牙科矯正合同2025年終身版合同編號(hào)：YCZQ-2025-XXXX簽訂日期：2025年____月____日簽訂地點(diǎn)：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)地/患者指定地點(diǎn)]###一、合同雙方信息####（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：[XX口腔醫(yī)院/診所全稱]法定代表人/負(fù)責(zé)人：________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：________地址：________聯(lián)系電話：________醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號(hào)：________####（二）患者（及監(jiān)護(hù)人，若為未成年人）患者姓名：________性別：________出生日期：________身份證號(hào)碼：________聯(lián)系地址：________聯(lián)系電話：________緊急聯(lián)系人：________（姓名與電話）若患者為未成年人（未滿18周歲）：監(jiān)護(hù)人姓名：________（與患者關(guān)系：________）監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)碼：________監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話：________###二、鑒于條款1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備合法的牙科矯正診療資質(zhì)，擁有專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、設(shè)備及技術(shù)，能夠提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的牙科矯正服務(wù)；2.患者因牙齒畸形等問(wèn)題，需接受牙科矯正治療，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查評(píng)估后，確認(rèn)具備矯正適應(yīng)癥；3.雙方本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用原則，經(jīng)充分溝通協(xié)商，就牙科矯正相關(guān)事宜達(dá)成一致，特訂立本合同。###三、服務(wù)內(nèi)容與范圍####（一）矯正服務(wù)階段1.初診評(píng)估階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供：口腔檢查（含全景片、頭顱側(cè)位片、CBCT等影像學(xué)檢查）、模型制取、口腔衛(wèi)生狀況評(píng)估、矯正方案設(shè)計(jì)（含預(yù)期效果、治療周期、費(fèi)用明細(xì)）、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及告知?；颊吲浜希喝鐚?shí)提供既往病史、過(guò)敏史、用藥史，配合完成檢查。2.矯正治療階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供：（1）矯正方案執(zhí)行（包括但不限于托槽粘接、隱形牙套佩戴、頜間牽引、支抗釘植入等）；（2）定期復(fù)診調(diào)整（每4-6周一次，具體頻率根據(jù)矯正方案確定）；（3）治療過(guò)程中并發(fā)癥的處理（如托槽脫落、弓絲變形等，不含因患者原因?qū)е碌念~外治療）；（4）矯正過(guò)程中的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)及飲食建議?；颊吲浜希喊醇s定時(shí)間復(fù)診，遵守醫(yī)囑佩戴矯正裝置（如隱形牙套需每日佩戴20小時(shí)以上），注意口腔衛(wèi)生，避免食用過(guò)硬、粘性食物。3.矯正完成階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供：拆除矯正裝置、牙齒拋光、保持器制作（含上下頜保持器各1副）、保持器佩戴指導(dǎo)及效果評(píng)估。4.終身維護(hù)階段定義：本合同“終身”指自矯正完成之日起，患者終身享有與矯正效果相關(guān)的維護(hù)服務(wù)。維護(hù)內(nèi)容：（1）年度復(fù)查：每年1次免費(fèi)口腔及矯正效果復(fù)查（含臨床檢查、簡(jiǎn)單影像學(xué)檢查，如全景片）；（2）保持器維護(hù)：-保持器損壞或丟失：患者可憑本合同到醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新制作，費(fèi)用按成本價(jià)收取（材料費(fèi)+加工費(fèi)）；-保持器調(diào)整：免費(fèi)提供保持器佩戴不適的調(diào)改服務(wù)（不含因患者自行修改導(dǎo)致的損壞）；（3）復(fù)發(fā)處理：若矯正后出現(xiàn)輕度復(fù)發(fā)（如牙齒輕微移位，不影響咬合功能），醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供1次免費(fèi)重新調(diào)整或簡(jiǎn)單矯正服務(wù)；若復(fù)發(fā)嚴(yán)重需重新矯正，費(fèi)用按當(dāng)時(shí)矯正費(fèi)用的50%收取?