婦產(chǎn)科工作制度與崗位職責

第一項、婦產(chǎn)科管理工作要點

（一）必須適應針對婦女的特點

1、婦產(chǎn)科的服務對象均屬女性，故在科室機構(gòu)設(shè)置上必須適應婦女的特點，包括診察室、處置

室和手術(shù)室等不能與外界相通；

2、婦產(chǎn)科治療檢查時都要脫下下衣，故規(guī)定診察室、處置室、分娩室等都要保證保溫和充足的

光線；

3、婦產(chǎn)科工作人員必須具有尊重婦女的品質(zhì)和文明服務規(guī)范，并具有善于理解女病人心理狀態(tài)

H勺工作作風和嚴厲認真日勺工作態(tài)度；

（二）必須具有專業(yè)管理口勺基本條件

婦科的治療多以手術(shù)措施為主，產(chǎn)科分娩有時也要配以手術(shù)治療。計劃生育包括上環(huán)（艮J放置

宮內(nèi)節(jié)育器）以及輸卵管結(jié)扎等屬外科范圍，因此婦產(chǎn)科管理要參照外科管理原則，做好術(shù)前管理、

術(shù)中管理、術(shù)后管理、手術(shù)室管理、麻醉管理和感染管理，任何環(huán)節(jié)都不能馬虎草率。

（三）必須處理好病、健交叉的復雜性

1、婦產(chǎn)科的服務對象既有患病理性生殖系統(tǒng)疾病的病人，也有相稱數(shù)量口勺正常生理分娩的非病

人，因此在管理過程中要注意辨別病、健的各自特點，但又要注意病、健之間變化的復雜性，例如，

有一部分孕婦正常生理分娩可演變發(fā)展為病理性分娩，甚至忽然出現(xiàn)嚴重日勺醫(yī)療意外，故對這些“非

病人”也絕不能忽視；

2、必須重視產(chǎn)程觀測和全程服務，工作耐心細致，態(tài)度認真負責，及時觀測發(fā)現(xiàn)問題和對口勺處

理問題，努力使難產(chǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)檎．a(chǎn)。相反，則可使正常產(chǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)殡y產(chǎn)。

（四）必須考慮到產(chǎn)科H勺勞累性

婦產(chǎn)科中的婦科和計劃生育病人的出入院管理基本相似于其他臨床科室，但產(chǎn)科有其特殊性,

即產(chǎn)科病人在未入院之前II勺孕期就要做好產(chǎn)前檢查；一旦發(fā)現(xiàn)異常就要提前入院；產(chǎn)婦入院后的全

產(chǎn)程一般初產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程（子宮頸擴張期）約需12-16小時，經(jīng)產(chǎn)婦則在1小時以內(nèi)；第三產(chǎn)程

（胎盤娩出期）約需5T5分鐘。因此在這樣長的分娩過程中，醫(yī)務人員要付出較強的勞動強度，其

時間比任何大手術(shù)都要花費口勺多，因此應：

1、配置人員時要有足夠余地，并應付多種意外的發(fā)生；

2、規(guī)定醫(yī)務人員有更高日勺技術(shù)和道德素質(zhì)：

3、規(guī)定在也許條件卜要配置多種分娩監(jiān)護裝置，以提高分娩質(zhì)量；

4、規(guī)定做好詳細精確的產(chǎn)程觀測和記錄，這些都是一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛后的重要評價根據(jù)。

（五）必須做好產(chǎn)婦產(chǎn)褥期的特殊服務

1、服務內(nèi)容

為保證母嬰身體健康，要加強產(chǎn)褥期日勺仔細觀測、衛(wèi)生指導和護理服務，要協(xié)助產(chǎn)婦做好個人

清潔衛(wèi)生工作及體溫、血壓、脈搏、呼吸的觀測工作，注意給產(chǎn)婦清淡易消化的合理營養(yǎng)，協(xié)助緩

和苫后易發(fā)生的尿潴留和便秘，協(xié)助產(chǎn)婦做好會陰護理，指導產(chǎn)婦初期下床室內(nèi)活動，同步要做好

產(chǎn)婦的乳腺護理，鼓勵母乳喂養(yǎng)，并做好新生兒的護理和防止接種等；

2、在上述這些服務中，生活護理服務尤其突出，因此在配置護理工勤人員時要多于一般病房，

以保證提供對產(chǎn)婦日勺日夜優(yōu)質(zhì)服務；

3、在這過程中，認真做好嚴防視制度和嚴格消毒隔離制度。

第二項、婦產(chǎn)科醫(yī)師崗位職責

（一）科主任職責

1、在院長領(lǐng)導下，完畢醫(yī)院所交給的各項任務，負責本科的醫(yī)療、教學、科研■、防止及行政管

理工作。

2、制定本科工作計劃，組織實行，常常督促檢查，按期總結(jié)匯報。

3、領(lǐng)導本科人員，對病員進行醫(yī)療護理工作，完畢醫(yī)療任務。

4、督促本科人員，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常用，嚴防并及時處理系錯事故。

5、負責組織全科職工的再教育工作，運用國內(nèi)外醫(yī)學先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，進行科

研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。

6、定期查房，共同研究處理危重疑難病例診斷治療上的問題，定期檢查產(chǎn)房、新生兒室工作。

7、確定醫(yī)師輪轉(zhuǎn)、值班和內(nèi)科工作的安排，加強病房的管理工作，組織領(lǐng)導有關(guān)本科對掛鉤醫(yī)

療單位的技術(shù)指導工作。

8、參與門診、會診、出診、決定科內(nèi)病員的I轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論.

9、領(lǐng)導本科人員的業(yè)務和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見，妥善安排進修、實習人員及I培

