。最后，將此案例作為典型問題在全縣醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)通報，避免類似問題重復(fù)發(fā)生。四、專業(yè)拓展類題目7.隨著醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的普及，有人認(rèn)為“人工稽核將被取代”，你如何看待這一觀點？作為稽核員，你會如何提升自身能力以適應(yīng)技術(shù)變革？參考答案：智能審核系統(tǒng)通過規(guī)則引擎、大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)，能高效篩查重復(fù)收費、超量開藥等標(biāo)準(zhǔn)化違規(guī)行為，確實可大幅提升稽核效率，但無法完全取代人工稽核。原因如下：一是智能審核依賴預(yù)設(shè)規(guī)則，難以覆蓋復(fù)雜場景（如疑難病例的診療合理性判斷）；二是部分違規(guī)行為具有隱蔽性（如醫(yī)生通過“分解住院”規(guī)避次均費用限制），需人工結(jié)合臨床知識分析；三是稽核不僅是“查問題”，還需“促規(guī)范”，人工溝通能更好地指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改。作為稽核員，需從三方面提升能力：（1）強(qiáng)化“數(shù)據(jù)+臨床”復(fù)合能力：學(xué)習(xí)醫(yī)保信息系統(tǒng)操作，掌握SQL等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析工具，能自主提取并分析異常數(shù)據(jù)；同時，通過參加臨床知識培訓(xùn)（如《診斷學(xué)基礎(chǔ)》《常見病診療指南》），提升對病歷合理性的判斷能力（如判斷“肺炎患者住院15天是否符合臨床路徑”）。（2）培養(yǎng)“政策+溝通”綜合素養(yǎng)：精準(zhǔn)掌握國家、省、縣三級醫(yī)保政策動態(tài)（如2024年DRG/DIP支付方式改革要求），能針對不同機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、藥店、診所）的特點開展政策宣講；提升溝通技巧，在發(fā)現(xiàn)問題時既能剛性執(zhí)法，又能柔性指導(dǎo)（如向村醫(yī)解釋“門診統(tǒng)籌限額”政策時，用案例替代條文）。（3）參與“規(guī)則+模型”優(yōu)化工作：結(jié)合現(xiàn)場稽核經(jīng)驗，向信息部門反饋智能審核規(guī)則的漏洞（如某規(guī)則未識別“同一醫(yī)生為親屬重復(fù)開藥”），參與規(guī)則庫更新；關(guān)注AI技術(shù)發(fā)展（如自然語言處理在病歷語義分析中的應(yīng)用），主動學(xué)習(xí)新技術(shù)在稽核中的應(yīng)用場景（如通過語義識別判斷病歷描述與檢查結(jié)果是否矛盾）。8.請結(jié)合本縣實際（假設(shè)為農(nóng)業(yè)大縣，外出務(wù)工人員多，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比60%），提出2025年醫(yī)?；斯ぷ鞯闹攸c方向及具體措施。參考答案：2025年稽核重點方向及措施如下：（1）聚焦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“兩非”問題（非必要住院、非合理用藥）：措施：①建立“基層住院率”預(yù)警指標(biāo)（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院月住院率超過30%則觸發(fā)稽核），通過非現(xiàn)場篩選出住院天數(shù)集中在3-5天、主要診斷為“上呼吸道感染”“高血壓”等輕癥的機(jī)構(gòu)；②開展“病歷質(zhì)量交叉檢查”，組織縣醫(yī)院臨床專家、其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保專干，對可疑病歷進(jìn)行聯(lián)合評審，重點核查是否存在“無指征住院”（如血壓140/90mmHg患者無其他癥狀卻住院）；③針對村衛(wèi)生室，重點檢查“門診統(tǒng)籌”用藥合理性，通過智能審核監(jiān)控“單處方超過5種藥”“抗生素使用比例過高”等問題，每季度抽取10%村衛(wèi)生室開展現(xiàn)場藥柜清點，核對藥品庫存與處方記錄是否一致。（2）防范外出務(wù)工人員“異地騙?！憋L(fēng)險：措施：①建立“異地就醫(yī)異常行為”監(jiān)測模型，針對本縣外出務(wù)工集中的城市（如珠三角、長三角），監(jiān)控“同一參保人1年內(nèi)多次在不同醫(yī)院住院”“異地住院費用遠(yuǎn)高于本地同病種”等線索；②與務(wù)工集中地醫(yī)保部門建立協(xié)查機(jī)制，通過國家醫(yī)保異地就醫(yī)平臺調(diào)取外院病歷，核實是否存在“虛構(gòu)住院”（如某患者在廣東某醫(yī)院的住院時間與本縣新農(nóng)合參保記錄顯示其在家鄉(xiāng)參加活動的時間重疊）；③加強(qiáng)參保人宣傳，通過微信公眾號、務(wù)工人員微信群推送“異地就醫(yī)騙保典型案例”，告知“冒用