2026年病歷書寫考試試題及答案考試時(shí)長：120分鐘滿分：100分試卷名稱：2026年病歷書寫考試試題及答案考核對(duì)象：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生及初級(jí)醫(yī)師題型分值分布：-判斷題（20題×2分）總分40分-單選題（20題×2分）總分40分-多選題（20題×2分）總分40分-案例分析（3題×6分）總分18分總分：100分---一、判斷題（每題2分，共20題，總分40分）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。（√）2.病歷記錄中的簽名必須是本人親筆簽名或電子簽名。（√）3.病歷書寫可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立完成，無需上級(jí)醫(yī)師審核。（×）4.病歷中的診斷名稱必須與出院小結(jié)中的診斷完全一致。（√）5.病歷書寫時(shí)可以使用縮寫詞，但必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)。（√）6.病歷記錄中的時(shí)間必須以24小時(shí)制書寫。（√）7.病歷中的醫(yī)囑可以由護(hù)士代為書寫。（×）8.病歷書寫中可以使用“可能”“或許”等不確定的詞語。（×）9.病歷中的手術(shù)記錄必須由手術(shù)醫(yī)師親自書寫。（√）10.病歷書寫時(shí)可以涂改，但必須用紅筆劃線并簽名。（×）11.病歷中的會(huì)診記錄必須由會(huì)診醫(yī)師簽名。（√）12.病歷書寫中可以使用鉛筆。（×）13.病歷中的體溫曲線圖可以手繪。（×）14.病歷書寫必須使用醫(yī)院統(tǒng)一的病歷模板。（√）15.病歷中的過敏史必須詳細(xì)記錄藥物名稱、反應(yīng)類型及時(shí)間。（√）16.病歷書寫時(shí)可以使用中文和英文混合書寫。（×）17.病歷中的醫(yī)囑必須由醫(yī)師簽名，不得由他人代簽。（√）18.病歷書寫中可以使用圓珠筆。（×）19.病歷中的影像學(xué)報(bào)告可以手寫粘貼，無需電子版。（×）20.病歷書寫必須及時(shí)完成，不得拖延至出院后補(bǔ)記。（√）---二、單選題（每題2分，共20題，總分40分）1.病歷書寫中，以下哪項(xiàng)不屬于客觀資料？（A）A.患者自述的疼痛程度B.體溫測(cè)量值C.脈搏測(cè)量值D.血壓測(cè)量值2.病歷記錄中，以下哪種簽名無效？（C）A.本人親筆簽名B.電子簽名C.他人代簽D.蓋章3.病歷書寫中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容必須詳細(xì)記錄？（B）A.患者對(duì)治療的期望B.生命體征變化C.患者對(duì)疾病的猜測(cè)D.患者的職業(yè)信息4.病歷中的診斷名稱應(yīng)使用哪種分類？（A）A.國際疾病分類（ICD）B.自定義分類C.行業(yè)分類D.患者分類5.病歷書寫中，以下哪種情況需要立即記錄？（C）A.患者出院前的常規(guī)檢查B.患者對(duì)病房環(huán)境的評(píng)價(jià)C.緊急搶救情況D.患者對(duì)飲食的意見6.病歷記錄中，以下哪種時(shí)間表示法不規(guī)范？（D）A.14:30B.2:30PMC.14時(shí)30分D.下午2點(diǎn)30分7.病歷書寫中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不需要記錄？（B）A.醫(yī)囑執(zhí)行情況B.患者的家庭照片C.輸液量記錄D.藥物不良反應(yīng)8.病歷中的手術(shù)記錄應(yīng)由誰書寫？（A）A.手術(shù)醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.護(hù)士長D.實(shí)習(xí)醫(yī)師9.病歷書寫中，以下哪種情況需要會(huì)診？（C）A.患者對(duì)病房不滿意B.患者對(duì)飲食有意見C.患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥D.患者要求調(diào)換床位10.病歷書寫中，以下哪種情況需要涂改？（D）A.患者基本信息錯(cuò)誤B.體溫測(cè)量值錯(cuò)誤C.藥物劑量錯(cuò)誤D.無需涂改，應(yīng)重新書寫11.病歷中的體溫曲線圖應(yīng)使用哪種工具繪制？（B）A.鉛筆B.電子繪圖工具C.圓珠筆D.油畫筆12.病歷書寫中，以下哪種情況需要詳細(xì)記錄過敏史？（C）A.患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境過敏B.患者對(duì)病房溫度敏感C.患者對(duì)某種藥物過敏D.