訓工作，組織并擔任臨床教學。

10、協(xié)助做好計劃生育工作。

11、副主任協(xié)助主任負責對應的工作。

（二）主（副）主任醫(yī)師職責

1、在科主任的領(lǐng)導F,純熟掌握本專業(yè)H勺技術(shù)原則，指導全科醫(yī)療、教學、科研、技術(shù)培養(yǎng)與

理論提高工作。

2、定期查房每周1—2次，并親自參與指導急、重、疑、碓病例的診斷、急救和治療。

3、定期參與門診工作，根據(jù)科內(nèi)安排，參與會議、出診。

4、指導本科下級醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本功訓練。

5、掌握本科范圍內(nèi)的國內(nèi)外學術(shù)動態(tài)，不停吸取、運用新技術(shù)指導臨床實踐。

6、督促下級醫(yī)師認真貫徹各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。

7、副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責執(zhí)行。

（三）主治醫(yī)師職責

1、在科主任和主任、副主任醫(yī)師指導下進行醫(yī)療、教學及科研工作。

2、每日查，1—2次，帶領(lǐng)并指導住院醫(yī)師進行醫(yī)療、教學及科研工作。

3、掌握病情變化，對危重、死亡醫(yī)療事故或其他重要問題應及時處理，并向科主:任匯報。

4、參與值班、門診、疑難會診及出診等有關(guān)工作。

5、參與病房的臨床病例討論，檢查修改卜級醫(yī)師書寫的醫(yī)療意見及各項記錄，決定病人出院、

改實習醫(yī)師的病歷記錄、病程錄及其他各項記錄，及時完畢出院病案小結(jié)并將病案整頓編號交上級

醫(yī)師審查。

4、及時向上級醫(yī)師匯報診斷及治療上的困難以及病情變化，撰寫會診、轉(zhuǎn)科、出院等記錄。

5、住院醫(yī)師對所管病員全面負責，在下班前做好交接班工作，對需要特殊觀測的重癥病人除書

面交班外，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。

6、參與科內(nèi)查房、科主任、主治醫(yī)師查房或巡視病人時，應詳細匯報病員的病情日勺會診狀況,

并記錄巡診后的意見，臨床病例討論會上要匯報病歷。

7、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，指導或親自操作多種重要檢查和治療，嚴防差錯事

故的發(fā)生，如發(fā)生差錯應及時向科主任匯報并積極登記。

8、有危重病人時不管家住院內(nèi)院外，必須等接班者到位后才能拜別。如因交接班不嚴而發(fā)生差

錯事故，要追究賁任。

9、住院醫(yī)師期間(畢業(yè)后次年)參與全市“住院醫(yī)師繼續(xù)教育”考核。

10、住院醫(yī)師期間每年參與本科產(chǎn)、婦、門診、計劃生育組織輪轉(zhuǎn)，每年輪轉(zhuǎn)結(jié)束后須進行學

習、工作小結(jié)，交本科上級醫(yī)師簽訂意見后交科室保管，作為晉升時參照。

第三項、護理崗位職責

(-)護士長崗位職責

1、在護理部主任領(lǐng)導下開展工作，負責本病區(qū)護理業(yè)務的組織領(lǐng)導和科研教學、病房管理和病

房內(nèi)外I向聯(lián)絡(luò)。

2、有計劃地安排病房的日、周、月、年工作重點。檢查、指導辦公室護士及責任組長H勺工作。

3、每口根據(jù)病人的數(shù)吊:及病情需要合理排班。

4、參與并組織危重病人的急救工作，參與大手術(shù)或新開展的手術(shù)前、疑難病例、死亡病例的討

論,

5、積極開展新技術(shù)，新業(yè)務及護理科研工作。組織領(lǐng)導護理人員的業(yè)務學習和技術(shù)培訓，并督

促實行增進母乳喂養(yǎng)措施。

6、教育本病房護理人員加強責任心，遵守勞動紀律，提高護患溝通技能，及時協(xié)助處理護理人

員反應的困難和問題，充足發(fā)揮團體精神和慎獨精神。

7、負責病房的J醫(yī)療器械，醫(yī)療表格及文獻、日用品的領(lǐng)取、保管，檢查和維修。

8、定期召動工休座談會，征求意見改善工作。

9、定期與科主任、科護上長及護理部協(xié)調(diào)溝通，研究護理工作存在H勺問題，及時制定對策，做

好工作總結(jié)。

10、定期考核科室工作人員的工作質(zhì)量"每周檢查母乳喂養(yǎng)指導及貫徹工作，每六個月分析工

作中存在的J問題并及時整改。

(-)總責任護士職責

1、聽取夜班交班匯報和床頭交接班。

2、熟悉本組病人的病情及危重病人的病情進展、治療和護理工作，參與并指導護士實行護理計

劃，檢查護理措施貫徹狀況及母乳喂養(yǎng)狀況。

3、定期檢查護理病歷質(zhì)量。

4、積極開展新技術(shù)，新業(yè)務及護理科研工作。負責護理人員口勺業(yè)務學習和技能培訓。

5、根據(jù)病區(qū)內(nèi)護理人員的帶教能力、工作經(jīng)驗、職稱，合理安排護生帶教。

6、負責指導實習生的帶教工作。定期進行實習講座，教學查房，負責出科考核，及時與帶教老

師溝通，完畢出科小結(jié)H勺鑒定。

7、理解實習生的J思想和工作狀況，及時發(fā)現(xiàn)問題，積極采用應對措施。

8、協(xié)助護士長做好病房管理工作，對發(fā)現(xiàn)和存在的問題要及時反饋給護士長，以便得到處理。

(三)主班護士崗位職責

1、在護士長領(lǐng)導下開展工作，聽取夜班交班匯報和床頭交接班，參與晨晚間護理。

2、查對夜班和中班醫(yī)囑及重危病人護理記錄，查對口報表。。

3、錄入醫(yī)囑、打印治療單、輸液單、交治療室護士及責任護士執(zhí)行，必要時親自執(zhí)行。

4、打印催款單交管床醫(yī)生。

5、辦理出入院手續(xù)，簡介住院有關(guān)內(nèi)容，同步做好母乳喂養(yǎng)宣傳教育。

6、負責出院病歷的質(zhì)量控制。

7、處理各類檢查單及檢查申請單。

8、記錄更改的護理級別和飲食種類，交責任護士。

9、書寫交班匯報，保持護士辦公室的清潔整潔，進行交接班。

（四）責任護士職責

1、在護士長領(lǐng)導下開展工作，翻閱有關(guān)醫(yī)療及護理記錄，理解分管病人的病情和治療。

2、聽取交班匯報。參與分管病人的床頭交接班。

3、根據(jù)病人護理級別進行晨晚間護理，評估病人。

4、負責病人（注射、給藥、輸液、霧化吸入等）治療工作，觀測用藥效果和不良反應，進行健

康教育。

5、接待新病人、做好入院評估、入院教育，24小時內(nèi)完畢護理病歷。

6、根據(jù)護理計劃貫徹護理拮施，進行護理評估。實行增進母乳喂養(yǎng)的措施。

7、執(zhí)行分級護理，巡視病房，觀測病情，及時做好護理記錄。。

8、及時做好圍手術(shù)期護理。

9、做好實習護士的臨床帶教工作，指導護生書寫護理病歷并修改。

10、督促護理員做好各項工作。

（五）治療室護士崗位職責

1、參與早會、聽取夜班匯報。

2、清點治療用物及急救室時藥物和物品。

3、更換所有預處理消毒液。

4、查對大型輸液，配制藥液。

5、負責所有治療、護理、急救、監(jiān)護用品日勺供應及消毒、保養(yǎng)與保管。

6、負責治療室、換藥室、急救室的整潔、消毒與登記。

7、負責藥物的領(lǐng)取、保管、定期檢查藥物I內(nèi)質(zhì)量，過期藥物及時退還藥房。

8、擺放并查對次H長期輸液。

9、與小夜班護士做好交接班工作。

（六）中班護士氏位職貢

1、執(zhí)行責任護士職責。

2、協(xié)助治療護士配制藥液。

3、與主班護士共同查對醫(yī)囑，協(xié)助主班護士整頓出院病歷。

4、測繪10：00.14：00體溫、脈搏等。

5、查對查房后醫(yī)囑，負貢中午病人的所有治療和護理。及時指導產(chǎn)婦做好母乳喂養(yǎng)。

6、收治急診病人,完畢入院評估。

7、做好與口班的交接工作。

（七）小夜班護士崗位職責

1、提前15分鐘上班，清點物品、藥物，檢查急救物品性能。

2、閱讀交班匯報，進行床頭交接班工作，理解危重病人病情。

3、翻閱有關(guān)醫(yī)療及護理記錄。

4、處理晚間醫(yī)囑，接受急診病人，并書寫護理病歷。

5、按護理級別規(guī)定，定期巡視病房，嚴密觀測病情，必要時告知醫(yī)生并做好記錄。

6、查對下午醫(yī)囑，負責晚間病人的所有治療和護理，做好手術(shù)病人FI勺術(shù)前準備。

7、查對化驗單，做好各項檢查標本登記，為大夜班做好拒備工作。

8、督促探視者離開病房，準時熄燈，觀測病人睡眠狀況。

9、24：00記錄日報表。

1（）、書寫交班匯報，與大夜班護士做好交接班工作。

（八）大夜班護士崗位職責

1、清點物品、藥物，與小夜班護士做好交接班工作。

2、翻閱有關(guān)醫(yī)療及護理記錄。

3、查對小夜班醫(yī)囑及次日長期輸液。

4、處理夜間醫(yī)囑，接受急診病人，并書寫護理病歷。及時指導產(chǎn)婦做好母乳喂養(yǎng)。

5、執(zhí)行分級護理，巡回病房，觀測病情，做好記錄。

6、負責所有病人的治療與護理。

7、理解病人睡眠狀況。

8、做好手術(shù)前的準備，并備齊病歷、X片、術(shù)中用物、術(shù)中用藥。與手術(shù)室人員做好交接工作。

9、記錄記錄多種引流量，留取血、尿、便等標本。

10、做好治療室、換藥室和急救室消毒登記工作。

11、書寫交班匯報，與日班護士交接班。

（九）助產(chǎn)士職責

1、在護士長的領(lǐng)導和醫(yī)師的指導下進行工作。

2、負責正常產(chǎn)婦接產(chǎn)工作，協(xié)助醫(yī)師進行難產(chǎn)日勺接產(chǎn)工作，做好接產(chǎn)準備，注意產(chǎn)程進展和變

化，遇產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥或嬰兒窒息時，應立即采用緊急措施，并匯報醫(yī)師。適時做好產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)

宣傳教育及指導。

3、常常理解分娩前后的I狀況，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)，注意保護會陰及婦嬰安全，嚴防差錯事

故,

4、保持產(chǎn)房的整潔，定期進行消毒。

5、做好計劃生育圍產(chǎn)期保健和婦嬰衛(wèi)生的宣傳教育工作，并進行技術(shù)指導。

6、負責管理產(chǎn)房的藥物器材。

7、根據(jù)需要，負責孕期檢查、外出接產(chǎn)和產(chǎn)后隨訪工作。

8、指導進修、實習人員的助產(chǎn)工作。

第四項、婦產(chǎn)科工作制度

（一）值班、交接班制度

1、臨床科室應安排一、二線班，節(jié)假日超過2天以上，應安排三線班。一線班由住院以上醫(yī)師

擔任，二線班由主治以上醫(yī)師擔任，三線班由副主任以上醫(yī)師擔任。

2、值班醫(yī)師應準時接班，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，值班時應堅守崗位，嚴禁脫崗、竄崗。