；颊吡x務(wù)：按約定時(shí)間參加年度復(fù)查，保持器需正確佩戴并妥善保管，因未佩戴或保管不當(dāng)導(dǎo)致的損壞/丟失，需自行承擔(dān)制作費(fèi)用。####（二）矯正方案1.經(jīng)雙方確認(rèn)，本次矯正方案為：[]傳統(tǒng)金屬托槽矯正[]陶瓷托槽矯正[]隱形牙套矯正（品牌：________，型號(hào)：________）[]其他：________。2.矯正預(yù)期目標(biāo)：[]排齊牙齒[]調(diào)整咬合關(guān)系[]改善面型[]其他：________（具體以醫(yī)生書(shū)面方案為準(zhǔn)）。3.預(yù)期治療周期：____個(gè)月（自首次矯正裝置佩戴之日起計(jì)算，具體時(shí)間因患者配合度及個(gè)體差異可能調(diào)整）。###四、費(fèi)用及支付方式####（一）費(fèi)用總金額本次矯正服務(wù)總費(fèi)用為人民幣（大寫(xiě)）：________元整（￥________元），包含：1.初診評(píng)估費(fèi)：________元（含檢查、模型、方案設(shè)計(jì)）；2.矯正治療費(fèi)：________元（含矯正裝置、復(fù)診調(diào)整、并發(fā)癥處理）；3.保持器制作費(fèi)：________元（上下頜各1副）；4.終身維護(hù)費(fèi)：已包含在總費(fèi)用中，不另行收?。甓葟?fù)查、保持器調(diào)整、輕度復(fù)發(fā)處理免費(fèi)，嚴(yán)重復(fù)發(fā)及保持器重制按成本價(jià)收費(fèi)）。不包含費(fèi)用：-因患者自身原因（如未按時(shí)復(fù)診、矯正期間意外損壞矯正裝置、牙周病等基礎(chǔ)疾病治療）產(chǎn)生的額外治療費(fèi)用；-矯正過(guò)程中需植入的骨釘、骨粉等特殊材料費(fèi)用；-超出預(yù)期治療周期的復(fù)診調(diào)整費(fèi)用（每超出1個(gè)月收取________元）；-年度復(fù)查中需進(jìn)行的復(fù)雜影像學(xué)檢查（如CBCT）或治療項(xiàng)目。####（二）支付方式1.首付款：本合同簽訂后____日內(nèi)，支付總費(fèi)用的____%，即人民幣_(tái)_______元；2.進(jìn)度款：矯正裝置佩戴完成并確認(rèn)方案后____日內(nèi)，支付總費(fèi)用的____%，即人民幣_(tái)_______元；3.尾款：矯正完成、拆除矯正裝置前____日內(nèi)，支付剩余____%，即人民幣_(tái)_______元。4.支付方式：[]銀行轉(zhuǎn)賬[]支付寶[]微信[]現(xiàn)金（現(xiàn)金支付需醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具加蓋公章的收據(jù)）。###五、雙方權(quán)利與義務(wù)####（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：-核實(shí)患者身份及健康狀況；-按約定收取矯正費(fèi)用；-若患者未按時(shí)支付費(fèi)用或嚴(yán)重違反醫(yī)囑（如長(zhǎng)期不佩戴矯正裝置），有權(quán)暫停服務(wù)直至解除合同，并要求患者承擔(dān)已發(fā)生費(fèi)用及違約責(zé)任。2.義務(wù)：-保證醫(yī)護(hù)人員具備合法執(zhí)業(yè)資格（如主診醫(yī)師需具備口腔正畸專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證）；-按照國(guó)家醫(yī)療規(guī)范及約定方案提供診療服務(wù)，確保醫(yī)療安全；-向患者如實(shí)告知矯正風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及注意事項(xiàng)；-對(duì)患者隱私（如病歷、影像資料、個(gè)人信息）嚴(yán)格保密，未經(jīng)患者同意不得泄露；-提供終身維護(hù)服務(wù)，確保服務(wù)響應(yīng)時(shí)間（接到患者復(fù)查或維護(hù)需求后____個(gè)工作日內(nèi)安排）。####（二）患者權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：-知悉矯正方案、費(fèi)用明細(xì)及風(fēng)險(xiǎn)；-對(duì)矯正服務(wù)質(zhì)量提出異議，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)整改；-享有終身維護(hù)服務(wù)，按約定享受免費(fèi)復(fù)查、調(diào)整及成本價(jià)重制保持器等權(quán)益。2.義務(wù)：-如實(shí)提供個(gè)人健康信息，隱瞞病史導(dǎo)致不良后果的，自行承擔(dān)責(zé)任；-按時(shí)支付合同費(fèi)用，逾期支付的，按應(yīng)付金額的____%/日支付違約金；-嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，配合治療及復(fù)診，因患者原因?qū)е鲁C正效果不佳或延長(zhǎng)的，責(zé)任自負(fù)；-妥善保管本合同及繳費(fèi)憑證，作為享受終身維護(hù)的憑證。###六、風(fēng)險(xiǎn)告知與知情同意重要提示：牙科矯正為醫(yī)療行為，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，患者已充分了解并同意以下內(nèi)容：1.