患者對(duì)噪音敏感13.病歷書寫中，以下哪種情況需要使用紅筆？（D）A.正常記錄B.生命體征記錄C.醫(yī)囑記錄D.錯(cuò)誤記錄的劃線14.病歷書寫中，以下哪種情況需要使用中文和英文混合書寫？（B）A.患者基本信息B.藥物名稱C.生命體征記錄D.診斷名稱15.病歷書寫中，以下哪種情況需要由護(hù)士記錄？（C）A.醫(yī)囑執(zhí)行情況B.生命體征變化C.護(hù)理操作記錄D.診斷記錄16.病歷書寫中，以下哪種情況需要使用電子簽名？（A）A.醫(yī)師離院時(shí)電子簽名B.患者簽名C.護(hù)士簽名D.實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名17.病歷書寫中，以下哪種情況需要詳細(xì)記錄手術(shù)過程？（C）A.手術(shù)名稱B.手術(shù)時(shí)間C.手術(shù)步驟D.手術(shù)醫(yī)師簽名18.病歷書寫中，以下哪種情況需要立即記錄？（B）A.患者對(duì)病房的評(píng)價(jià)B.患者出現(xiàn)病情變化C.患者對(duì)飲食的意見D.患者要求調(diào)換床位19.病歷書寫中，以下哪種情況需要使用醫(yī)院統(tǒng)一的病歷模板？（A）A.首次入院記錄B.出院小結(jié)C.病情變化記錄D.會(huì)診記錄20.病歷書寫中，以下哪種情況不需要記錄？（D）A.醫(yī)囑執(zhí)行情況B.生命體征變化C.護(hù)理操作記錄D.患者的家庭住址---三、多選題（每題2分，共20題，總分40分）1.病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容屬于客觀資料？（A,B,C）A.體溫測(cè)量值B.脈搏測(cè)量值C.血壓測(cè)量值D.患者自述的疼痛程度2.病歷書寫中，以下哪些情況需要立即記錄？（A,C,D）A.緊急搶救情況B.患者對(duì)病房的評(píng)價(jià)C.患者出現(xiàn)病情變化D.患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)3.病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容必須詳細(xì)記錄？（A,B,C）A.生命體征變化B.醫(yī)囑執(zhí)行情況C.藥物不良反應(yīng)D.患者對(duì)治療的期望4.病歷書寫中，以下哪些情況需要會(huì)診？（A,C,D）A.患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥B.患者對(duì)病房不滿意C.患者出現(xiàn)多系統(tǒng)疾病D.患者病情超出本科室處理能力5.病歷書寫中，以下哪些情況需要涂改？（B,C,D）A.患者基本信息錯(cuò)誤B.體溫測(cè)量值錯(cuò)誤C.藥物劑量錯(cuò)誤D.無需涂改，應(yīng)重新書寫6.病歷書寫中，以下哪些工具可以用于繪制體溫曲線圖？（A,B,C）A.電子繪圖工具B.專用繪圖軟件C.手繪D.油畫筆7.病歷書寫中，以下哪些情況需要詳細(xì)記錄過敏史？（A,C,D）A.患者對(duì)某種藥物過敏B.患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境過敏C.患者對(duì)某種食物過敏D.患者對(duì)某種疫苗過敏8.病歷書寫中，以下哪些情況需要使用紅筆？（B,C,D）A.正常記錄B.錯(cuò)誤記錄的劃線C.緊急搶救記錄D.重要醫(yī)囑記錄9.病歷書寫中，以下哪些情況需要使用中文和英文混合書寫？（A,B,C）A.藥物名稱B.診斷名稱C.手術(shù)名稱D.患者基本信息10.病歷書寫中，以下哪些情況需要由護(hù)士記錄？（A,B,C）A.護(hù)理操作記錄B.患者生命體征變化C.醫(yī)囑執(zhí)行情況D.診斷記錄11.病歷書寫中，以下哪些情況需要使用電子簽名？（A,B,C）A.醫(yī)師離院時(shí)電子簽名B.電子病歷系統(tǒng)簽名C.電子傳輸簽名D.患者簽名12.病歷書寫中，以下哪些情況需要詳細(xì)記錄手術(shù)過程？（A,B,C）A.手術(shù)名稱B.手術(shù)步驟C.手術(shù)時(shí)間D.手術(shù)醫(yī)師簽名13.病歷書寫中，以下哪些情況需要立即記錄？（A,C,D）A.患者出現(xiàn)病情變化B.患者對(duì)病房不滿意C.患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)D.患者要求調(diào)換床位14.病歷書寫中，以下哪些情況需要使用醫(yī)院統(tǒng)一的病歷模板？（A,B,C）A.首次入院記錄B.出院小結(jié)C.病情變化記錄D.會(huì)診記錄15.病歷書寫中，以下哪些情況不需要記錄？（A,B,C）A.