值班醫(yī)師若有急事需臨時離開，須向值班護士闡明去向，當護士人員請叫時立即前去診視。

3、值班醫(yī)師應完畢本職平常工作，臨時負責處理全病區(qū)所有病人的診斷問題，完畢急診病員入

院病史或入院錄的書寫及必要的醫(yī)療處置，遇有疑難問題及危重急救時應及時請示上級醫(yī)師協(xié)助處

理，

4、值班醫(yī)師應常常巡視病房，及時理解病員日勺病情變化，夜間必須在值班室留宿休息°

5、臨床各科應設(shè)專用交班本，臨床醫(yī)師應有重點日勺將本組病員狀況記錄于交班本上，記錄時應

記錄床號、姓名、診斷、病情和應當注意H勺問題，必要時應床旁口頭交、接班。接班后的值班醫(yī)師

在全面理解病員狀況的基礎(chǔ)上，對前一班醫(yī)師交待的醫(yī)療任務應逐項完畢，并將病情變化和完畢II勺

診斷操作記錄于病程錄中和交班本1.0交班本的記錄，白班用藍黑墨水、夜班或死亡記錄取紅墨水

鋼筆；原則上由實習醫(yī)師完畢記錄，上級值班醫(yī)師修改、簽名。夜班值班醫(yī)師在次日科室宸會上刈

規(guī)則病人做重點交班，危重病人應床前交接班。

6、值班醫(yī)師在值班期間如遇有重大急救或成批病員住院時，應及時向醫(yī)院總值班或醫(yī)務處匯

報，必要時應向分管院長匯報，由醫(yī)院總值班和醫(yī)務處組織急救和診治。

（-）產(chǎn)科門診工作制度

1、接診人員應具有醫(yī)師資格，并持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書。

2、醫(yī)務人員遵守醫(yī)德規(guī)范，儀表端莊，衣帽整潔，監(jiān)守崗位，佩帶胸卡。

3、接診室內(nèi)清潔衛(wèi)生，設(shè)備儀器擺放整潔完好備用。

4、嚴格執(zhí)行《母嬰保健法》早孕建卡（或產(chǎn)科門診病歷），規(guī)范填寫保健卡門診登記及處方，

認真全面詳細檢查。

5、做好高危妊娠的篩查與管理，按期進行高危評分。對高危孕婦實行專冊登記并在保健卡（病

歷）上作高危妊娠標識。

6、篩查出口勺高危妊娠孕婦應轉(zhuǎn)入“高危妊娠門診”診治。

7、凡屬妊娠禁忌者，應盡早動員終止妊娠。

8、做好孕期保健及健康教育指導與征詢。

9、做好產(chǎn)后42天復查及母乳喂養(yǎng)宣傳教育工作。

10、做好多種資料日勺搜集、整頓、分析和上報工作。

（三）終止妊娠及促排卵藥物管理制度

1、醫(yī)務藥械人員必須認真學習計劃生育政策，認識人口性別比失調(diào)的危害性，學習有關(guān)法律法

規(guī)專業(yè)知識，提高對計生國策意識和遵遵法規(guī)的自覺性。

2、終止妊娠和促排卵藥物的使用必須由從事婦產(chǎn)科專業(yè)具有中級以上職稱的職業(yè)醫(yī)師使用。B

超室內(nèi)外要設(shè)置“嚴禁非醫(yī)學需要鑒定胎兒性別”的醒目警示標識，嚴禁工作人員進行胎兒性別鑒

定，婦產(chǎn)科病區(qū)要設(shè)置“嚴禁非醫(yī)學需要選擇性終止妊娠”日勺警示。對終止妊娠婦女必須嚴格執(zhí)行

我院“計劃生育技術(shù)服務工作管理規(guī)定”第三、四.五，六項規(guī)定。

3、對終止妊娠和促排卵藥物以及宮內(nèi)節(jié)育器具的|采購、入庫、驗收必須查驗索取《藥物器械生

產(chǎn)許可證》、《藥物器械經(jīng)營許可證》、《藥物器械合格證》、《企業(yè)機構(gòu)代碼》、《藥物檢查匯報》嚴把

質(zhì)量關(guān)。

4、婦產(chǎn)科醫(yī)務人員要嚴格規(guī)范使用終止妊娠藥物促排卵藥物口勺行為，妊娠14周以上日勺婦女不

得終止妊娠，不得使用終止妊娠的藥物和器具。對因患嚴重疾病，胎兒嚴重缺陷和遺傳性疾病的，

需經(jīng)同意的施術(shù)機構(gòu)出具醫(yī)學證明方可終止妊娠。

5、對終止妊娠和促排卵藥物的出庫要建立臺賬，發(fā)票、批號、處方要賬物要相符。醫(yī)務人員開

具時此類藥物處方，藥房要作好登記，處方專人寄存以備查驗。醫(yī)藥人員不得未經(jīng)同意發(fā)伐該類藥

物，并每月進行處方評價，藥物查驗。

6、對違反以上規(guī)定者將按照計劃生育有關(guān)規(guī)定進行懲罰，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

（四）產(chǎn)房工作制度

1、產(chǎn)房實行24小時值班制。值班醫(yī)師、助產(chǎn)師（士）、護士不得擅離職守。

2、工作人員進入產(chǎn)房，必須穿戴產(chǎn)房專用的帽子、口罩、鞋和工作服。

3、檢查產(chǎn)婦前、后要洗手。接產(chǎn)和手術(shù)助產(chǎn)按常規(guī)刷手、泡手，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。

4、嚴密觀測產(chǎn)程，嚴格遵守各產(chǎn)程處理常規(guī)和助產(chǎn)技術(shù)規(guī)范。發(fā)現(xiàn)異常狀況，應及時匯報上級

醫(yī)師，立即處理。

5、嚴格做好產(chǎn)程圖、分娩記錄。產(chǎn)程圖、分娩記錄由接產(chǎn)人員及時、精確填寫各項記錄。遇有

急救狀況必須在急救結(jié)束6小時內(nèi)，醫(yī)生.、護士立即據(jù)實補記。

6、嚴格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)“三早”工作制度。

7、產(chǎn)婦分娩后產(chǎn)房留置觀測二小時，觀測狀況記入分娩記錄。如無異常護送回母嬰同室病房，

并與病房護士進行床頭交接。

8、胎兒娩出后應由助產(chǎn)醫(yī)師（士）清潔呼吸道、斷臍、處理臍帶、榛干、Apger評分、交母親

看過新生兒、點眼藥水、稱體重、量身長、打新生兒右足印和母親大拇指印于新生兒病歷.上、在新

生兒雙手腕系標明新生兒性別、體重、出生時間、母親姓名及床號的手腕帶，井用標明同樣內(nèi)容依J

胸牌系于包被外面。

9、執(zhí)行交接班制度，助產(chǎn)人員做到床頭交接。對胎心、產(chǎn)程進展及高危原因進行認真檢查，并

做詳細記錄和簽字。

10、所有用品、藥物和設(shè)備，做到專人保管，定期檢查、補充更換和完善。

11、嚴格遵守消毒隔離制度，患有或疑有傳染性疾病的產(chǎn)婦，應隔離產(chǎn)房接產(chǎn)，所用物品應用

品有效氯2023mg/L的含氯消毒溶液浸泡30分鐘，然后清洗、打

12、包、滅菌。物體表面及地面用品有效氯2023mg/LH勺含氯消毒溶液擦拭，每日用三氧消毒器

空氣消毒兩次，接生后及時消毒一次。

13、嚴格執(zhí)行消毒滅菌制度。做好產(chǎn)房終末消毒處理。

（五）待產(chǎn)室清潔衛(wèi)生、消毒隔離制度

1、待產(chǎn)室常常保持整潔，待產(chǎn)婦應按期沐浴或擦澡、剪發(fā)和剪指甲（趾）等。

（1）輿洗用品，專人使用。出院后行終末消毒處理。公用設(shè)施每日消毒擦拭。

（2）便器專人使用，每周消毒，如為公用則每次用后浸泡消毒、洗凈備用。

（3）待產(chǎn)婦的衣被至少每周更換一次，遇有特殊狀況隨時更換。

（4）病區(qū)日勺清潔用品應分類標識，嚴格辨別使用。用后浸泡消毒、洗凈晾干。

2、醫(yī)護人員進入待產(chǎn)室要衣帽整潔、清潔、嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程。