常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)：-治療期間可能出現(xiàn)牙齒疼痛、酸脹、潰瘍等不適，通?？勺孕芯徑猓?可能出現(xiàn)牙齦炎、牙周炎、牙根吸收、牙槽骨吸收等并發(fā)癥，需加強(qiáng)口腔衛(wèi)生或額外治療；-矯正后牙齒可能存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（尤其患者未佩戴保持器時(shí)），需終身佩戴保持器維護(hù)；-隱形牙套可能出現(xiàn)材料過(guò)敏、佩戴不適等情況，需及時(shí)就醫(yī)調(diào)整。2.特殊風(fēng)險(xiǎn)：-因個(gè)體差異，矯正效果可能未達(dá)預(yù)期（如咬合關(guān)系未完全調(diào)整、面型改善不明顯等）；-治療過(guò)程中可能需中途調(diào)整方案或終止治療（如出現(xiàn)不可逆并發(fā)癥）；-終身維護(hù)服務(wù)以“矯正效果相關(guān)”為限，因患者年齡增長(zhǎng)、自然衰老、意外創(chuàng)傷等導(dǎo)致的牙齒問(wèn)題，不屬于維護(hù)范圍。3.患者確認(rèn)：患者已閱讀并理解上述風(fēng)險(xiǎn)，自愿接受矯正治療，并承諾配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防控。###七、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在合同履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)定價(jià)策略、患者病歷資料、個(gè)人信息等）承擔(dān)保密義務(wù)；2.未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露，法律法規(guī)另有規(guī)定或雙方另有約定的除外；3.保密義務(wù)不因本合同的解除、終止而失效。###八、違約責(zé)任1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約：-未按約定提供服務(wù)的，患者有權(quán)要求退還已支付費(fèi)用，并按已支付費(fèi)用的____%主張違約金；-因醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致患者人身?yè)p害的，依照《中華人民共和國(guó)民法典》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)承擔(dān)賠償責(zé)任；-泄露患者隱私的，需承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，并向患者支付精神損害賠償金________元。2.患者違約：-逾期支付費(fèi)用的，每逾期1日，按應(yīng)付金額的____%支付違約金，逾期超過(guò)30日的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)解除合同；-因患者未配合治療（如未按時(shí)復(fù)診、未佩戴矯正裝置）導(dǎo)致矯正失敗的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不退還已支付費(fèi)用；-患者故意損壞醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備或擾亂醫(yī)療秩序的，需承擔(dān)賠償責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)解除合同并保留追究法律責(zé)任的權(quán)利。###九、合同的變更、解除與終止1.變更：本合同履行過(guò)程中，如需變更服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用等，雙方應(yīng)協(xié)商一致并簽訂書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議；2.解除：-因不可抗力（如地震、疫情等）導(dǎo)致合同無(wú)法履行的，雙方均可解除合同，互不承擔(dān)違約責(zé)任；-患者單方解除合同的，已支付費(fèi)用不予退還（醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)際發(fā)生的成本費(fèi)用可從總費(fèi)用中扣除）；-醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方解除合同的（如患者不配合治療或逾期付費(fèi)超過(guò)30日），應(yīng)退還患者已支付費(fèi)用中未實(shí)際發(fā)生的部分；3.終止：本合同在以下情況下終止：-雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢；-一方違約導(dǎo)致合同解除；-法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。###十、爭(zhēng)議解決因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，按以下第____種方式解決：1.提交________仲裁委員會(huì)仲裁；2.向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。###十一、其他約定1.本合同“終身維護(hù)”服務(wù)僅適用于本合同約定的矯正患者，不得轉(zhuǎn)讓或繼承；2.本合同未盡事宜，可由雙方簽訂補(bǔ)充協(xié)