患者對(duì)病房的評(píng)價(jià)B.患者對(duì)飲食的意見C.患者的家庭照片D.患者的家庭住址16.病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容屬于客觀資料？（A,B,C）A.體溫測(cè)量值B.脈搏測(cè)量值C.血壓測(cè)量值D.患者自述的疼痛程度17.病歷書寫中，以下哪些情況需要立即記錄？（A,C,D）A.緊急搶救情況B.患者對(duì)病房的評(píng)價(jià)C.患者出現(xiàn)病情變化D.患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)18.病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容必須詳細(xì)記錄？（A,B,C）A.生命體征變化B.醫(yī)囑執(zhí)行情況C.藥物不良反應(yīng)D.患者對(duì)治療的期望19.病歷書寫中，以下哪些情況需要會(huì)診？（A,C,D）A.患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥B.患者對(duì)病房不滿意C.患者出現(xiàn)多系統(tǒng)疾病D.患者病情超出本科室處理能力20.病歷書寫中，以下哪些情況需要涂改？（B,C,D）A.患者基本信息錯(cuò)誤B.體溫測(cè)量值錯(cuò)誤C.藥物劑量錯(cuò)誤D.無需涂改，應(yīng)重新書寫---四、案例分析（每題6分，共3題，總分18分）案例一：患者，男性，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院。主訴胸痛，位于胸骨后，呈壓榨性，伴氣短、出汗。查體：體溫37℃，心率110次/分，血壓120/80mmHg，呼吸頻率22次/分。心電圖示ST段抬高。醫(yī)師開具了溶栓藥物醫(yī)囑，并安排緊急PCI手術(shù)。問題：1.請(qǐng)記錄患者入院時(shí)的主要癥狀和體征。2.請(qǐng)記錄醫(yī)師開具的溶栓藥物醫(yī)囑。3.請(qǐng)記錄緊急PCI手術(shù)的相關(guān)信息。案例二：患者，女性，45歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰3年，加重1周”入院。主訴咳嗽，咳白色黏痰，伴氣短。查體：體溫36.8℃，心率80次/分，血壓110/70mmHg，呼吸頻率18次/分。肺功能檢查示阻塞性通氣功能障礙。醫(yī)師開具了抗生素和支氣管擴(kuò)張劑醫(yī)囑，并安排肺功能復(fù)查。問題：1.請(qǐng)記錄患者入院時(shí)的主要癥狀和體征。2.請(qǐng)記錄醫(yī)師開具的抗生素和支氣管擴(kuò)張劑醫(yī)囑。3.請(qǐng)記錄肺功能復(fù)查的相關(guān)信息。案例三：患者，男性，50歲，因“突發(fā)頭痛、嘔吐1天”入院。主訴頭痛，位于左側(cè)顳部，伴惡心、嘔吐。查體：體溫37.5℃，心率90次/分，血壓150/95mmHg，呼吸頻率20次/分。頭顱CT示腦出血。醫(yī)師開具了止血藥物醫(yī)囑，并安排神經(jīng)外科會(huì)診。問題：1.請(qǐng)記錄患者入院時(shí)的主要癥狀和體征。2.請(qǐng)記錄醫(yī)師開具的止血藥物醫(yī)囑。3.請(qǐng)記錄神經(jīng)外科會(huì)診的相關(guān)信息。---五、論述題（每題11分，共2題，總分22分）1.請(qǐng)論述病歷書寫中客觀資料與主觀資料的區(qū)別，并舉例說明。2.請(qǐng)論述病歷書寫中常見錯(cuò)誤及避免方法。---標(biāo)準(zhǔn)答案及解析---一、判斷題1.√2.√3.×4.√5.√6.√7.×8.×9.√10.×11.√12.×13.×14.√15.√16.×17.√18.×19.×20.√解析：1.客觀資料是醫(yī)師通過檢查、測(cè)量等手段獲得的資料，如體溫、血壓等；主觀資料是患者自述的資料，如疼痛程度等。2.病歷書寫必須真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，客觀資料必須詳細(xì)記錄。3.病歷書寫應(yīng)由醫(yī)師完成，實(shí)習(xí)醫(yī)師需上級(jí)醫(yī)師審核。4.診斷名稱必須與出院小結(jié)中的診斷一致，確保診斷的連續(xù)性。5.病歷書寫可以使用縮寫詞，但必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，如“BP”表示血壓。6.病歷記錄中的時(shí)間必須以24小時(shí)制書寫，確保時(shí)間統(tǒng)一。7.病歷中的醫(yī)囑必須由醫(yī)師親自書寫或電子簽名，不得由他人代為書寫。8.病歷書寫中不得使用不確定的詞語，必須客觀、準(zhǔn)確。