3、地面用清水、lOOOppm有效氯溶液濕拖，每日二次，拖把要專用，用后用消毒溶液浸泡消毒,

并在太陽卜曬干。

4、室內(nèi)每天通風兩次，每次不少于十分鐘，每日用流動紫外線進行空氣消毒，每月空氣培養(yǎng)一

次，菌數(shù)低于200cfu/m3。

5、待產(chǎn)室口勺工作人員必須無傳染性疾病，每年定期進行健康檢查一次，3—6個月做一次鼻、

咽拭子培養(yǎng)。

6、待產(chǎn)婦出院后要及時做大、小床單元的終末消毒。

7、待產(chǎn)婦在住院期間，如發(fā)現(xiàn)傳染病，應按隔離消毒原則處理。

8、傳染病員所住的病房，應準時進行消毒：用的家俱、器具、被服、碗筷等用品必須通過嚴格

消毒后再用。

9、傳染病員口勺排泄物和分泌物，必須經(jīng)消毒處理后再排入下水道。

（六）產(chǎn)房清潔衛(wèi)生制度

1、每日接生班用消毒液擦拭治療臺、窗臺等，保持產(chǎn)房、檢查室、隔離產(chǎn)房清潔。

2、每周二、六接生班，檢查多種器械、產(chǎn)包、過期包及時消毒。

3、每日接生班負責更換吸引瓶、灌腸筒、小水壺、濕化瓶及艾力斯。

4、每日待產(chǎn)班查房后及產(chǎn)婦分娩后整頓待產(chǎn)室床鋪。

5、每日中班更換刷子、毛巾及體溫表消毒液。

6、每周二、五中班更換多種消毒液及容器并記錄。

7、每周四中班用消毒液浸泡濕化瓶并更換消毒液。

8、每周五大夜班對多種器械產(chǎn)包總消毒。

（七）產(chǎn)房消毒隔離制度

I、凡進入產(chǎn)房的工作人員必須更換產(chǎn)房的衣、帽、口罩、褲、鞋，帽子必須蓋住頭發(fā)，穿戴符

合規(guī)定后方可入內(nèi)，私人物品不得入內(nèi)。

2、嚴格參觀、實習和陪產(chǎn)制度，最大程度的減少人員流動。除參與接產(chǎn)的有關(guān)人員外，其他人

員不得入內(nèi)。

3、嚴格履行消毒隔離和衛(wèi)生制度，防止交叉感染。一切清潔工作均應濕式打掃，物體表面每日

用500m”L有效氯消毒液擦拭一次，地面用含1000mg/L有效氯口勺消毒液拖擦。產(chǎn)房每日用空氣消毒

器消毒兩次，每次30-60min,產(chǎn)房每周徹底打掃消毒一次。

4、產(chǎn)包及敷料送供應室高JE蒸汽滅菌，凡15cmX15cmX20cn）的敷料包內(nèi)投入指示卡，包外貼

上3M膠帶指示卡，以證明與否已消毒滅菌。滅菌后的消毒有效期為1周，到期未用者，重新滅菌后

再用，無菌罐、無菌鑲（鉗），盛碘酒、酒精瓶，灌腸筒、沖洗壺等，每周高壓蒸汽滅菌二次，干無

菌罐及持物鉗每4小時更換一次,

5、用過的接生器械及物品必須一用一消毒，能壓力蒸汽滅菌口勺應防止使用化學滅菌劑浸泡滅

菌，若用2%戊二醛溶液，滅菌浸泡時間為10小時，消毒為30分鐘，其浸泡器械使用前必須用生理

水徹底沖洗，溶液每周更換。

6、氧氣濕化瓶及吸引器瓶每日用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30min,傳染病產(chǎn)婦用過時器械

以2023mg/L有效氯消毒液浸泡6Dmin后取出清洗擦干，打包送供應室高壓滅菌后備用。一次性敷料

送焚燒爐焚燒，非一次性布類用IOO（）mg/L有效氯消毒液浸泡6Qmin或送環(huán)氧乙烷室消毒后，送洗衣

房清洗。

7、產(chǎn)床、接送病人的平車、器械車、凳、用品及地面均以500mg/L有效氯消毒液擦拭（拖擦）

消毒。平車上物品保持清潔，接送隔離病人的平車，用后嚴格消毒，可用2023mg/L有效氯消毒液刷

洗，

8、凡患有或疑有傳染性疾病，應按隔離技術(shù)規(guī)程接生。所用器具應用品有2023mg/L有效氯消

毒液浸泡30min后，清洗、打包、滅菌。物體表面及地面用品有效氯2023mg/LH勺溶液擦拭，并用過

氧乙酸熏蒸進行空氣消毒。

9、手術(shù)廢棄物品須置黃色塑料袋內(nèi)，密閉運送，焚化處理。

1（）、每月進行微生物監(jiān)測一次，空氣中細菌總數(shù)W200cfu/m3,每月對工作人員的手進行細菌

培養(yǎng)一次。每六個月對紫外線的強度進行一次檢測。

（八）母嬰同室清潔衛(wèi)生、消毒隔離制度

1、工作人員進入母嬰同室病房規(guī)定衣帽整潔、清潔、嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程。醫(yī)護人員接觸嬰

兒前要洗手，感冒時接觸母嬰帶口罩，患傳染病者及時調(diào)離，嚴格無菌操作制度。六個月大便培養(yǎng)

一次，一季度咽拭子培養(yǎng)一次。

2、病室保持清潔，地面每日用10（）0mg/L有效氯溶液濕拖兩次，濕掃三次。每日流動紫外線空

氣消毒一次，開窗通風換氣，每日3—4次，每月空氣培養(yǎng)一次，菌數(shù)低于200cfu/m3。

3、床頭柜等物每Fl用500mg/L有效氯溶液擦洗?次。出院后母嬰床單元終末消毒處理，并及時

更換床上用品0

4、直接與新生兒接觸的布類（包布、小兒衣、小毛巾等）要消毒后方可使用，換下的包布不得

隨便亂扔，要放在固定口勺桶內(nèi)。

5、嬰兒每次沐浴后均應徹底清洗、消毒沐浴臺、沐浴池；嬰兒浴室每日沐浴后用500mg/L有效

氯清洗一次，并用紫外線空氣消毒一次。

6、多種直接接觸嬰兒的檢查器械如聽診器應用50（）mg/L有效氯溶液擦拭，注射器實行一人一針

一管一體溫表，嬰兒洗澡毛巾、用物而壓消毒后備用，一人三巾（小毛巾、開刀巾、大毛巾）。

7、病室盥洗室、廁所、母嬰室、治療室、辦公室的拖把、掃帚分別固定專用，并有標識：用后

用消毒溶液浸泡消毒，并在太陽下曬干。

8、掃床毛巾、擦床頭柜抹布，做到一床一巾，一桌一布，用500mg/L有效氯溶液消毒，清洗晾

干后備用。

9、嚴格陪客探視制度，陪客、探視者必須衣服清潔，無傳染病，遵守病房制度，接觸嬰兒前洗

手,

10、產(chǎn)婦哺乳前要洗手，清潔乳頭，哺乳用品一用一消毒，隔離嬰兒用品單獨使用，雙消毒，

產(chǎn)婦在傳染急性期間應暫停哺乳，

11、母嬰一方有感染性疾病時，應及時與正常母嬰隔離，并及時向院內(nèi)感染控制科匯報,

（九）醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度

1、加強醫(yī)院基礎(chǔ)管理，督促院質(zhì)量管理委員會和科室質(zhì)量管理小組正常開展活動，規(guī)定科室質(zhì)

量管理小組每月活動一次并做好紀錄，醫(yī)務科每月進行檢查，成果作為科主任考核內(nèi)容之一。院質(zhì)

量管理委員會每季度活動一次，分析各科室質(zhì)量活動小組存在的問題，特殊狀況隨時召集會議。

2、對確診困難或療效不佳的病例要進行疑難病例討論。

3、患者病情較重或手術(shù)難度較大或新開展的手術(shù)以及屬《阜陽市衛(wèi)生局醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)

范》中的甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)必須進行手術(shù)前病例討論，必要時請麻醉科及有關(guān)人員參與。特

殊病例手術(shù)或新開展日勺前三例手術(shù)必須填寫《手術(shù)申請審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論狀況，簽訂意

見后報醫(yī)務科，由業(yè)務院長審批.

4、患者死亡一周內(nèi)必須進行死亡病例討論，特殊病例及時討論。尸檢病例，待病理匯報后進行,

但不遲于兩周，由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參與，必要時請醫(yī)務科派人參與，討論狀況應記入

病歷。

5、各科室值班醫(yī)師在下班前應將危重病員口勺病情和處理事項記入交班本,并和接班醫(yī)生做好危

重病人的床前交接班工作。

6、針對以上幾項制度，醫(yī)務科每月檢查一次，對發(fā)現(xiàn)的問題納入月度質(zhì)量考核。

7、深入加強急診科制度建設(shè)，優(yōu)化孕產(chǎn)婦綠色通道流程。

8、（1）對高危孕產(chǎn)婦患者、120救護車急救口勺患者及行動不便H勺患者，白天來院后導醫(yī)及時

積極接待患者，保安協(xié)助搬運病人，并全程引導，首先護送至病房，導醫(yī)應將患者交至病房的醫(yī)生

或護士；夜間來院孕產(chǎn)婦，由門診直接進入病房，值班醫(yī)生和護士首先查看患者H勺生命體征，迅速

有效的及時進行處理。

（2）對急危重患者、120救護車急救轉(zhuǎn)運來的的）患者，可采用先診治、急救后掛號、繳費H勺原

則，在診治的過程中，導醫(yī)、分診人員可協(xié)助或規(guī)定患者家眷補辦掛號、交費手續(xù)。

9、加強醫(yī)技科室的質(zhì)量控制，放射科、心電圖室、檢查科強化匯報的復核、審簽制度。里化藥

劑科發(fā)藥人員調(diào)配、查對發(fā)藥制度的貫徹，有關(guān)職能部門每月進行隨機抽查。

10、加強重點科室麻醉科醫(yī)療安全的檢查，嚴格執(zhí)行麻醉前麻醉醫(yī)師會診病人，擬行麻醉方式，

術(shù)后護送病人回病房，并向家眷交待有關(guān)注意事項，72小時內(nèi)隨訪病人并做好記錄。

（+）轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

1、醫(yī)院因限F技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務處報請院

長或主管業(yè)務副院長同意，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)絡(luò)，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2、各省、市、自治區(qū)級醫(yī)院病員（包括門診病員）需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時，應由所在醫(yī)院科主任提出，

經(jīng)院長或業(yè)務副院長同意。

3、病員轉(zhuǎn)院，如估計途中也許加重病情或死亡者，應留院處置.，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。

較重病人轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應

寫治療小結(jié)，交病案室。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院口勺病員只帶病歷摘要。

4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，告知住院

處登記，按聯(lián)絡(luò)口勺時間轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)狀況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄,

并告知住院處和營養(yǎng)室。

（十一）會診制度

會診是處理疑難、復雜病例問題的一種重要診斷方式，通過會診可以充足地發(fā)揮綜合醫(yī)院多學科的整

體優(yōu)勢，集思廣益處理診斷難題，維爐正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。

一、門診病人會診

應遵照“首診負責制”原則，首診醫(yī)生完畢病史問詢、體格檢查，書寫較詳細的門診病歷和初步診斷

后，提出會診規(guī)定。應邀科室的會診醫(yī)生在復習病史及有關(guān)檢查資料后，提出會診意見，完畢對病員U勺診

斷和處理。嚴禁推諉病人。

二、住院病人的院內(nèi)會診

1、凡遇疑難復雜病例，懷疑病人病情與其他?？萍膊∮嘘P(guān)，均應及時申請會診，并按規(guī)定填寫會診

單，內(nèi)容包括患者病情及目前診斷狀況，申請會診的理由和目的等。

2、科內(nèi)會診：由主診醫(yī)師提出，科主任召集科內(nèi)有關(guān)醫(yī)務人員參與。

3、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師樨出并填寫會診單，上級醫(yī)師同.段、簽字后送出。應邀醫(yī)師應在48小時

內(nèi)完畢，并完畢會診記錄。如需作?？茩z查且一般狀況許可的病人，可由工作人員陪伴至該專科會診。如

系點名會診，邀請人應事先與受邀請醫(yī)師聯(lián)絡(luò)，確定會診時間。

4、急會診：會診單上應注明“急”和申請會診詳細時間。緊急狀況下，可口頭或告知。受邀請

科室（醫(yī)師），必須在接告知10分鐘內(nèi)抵達會診地點。指定醫(yī)師不在時，由該科在崗的高年度醫(yī)師立即前

去，同步向科主任匯報。會診中如遇診斷難題，應逐層向上匯報以便及時處理。

5、院內(nèi)大會診：疑難病例或病情危重、復雜波及多種學科，可申請全院大會診。由主診醫(yī)師提出，

經(jīng)科主任同意后，報醫(yī)務科同意并確定會診時間、地點、人員等。會診一般由申請科室的科主任或其指定

的人員主持，院質(zhì)管委有關(guān)專家參與，重大會診由醫(yī)務科參與并主持，必要時請院長參與或主持。會診內(nèi)

容立在病程錄中有記錄。

（十二）危重病人急救制度

1、各科室急救工作一般由科主任負責組織協(xié)調(diào)和指揮，特殊狀況下由在場即J該?？谱罡呗毞Q醫(yī)護人

員組織協(xié)調(diào)，由具有一定臨床經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)生和護士參與急救工作。凡波及法律事務、傳染病防治

及醫(yī)療糾紛的需匯報有關(guān)職能科室和院領(lǐng)導。

2、為迅速及時投入急救，各科室應針對本科室常見危重病種，定期組織學習下發(fā)的《診斷規(guī)范》，

并根據(jù)詳細狀況及時廣以修訂。

3、認真執(zhí)行首診負責制、三級查房制度、值班、交接班制度，保證危重病人H勺規(guī)范診治。接診、收

治危重病人后，首診醫(yī)帥應注意監(jiān)測其各項生命體征，就地進行必要急救措施，并及時向上級醫(yī)帥匯報，

嚴禁在病人生命體征未穩(wěn)定前自行拜別。在危重病人的診治過程中，經(jīng)治醫(yī)師應在交班中及時匯報，以便

使科主任和有關(guān)醫(yī)師及時理解基本病情，經(jīng)治醫(yī)師嚴密觀測病恃，隨時巡視病人并將病情變化匯報上級醫(yī)

師:保證病人得到對時有效的處理.值班醫(yī)師應注意危重病人口勺病情變化，根據(jù)狀況及時作出必要處理，必

要時，向病人的J主診醫(yī)師和科主仟匯報，并做好記錄，嚴禁以多種理由推諉病人（家眷）。

4、為保證急救工作的J順利進行，急救器材及藥物力爭齊全、完備，要定人保管、定位放置、定量儲

存、定期檢查，用后及時補充。值班人員必須純熟掌握多種急救器械、儀器等的性能及使用措施。急救室

物品一般不外借，以保證應急使用。

5、所有參與急救人員必須認真細致、全力以赴，明確分二，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，醫(yī)生

未到前，護理人員應根據(jù)病員H勺病情及時給氧、吸痰、測量血壓，建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按

壓、配血、止血等，并及時提供有關(guān)H勺診斷根據(jù)。在危重病人的急救過程中，要嚴密觀測病情，記錄要及

時詳細，用藥處置要精確。

6、及時做好醫(yī)患溝通工作，病危告知單一式三份，一聯(lián)交患方，一聯(lián)報醫(yī)務處立案，一聯(lián)留科室存

檔，告知單應認真填寫，發(fā)放歐I同步應詳細向病人家眷（委托人、單位）通報病情、預后及急救措施，做

好溝通工作，爭取患方的理解與合作。

7、做好多種文字記錄工作，按照《病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定及時進行危重病人的I病程記錄，其中應有