9.手術(shù)記錄必須由手術(shù)醫(yī)師親自書寫，確保手術(shù)過程的詳細(xì)記錄。10.病歷書寫中不得涂改，如有錯(cuò)誤應(yīng)重新書寫。---二、單選題1.A2.C3.B4.A5.C6.D7.B8.A9.C10.D11.B12.C13.D14.B15.C16.A17.C18.B19.A20.D解析：1.主觀資料是患者自述的資料，如疼痛程度。2.他人代簽的簽名無效，必須本人親筆簽名或電子簽名。3.生命體征變化是客觀資料，必須詳細(xì)記錄。4.診斷名稱應(yīng)使用國際疾病分類（ICD），確保診斷的標(biāo)準(zhǔn)化。5.緊急搶救情況必須立即記錄，確保搶救過程的完整性。6.24小時(shí)制是病歷書寫中的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間表示法。7.患者對(duì)病房環(huán)境的評(píng)價(jià)屬于主觀資料，無需記錄。8.手術(shù)記錄必須由手術(shù)醫(yī)師親自書寫，確保手術(shù)過程的詳細(xì)記錄。9.患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需要會(huì)診，確保多學(xué)科協(xié)作。10.病歷書寫中不得涂改，如有錯(cuò)誤應(yīng)重新書寫。---三、多選題1.A,B,C2.A,C,D3.A,B,C4.A,C,D5.B,C,D6.A,B,C7.A,C,D8.B,C,D9.A,B,C10.A,B,C11.A,B,C12.A,B,C13.A,C,D14.A,B,C15.A,B,C16.A,B,C17.A,C,D18.A,B,C19.A,C,D20.B,C,D解析：1.客觀資料是醫(yī)師通過檢查、測(cè)量等手段獲得的資料，如體溫、血壓等；主觀資料是患者自述的資料，如疼痛程度等。2.緊急搶救情況、患者出現(xiàn)病情變化、患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)都需要立即記錄。3.生命體征變化、醫(yī)囑執(zhí)行情況、藥物不良反應(yīng)必須詳細(xì)記錄。4.患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、患者出現(xiàn)多系統(tǒng)疾病、患者病情超出本科室處理能力需要會(huì)診。5.錯(cuò)誤記錄的劃線、緊急搶救記錄、重要醫(yī)囑記錄需要使用紅筆。6.電子繪圖工具、專用繪圖軟件、手繪可以用于繪制體溫曲線圖。7.患者對(duì)某種藥物過敏、患者對(duì)某種食物過敏、患者對(duì)某種疫苗過敏需要詳細(xì)記錄過敏史。8.錯(cuò)誤記錄的劃線、緊急搶救記錄、重要醫(yī)囑記錄需要使用紅筆。9.藥物名稱、診斷名稱、手術(shù)名稱需要使用中文和英文混合書寫。10.護(hù)理操作記錄、患者生命體征變化、醫(yī)囑執(zhí)行情況需要由護(hù)士記錄。11.醫(yī)師離院時(shí)電子簽名、電子病歷系統(tǒng)簽名、電子傳輸簽名需要使用電子簽名。12.手術(shù)名稱、手術(shù)步驟、手術(shù)時(shí)間需要詳細(xì)記錄手術(shù)過程。13.患者出現(xiàn)病情變化、患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、患者要求調(diào)換床位需要立即記錄。14.首次入院記錄、出院小結(jié)、病情變化記錄需要使用醫(yī)院統(tǒng)一的病歷模板。15.患者對(duì)病房的評(píng)價(jià)、患者對(duì)飲食的意見、患者的家庭照片不需要記錄。16.體溫測(cè)量值、脈搏測(cè)量值、血壓測(cè)量值屬于客觀資料。17.緊急搶救情況、患者出現(xiàn)病情變化、患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)需要立即記錄。18.生命體征變化、醫(yī)囑執(zhí)行情況、藥物不良反應(yīng)必須詳細(xì)記錄。19.患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、患者出現(xiàn)多系統(tǒng)疾病、患者病情超出本科室處理能力需要會(huì)診。20.體溫測(cè)量值錯(cuò)誤、藥物劑量錯(cuò)誤、無需涂改，應(yīng)重新書寫需要涂改。---四、案例分析案例一：1.主要癥狀和體征：胸痛，位于胸骨后，呈壓榨性，伴氣短、出汗。體溫37℃，心率110次/分，血壓120/80mmHg，呼吸頻率22次/分。心電圖示ST段抬高。2.溶栓藥物醫(yī)囑：阿司匹林100mg，口服，每日一次；氯吡格雷300mg，口服，負(fù)荷劑量，單次給藥。3.緊急PCI手術(shù)信息：手術(shù)時(shí)間：2026年X月X