病情變化和對應診斷措施。急救時，可按規(guī)定在6小時內(nèi)補寫記錄，并做好多種總結(jié)工作。

（十三）業(yè)務學習考核制度

一、業(yè)務學習

1、醫(yī)護人員要加強業(yè)務學習，要樹立全心全意為人民服務的思想，刻苦鉆研業(yè)務，不停提高政治和

業(yè)務技術(shù)水平。除參與醫(yī)院統(tǒng)一組■織口勺業(yè)務學習外，每周抽出時間參與科室組織口勺業(yè)務學習，舉行多種形

式的學習講座，參與院部組織的考試及科室進行的考核，并做好考勤和學習記錄。

2、每年年初要根據(jù)實際狀況，制定各級醫(yī)護人員年度學習計劃。根據(jù)計劃有針對性地安排學習輔導、

培訓考核等，在考核中如遇不適，可及時修正，年終分別由本人和科（部）寫出書面總結(jié)。

3、青年醫(yī)、護師（士）及新畢業(yè)的護師（士）要加強“三基”理論的學習，加強基礎(chǔ)操作技能的訓

練,新畢'業(yè)的醫(yī)、護師（士）三年內(nèi)要在科內(nèi)各工作崗位上講行輪換，以便全面理解和掌握本科矽J工作。

4、主治醫(yī)師、主管護師應加強高層次專業(yè)理論的學習，三（副）主任醫(yī)（護）師要不停學習國內(nèi)外

先進理論和先進技術(shù)，掌握現(xiàn)代婦產(chǎn)科技術(shù)發(fā)展的前沿，結(jié)合實際，開展新技術(shù)新項目的研究工作。

5、計劃生育技術(shù)工作，重要由計劃生育科、婦產(chǎn)科、外科（泌尿科）從事計劃生育工作的J醫(yī)務人員

承擔（我院計生門診），人員要保持穩(wěn)定，做到隊伍專業(yè)化。從事節(jié)育技術(shù)工作的中、初級醫(yī)務人員必須

通過本專業(yè)的培訓考核，合格者方能從事這項工作。

6、對從事計劃生育技術(shù)的專業(yè)人員考核和晉升，應根據(jù)國家、省、市有關(guān)計劃生育考核晉升規(guī)定執(zhí)

行，

7、在院部及護理部統(tǒng)一計劃下，各級醫(yī)師及護師要定期舉行不一樣層次的J業(yè)務技術(shù)講座如查房等。

二、考核、考試

1、按照衛(wèi)生局“醫(yī)師定期考核措施”，對科室醫(yī)護人員實行定期考核。

2、建立臨床、醫(yī)技人員技術(shù)檔案，記錄培訓、考核成果。

3、考試、考核不合格人員不得單獨從事臨床工作，經(jīng)再培訓考試、考核合格后方重新進入臨床工作。

4、對于考試、考核成績優(yōu)秀者，予以合適獎勵。

（十四）業(yè)務培訓制度

為適應現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展口勺需要，提高臨床醫(yī)護人員的基本素質(zhì)，結(jié)合“三好一滿意”醫(yī)院管理年活動。

加強對產(chǎn)科人員的“三基三嚴”培訓及專業(yè)業(yè)務培訓，嚴格執(zhí)行繼續(xù)醫(yī)學教育管理措施，實行學分制管理,

有計劃安排醫(yī)（護）和進修、學習、參與學術(shù)會議，以提高學術(shù)水平。積極引進和推廣產(chǎn)科服務新技術(shù)，

以提高產(chǎn)科質(zhì)量。

一、目的

使醫(yī)護人員牢固掌握基本知識、基礎(chǔ)理論和基本技能及?？评碚撝R，培養(yǎng)嚴格作風、嚴密組織和嚴

謹木度的工作作風。

二、培訓內(nèi)容

1、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員“三基”訓練指南》婦科，產(chǎn)科部分。

2、北京協(xié)和醫(yī)院《醫(yī)療診斷常規(guī)》婦科，產(chǎn)科分冊。

3、急診急救基本技能。

4、婦產(chǎn)科基本操作。

5、國家，省衛(wèi)計委、阜陽市局及本院規(guī)定的法律、法規(guī)、制度、規(guī)范。

6、醫(yī)院全體職工接受“母乳喂養(yǎng)”及“哺乳管理”教育3小時，婦產(chǎn)科、兒科所有工作人員接受過

專業(yè)培訓40小時，其中包括3小時的臨床實習，在此基礎(chǔ)匕每年進行復訓。新職工必須接受母乳喂養(yǎng)

知識崗前指導、培訓。

三、培訓措施

1、所有臨床醫(yī)護人員每人一冊《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員“三基”訓練指南》。科室定期組織有關(guān)人員學

習《婦產(chǎn)科診斷常規(guī)》。

2、組織科內(nèi)臨床理論、急診急救基本技能及基本操作訓練。

3、對新分派入院臨床工作人員，參與、醫(yī)務科、護理部組織集中“三基三嚴”培訓。

參與醫(yī)務科組織口勺病歷書寫規(guī)范、醫(yī)患溝通以及急救醫(yī)學操作培訓，每六個月各一周期。

（十五）醫(yī)療缺陷防備處理制度

1、醫(yī)務科、護理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應建立醫(yī)療缺陷、事故登記、討論匯報制度。由科主任、

護士長或指派專人登記發(fā)生缺陷、事故通過、原因及后果，務必做到及時、精確并及時組織討論總

結(jié)，

2、凡發(fā)生醫(yī)療缺陷、事故或也許是醫(yī)療缺陷、事故日勺事件，當事人應立即向本科室負責人匯報。

科室負責人及時向醫(yī)務科或護理部匯報。發(fā)生醫(yī)療事故后，應立即組織急救，并匯報醫(yī)務科、院領(lǐng)

導，對重大事故，應做好善后工作。當事人及所在科室應積極填寫缺陷或醫(yī)療事故登記本。

3、缺陷、事故發(fā)生后，如不及時（當即）匯報，或故意陷瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以

嚴厲處理。

4、缺陷、事故發(fā)生后，醫(yī)務科、護理部及其他有關(guān)部門，要認真調(diào)查事發(fā)的詳細通過，并必須

于當班或當時完畢調(diào)查通過（含討論），盡快做出精確"勺科學結(jié)論。由醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定進行處理，

并上報.上級衛(wèi)生行政部門。

5、醫(yī)務科、護理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應有專人保管有關(guān)病案和資料，

任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴厲處理。

6、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時由醫(yī)務科、護理部向死者家眷及時提出尸檢規(guī)定，要有

書面規(guī)定及家眷的書面答復意見，如拒絕和遲延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和遲延?方負責。

7、狀況檢查清晰后，由院、科派人向家眷做闡明。任何人不得隨意向其家眷及單位做解釋。必

要時嚴格遵守保護性醫(yī)療措施。

8、各科室要嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采用措施，有效防止和防止重大差錯事故的發(fā)生。

（十六）疑難、死亡病例討論制度

一、疑難、危重病例討論

1、凡遇疑難、危重病例，由科主任或正、副主任醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參與，盡早明

確診斷提出治療方案。

2、討論記錄應所有或摘要記入《疑難、危重病例討論記錄本》中。

二、死亡病例討論制度

死亡病歷討論制度是對死亡病例進行病情分析，從中總結(jié)經(jīng)驗教訓日勺制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)

療安全的重要環(huán)節(jié)。

1、參與人員

科主任或其指定人員主持，科室全體醫(yī)師、護士長（可擴大至有關(guān)護士）、院質(zhì)控室有關(guān)專家參與，

必要時邀請其他科室或院外專家、醫(yī)務處人員參與。

2、討論程序

討論前經(jīng)治人員應做好準備工作，如完整的I病歷、影像資料，各有關(guān)檢查匯報等。經(jīng)治醫(yī)師匯報病史

及診斷措施、急救過程并提出自己的分析意見，參與人對病情、治療措施、死因、也許存在的問題等作出

分析。死亡病例討論錄規(guī)定本院醫(yī)師填寫，記錄者應將發(fā)言人的意見如實詳細記錄在《死亡討論記錄本》

上及病歷中，主持者應歸納總結(jié)并審簽。

3、討論規(guī)定

（1）＞每一例院內(nèi)死亡患者均應由最終收治科室進行死亡病例討論。

（2）死亡病例討論應在患者死亡一周內(nèi)完畢，特殊狀況下及時討論。進行尸檢的病例可在接到尸檢

匯報后進行。

（3）參與討論人員應認真準備，從專業(yè)角度出發(fā)，實事求是。重點內(nèi)容為診斷及死亡原因的分析以

及應吸取的經(jīng)驗教訓方面。

（4）如存在較大醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛時，可請醫(yī)務科派人員參與討論，獲得初步意見后交院醫(yī)療質(zhì)

量管理委員會討論，啟動“醫(yī)療糾紛處理預案”。

（十七）急救藥物管理制度

1、根據(jù)產(chǎn)科病房的特點，產(chǎn)房及急救室應備齊常用H勺急救藥物，還應根據(jù)產(chǎn)科危重病種備齊產(chǎn)

科急救藥物和常用藥物，保留?定數(shù)量基數(shù)，便于臨床應急使用，工作人員不得私自取用。

2、根據(jù)藥物種類與性質(zhì)，如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒等分別放置，或按字母次序編號定位寄存,

每日檢查，保證隨時取用。應指定專人管理，負責領(lǐng)取及保管。

3、定期清點、檢查藥物質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過期、藥瓶標簽與瓶內(nèi)藥物

不符，標簽模糊或經(jīng)涂改者，不得使用。

4、凡急救藥物，必須固定在急救車上或設(shè)專用抽屜寄存、加鎖，并保持一定基數(shù)，編號排列，

定位寄存，不準任意挪用或外借，每日檢查查對，班班交接，做到帳物相符，保證隨時應用。

5、急救藥物使用后應及時補充，放回原處，以備再用.

（十八）高危孕婦分級管理及轉(zhuǎn)診制度

1、對篩選出來的高危孕婦應進行專冊登記，并在圍產(chǎn)保健卡上作紅色特殊標識。

2、根據(jù)潁泉區(qū)衛(wèi)生局制定的''高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診制度”，按病情嚴重程度實行定點醫(yī)院分級管理。

3.對未準時來就診者須采用不一樣方式追訪（家訪、信訪、訪）。

4、凡屬高危妊娠均應住院分娩，部分患者應酌情提前住院分娩，根據(jù)當?shù)胤置滢D(zhuǎn)診制度轉(zhuǎn)II級

或』級醫(yī)療單位。

5、高危孕婦住院后，根據(jù)母嬰詳細狀況，制定合理治療方案，選擇對母嬰最有利的分娩時間及

分娩方式。

6、高危妊娠者產(chǎn)后應由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道衛(wèi)生院保健人員進行訪視，助產(chǎn)單位應填好“孕產(chǎn)婦保

健手冊”，產(chǎn)后42天到指定單位進行健康體檢。

（十九）病案書寫規(guī)范、質(zhì)量檢查制度

病案書寫是臨床診斷工作的基本技能，也是診斷工作的全面記錄和總結(jié)，它完整地記錄了患者住院治

療檢查的所有資料?，不僅是醫(yī)院臨床科研、教學和信息管理的I重要根據(jù)，更是法律文書日勺?部分，同步也

是醫(yī)院管理中考核醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風、評價醫(yī)療服務質(zhì)量及醫(yī)院工作績效B勺重要根據(jù)。為深入加強病案管

理工作，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》和江蘇省工生廳《病歷書寫規(guī)范》（2023版）等的規(guī)

定，結(jié)合我院的詳細狀況規(guī)定如下:

一、病案管埋組織網(wǎng)絡(luò)

1、科主任與護士長為負責人，科主任對全科的病案質(zhì)量負責，護士長對病案中的有關(guān)護理部分

負責。各護理單元也應明確一名質(zhì)控護士（名單報醫(yī)務處立案）對病案有關(guān)部分進行督促和檢查，

并及時向科主任反饋存在的J問題，

2、病案室和醫(yī)務科邀請專家對全院病案質(zhì)量進行中間監(jiān)控和終末評估，每月將評估成果上報醫(yī)

務科。醫(yī)務科每季度在《病歷質(zhì)量考核通報》中向全院通報上季度出院病人病案質(zhì)量終末評估狀況，

并負責提出與對應科室績效工資掛鉤。

3、醫(yī)院應動態(tài)查閱各病區(qū)運行電子病歷質(zhì)量，隨時發(fā)現(xiàn)，即時糾正。每季度H勺病歷評審應參與

病區(qū)病案討論（含死亡病例討論，重大、疑難手術(shù)病例討論、新開展手術(shù)討論等），并負責對乙級、

丙級病案作最終評估。每年定期對新工作人員進行病案書寫培M,不定期對住院醫(yī)生進行病案書寫

考核等。

二、病案內(nèi)涵質(zhì)量規(guī)定

1、病案首頁

自2023年2月起已使用衛(wèi)生部制定的新的全國統(tǒng)一廿勺病案首頁。病歷首頁中波及到帳目U勺部分由財

務部門填寫，波及到臨床醫(yī)師填寫U勺部分，由本院醫(yī)生按ICD—10編碼及其他規(guī)定逐項填寫，各級醫(yī)生對

病案的J審閱簽名應在患者出院時一并完畢，科主任可在一周內(nèi)到病案室簽名。波及到病案室的部分，由病

案室工作人員按規(guī)定逐項填寫。

2、入院錄

新來院工作的臨床住院醫(yī)生，在應完畢10份大病案的書寫，經(jīng)科考核合格后方能書寫入院錄。實習

醫(yī)生不得書寫入院錄。進修醫(yī)生必須經(jīng)本科室考核審定后方可書寫入院錄，且本院上級醫(yī)生必須認真審閱。

大病歷或入院錄日勺體格檢查中必須包具有單獨立項的專科狀況詳細內(nèi)容，否則視為不合格病案。輔助檢查

必須注明檢查醫(yī)院、時間、成果，外院的I病理、X線片等匯報，若來自二級如下醫(yī)院，則需本院有關(guān)科室

會診，并出具會診匯報，在病案中留存；若來自二級以上醫(yī)院，則需將匯報（復印件）留存在病案中，若

檢行時間超過1周，小能作為入院診斷口勺根據(jù)，而只能作為參照，需在本院復查。

3、病程錄

初次病程記錄、術(shù)后初次病程錄必須由本院醫(yī)師書寫。本院各級診治醫(yī)生，應及時對進修、實習醫(yī)生

（含下級醫(yī)生）書寫的病程錄作必要的修改和補充，并按規(guī)定簽訂全名。除此以外，自己還要認真書寫病

程錄。規(guī)定每三次病程記錄中，必須有一次本院醫(yī)生所寫的病程記錄。出院前的最終一次病程記錄，必須

對病人住院全過程進行小結(jié)，包括入院時的簡要病情、重要檢杳及診治過程、治療成果、出院診斷及出院

后需要尤其注意的方面。手術(shù)患者出院，若有未拆線或引流管未拔除等狀況，需同步在最終一次病程記錄

中詳細闡明原因和處理措施。

4、疑難危重病例討論

入院一周診斷不明、療效不明顯、重危病人持續(xù)急救兩天以上，主診醫(yī)師應及時匯報科主任，組織科

內(nèi)病案討論，院質(zhì)控室有關(guān)專家參與，必要時可邀請其他科人員參與。疑難危重病例討論記錄不需另立單

頁，只需接在病程記錄后另立單行寫。內(nèi)容應包括討論口勺時間，地點，主持人及其他參與人員H勺姓名、職

稱（職務），記錄人姓名及各位醫(yī)生口勺發(fā)言內(nèi)容等。記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。

5、會診記錄

申請會診必須規(guī)范填寫申請卑，重要內(nèi)容應包括簡要扼要的病史，體格檢查，輔助檢查成果，祈求會

診的目的，急會診必須注明祈求會診時間（詳細屆時分）。會診醫(yī)師會診后必須在會診申請單上認真記錄

會診意見，重要內(nèi)容包括問詢病史、詳細診斷和鑒別診斷的體檢及輔助檢查成果、診斷、處理意見、簽名、

會診時間（如為急會診，須詳細屆時分）。院外會診申請單，需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽，被邀請醫(yī)師需

在會診單上簽訂會診意見，病程記錄應反應會診醫(yī)師的討論、分析及指導意見。院內(nèi)集體會診或院外會診

記錄規(guī)定同疑難危重病例討論記錄。

6、術(shù)前討論

凡規(guī)定范圍內(nèi)的病種，必須認真進行術(shù)前討論。原則上無術(shù)前討論錄和科主任審核簽字的手術(shù)審批,

醫(yī)務科小予辦理。討論內(nèi)容重點為手術(shù)方式、術(shù)中也許出現(xiàn)時問題及應對措施，記錄格式與病案討論記錄

一致，但需注明“術(shù)前討論記錄”。其他特殊病例如（手術(shù)致殘喪失功能或毀容、器官切除，同一病人24

小時內(nèi)再次手術(shù)，外院會診手術(shù)。）或因其他多種原因也許引起糾紛或也許使矛盾激化的I非規(guī)定范圍內(nèi)H勺

病例，主診醫(yī)師應提請科主任及時組織討論并作詳細記錄放入病案。必要時匯報醫(yī)務處，由醫(yī)務處組織討

論,（詳見“術(shù)前討論制度制

7、手術(shù)記錄

原則上手術(shù)記錄應由主刀醫(yī)生書寫，特殊狀況可由一助書寫，但其書寫口勺手術(shù)記錄必須通過主刀醫(yī)師

審閱，并簽名以示負責。新、大、疑難、特殊手術(shù)，必須由主刀醫(yī)師書寫。若為會診手術(shù)，手術(shù)記錄應由

會診醫(yī)師書寫，特殊狀況可由本院一助書寫，但會診手術(shù)醫(yī)師必須簽名以示負責。手術(shù)告知單、術(shù)前小結(jié)、

手術(shù)同意書、麻醉記錄單以及手術(shù)記錄等內(nèi)容中的手術(shù)者、一助等醫(yī)生的姓名和排序必須一致，以免由此

引起糾紛。

8、麻醉記錄

按規(guī)定逐項填寫，存入病案中的復寫頁應當清晰，其中病人手術(shù)日期、病情分級、麻醉編號、特殊狀

況及術(shù)前、術(shù)后診斷，手術(shù)組人員姓名、排序，麻醉醫(yī)生姓名等必須精確尢誤。有關(guān)麻醉科單獨填寫附內(nèi)

容（含鎮(zhèn)痛泵起用時間、鎮(zhèn)痛期間觀測記錄、停用時間等）也應完整、及時、精確、認真。

9、出院記錄

一式兩份，內(nèi)容一致，可按規(guī)定進行復?。ǔ鲈河涗浺皇絻煞荼仨氁恢拢?。各項內(nèi)容按規(guī)定詳細填寫，

尤其是住院期間治療通過、重要的輔助檢查成果及出院時病人的全身狀況等。手術(shù)病人還應包括手術(shù)方式、

術(shù)后病理匯報等內(nèi)容。若為進修、實習醫(yī)師所寫，本院診治醫(yī)師必須認真審閱并簽全名，以示負責.

10、死亡討論記錄

患者死亡后討論在一周內(nèi)完畢，特殊狀況及時完畢。進行尸檢的病例可在接到尸檢匯報后進行。科主

任或副主任醫(yī)師以上人員主持。討論記錄規(guī)定本院醫(yī)師書寫，記錄者簽名，主持人要總結(jié)并審簽，重點內(nèi)

容為診斷及死亡原因的分析以及應吸取日勺經(jīng)驗教訓方囿，同步要在夕匕亡討論記錄本上詳細記錄，各級醫(yī)帥

發(fā)言均要記錄完整。

11、輔助科室檢查匯報單

醫(yī)技科室在填寫各項檢查匯報單時必須按規(guī)定逐項填寫、字跡清晰、描述規(guī)范、不得缺項。各臨床科

室在粘貼檢查匯報單時必須認真查對，如發(fā)現(xiàn)明顯差錯由診斷總負責。

三、病案質(zhì)量評估原則

1、評估原則：按衛(wèi)生部的《病歷書寫規(guī)范》（2023版）住院病案質(zhì)量評估原則執(zhí)行。

2、有爭議最終評估成果以醫(yī)院病案管理委員會討論成果為準。

四、病案回收

為使住院記錄數(shù)據(jù)及時精確，病案應于患者出院當日完畢，次Id（最遲不得超過2日）由病案室工作

人員下病房回收登記，由專人作質(zhì)量檢查和歸檔，根據(jù)我院實際狀況，可按我院“病歷管理規(guī)定”執(zhí)行。

病房、病案室在病案交接時均應有簽收記錄以備查。

五、病案使用

1、病案室設(shè)病案借閱室，借閱病案未經(jīng)許可不得帶出借閱室。

2、如因死亡病案討論、再住院等特殊原因需要借閱病歷，由本院工作人員前去病案工作室按規(guī)

定填寫“病案借閱申請單”后借出病案，所借出病案在借出后7日內(nèi)完畢有關(guān)工作后及時償還病案

室，

3、本院工作人員因科研、教學需要等原因需要外借病歷，需填寫“病案借閱申請單”并由醫(yī)務

處司意，方可辦理有關(guān)借閱手續(xù)，借閱期限一般7日，特殊狀況未能及時償還，需要重新辦理借閱

手續(xù)，否則視為超期。

4、患者及其代理人、公安機關(guān)、檢察院、法院、保險企業(yè)等規(guī)定復印病案中的有關(guān)內(nèi)容.需按

規(guī)定持有關(guān)有效證件到醫(yī)務處辦理有關(guān)手續(xù)，病案中可復印日勺內(nèi)容按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。任何人

不得將病案的內(nèi)容直接交給患者自行復卬.

5,借用的病案，應妥善保管，不得進行任何涂改、轉(zhuǎn)借和拆散，更不能丟失，否則由借閱人承

擔有關(guān)法律責任。

（二十）病案質(zhì)量管理獎懲制度

1、按“阜陽瑪麗婭婦產(chǎn)醫(yī)院病歷管理制度”規(guī)定執(zhí)行。

2、按阜陽瑪麗婭婦產(chǎn)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量安全控制措施實行方案”執(zhí)行。

（二十一）科室臨床輸血管理規(guī)范

一、輸血申請

1、決定輸血治療前，經(jīng)治蕓師應向其家眷闡明輸同種異體血口勺不良反應和經(jīng)血液傳播疾病的

也許性，征得患者或家眷的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字（《輸血治療同意書》入病例）。

無家眷簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導同意、立案，井記入病歷。

2、嚴格掌握輸血適應癥，對于手術(shù)用血事先做好計劃，對輸血量及所需多種血液成分（紅細

胞、機分血小板、血漿等），要嚴格掌握，凡需輸血的病人由病房醫(yī)生逐項填寫輸血申請單，主治醫(yī)

師簽字，詳細問詢輸血史和奸姬史并在輸血申請單上注明，填寫完畢后，提前一天將患者血樣及輸

血申請單送到輸血科，同步下達電子醫(yī)囑。

3、擇期于術(shù)病人用血應在手術(shù)前1天上午將血樣及輸血申請單送到輸血科。用血量估計超過

2023ml以上者，提前兩天將血樣及輸血申請單送輸血科，并報醫(yī)務部審批。

4、急診可隨時送血樣及輸血申請單。

5、對Rh（D）陰性病人或其他稀有血型、小劑量用血者（WlOOml）,機分血小板、粒細胞、

洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、冷沉淀等，輸血科接到申請后應盡快與血站聯(lián)絡(luò)。

6、門診病人輸血，同樣須履行有關(guān)輸血程序（輸血知情同意書、臨床科室或輸液間采血樣、

門診繳費、輸血前4項檢查、門診病歷記錄等），嚴禁將血液帶到醫(yī)院外輸注，臨床科室嚴禁輸注患

者自帶血液。

7、而于無助或無主患者輸血，按照醫(yī)院有關(guān)制度執(zhí)行，原則是優(yōu)先急救病人生命。

8、認真填寫輸血申請單，字跡清晰，輸血申請單上不能涂改，嚴禁替代醫(yī)生簽字。

二、受血者血樣采集與送檢

1、確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好與申請單聯(lián)號相似的試管，當面查對患者姓名、

性別、年齡、病案號、床號、血型和診斷，采集血樣。采集血液時不準直接從輸液管或正在輸液的

一側(cè)肢體采集血液，以免血液稀釋，減少抗體滴度引起配血錯誤。采集血液后注意拔卜.針頭后再將

血液注入試管，以防溶血。

2、血液采集后，山病區(qū)護理人員或指定專門負貢人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，

雙方進行逐項查對。

三、交叉配血

1、受血者配血試驗H勺血標本必須是輸血前3天之內(nèi)采集H勺，超過3天必須重新采集。

四、取血

1、配血合格后，由醫(yī)護人員或科室指定專門負責人員到輸血科取血。

2、取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、床號、血型，供血者姓名、血

型，血液量，采血日期，有效期及配血試驗成果，以及保留血的外觀等，精確無誤時，雙方共同簽

字后方可發(fā)出。

3、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：

(1)標簽破損、字跡不清；

(2)血袋有破損、漏血；

(3)血液中有明顯凝塊；

(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色；

(5)血漿中有明顯氣泡，絮狀物或粗大顆粒；

(6)未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面匕出現(xiàn)溶血；

(7)紅細胞層呈紫紅色；

(8)過期或其他須查證的狀況；

4、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保留于2