家庭醫(yī)生簽約專屬診療服務(wù)合同甲方（家庭醫(yī)生服務(wù)提供方）：XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一社會信用代碼：XXXXXXX地址：XX市XX區(qū)XX路XX號聯(lián)系人：XXX聯(lián)系電話：XXX乙方（家庭簽約方）：家庭戶主姓名：XXX家庭成員（列明所有簽約成員，含姓名、關(guān)系、出生日期、醫(yī)?？ㄌ柡笏奈唬?.XXX關(guān)系：戶主出生日期：XXXX.XX.XX醫(yī)?？ㄌ柡笏奈唬篨XXX2.XXX關(guān)系：配偶出生日期：XXXX.XX.XX醫(yī)?？ㄌ柡笏奈唬篨XXX3.XXX關(guān)系：子女出生日期：XXXX.XX.XX醫(yī)?？ㄌ柡笏奈唬篨XXX地址：XX市XX區(qū)XX小區(qū)XX號樓XX單元XX室聯(lián)系人：XXX聯(lián)系電話：XXX第一條服務(wù)內(nèi)容及范圍1.1健康檔案管理：為乙方所有成員建立電子健康檔案，每季度更新1次，記錄診療、隨訪、體檢信息，檔案保存符合國家衛(wèi)生健康部門規(guī)定。1.2專屬診療服務(wù)：-常見病、多發(fā)病門診：提供每周一至周五XX:XX-XX:XX專屬診療，開具醫(yī)保目錄內(nèi)處方；-慢性病管理：針對高血壓、糖尿病等患者，每月1次電話隨訪，每季度1次上門篩查（基礎(chǔ)項目含血壓、血糖、心電圖）；-家庭病床：符合條件的臥床患者，每周至少2次上門診療、護理，費用按醫(yī)保規(guī)定另行結(jié)算；1.3健康咨詢：提供7×12小時（8:00-20:00）電話/微信咨詢，緊急情況需告知撥打120；1.4疫苗與體檢：-疫苗提醒：協(xié)助預(yù)約成人/兒童疫苗，費用按規(guī)定另行支付；-年度體檢：提供基礎(chǔ)體檢（身高、體重、血常規(guī)、肝腎功能、腹部B超等，明細見附件1），7個工作日內(nèi)解讀報告；1.5轉(zhuǎn)診服務(wù)：協(xié)助對接上級醫(yī)院綠色通道，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)、預(yù)約專家號，轉(zhuǎn)診后隨訪由甲方負責(zé)；1.6服務(wù)邊界：甲方僅提供執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)服務(wù)，超出范圍需轉(zhuǎn)診，不得違規(guī)開展手術(shù)、特殊治療。第二條服務(wù)期限自XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止，共12個月。期滿前30日協(xié)商續(xù)約，未達成一致則自動終止。第三條費用及支付3.1簽約服務(wù)費：每年人民幣XXXX元（大寫：XXXX元整），包含本合同1.1、1.2.1、1.2.2（基礎(chǔ)隨訪）、1.3、1.4.2（基礎(chǔ)體檢）、1.5服務(wù)，不含藥品、疫苗、家庭病床等額外費用。3.2支付方式：簽約當日一次性支付至甲方指定賬戶（開戶行：XX銀行XX支行賬號：XXXXXXX），甲方出具正規(guī)發(fā)票。3.3額外費用：藥品、疫苗、家庭病床等費用按公示標準當場支付，甲方需提前告知明細。3.4退費約定：-甲方因自身原因無法服務(wù)：提前15日書面通知，按剩余服務(wù)時間比例退費；-乙方因搬遷等原因終止：提前15日書面通知，扣除已發(fā)生成本后退費；-不可抗力：服務(wù)期限順延，互不退費。第四條雙方權(quán)利義務(wù)甲方權(quán)利義務(wù)權(quán)利：-要求乙方提供真實健康信息（既往病史、過敏史等）；-按約定收取費用；-對隱瞞信息、不配合服務(wù)的，可調(diào)整/暫停服務(wù)（書面告知）。義務(wù)：-配備合法資質(zhì)的家庭醫(yī)生團隊（資質(zhì)公示）；-遵守診療規(guī)范，保障服務(wù)質(zhì)量；-保護乙方隱私，不得泄露信息（法律規(guī)定或乙方同意除外）；-上門服務(wù)提前24小時確認（緊急除外）；-及時提醒隨訪、體檢、疫苗接種；-24小時響應(yīng)投訴，3個工作日內(nèi)反饋處理意見。乙方權(quán)利義務(wù)權(quán)利：-獲得約定服務(wù)；-要求保護隱私；-提出服務(wù)改進建議；-變更家庭成員（書面告知甲方）。義務(wù)：-提供真實健康信息，隱瞞導(dǎo)致失誤的自行擔(dān)責(zé)；-按時支付費用；-配合隨訪、體檢，無法配合提前24小時通知；-不得要求超出甲方執(zhí)業(yè)范圍的服務(wù)；-保持聯(lián)系電話暢通。第五條違約責(zé)任5.1甲方違約：-未按約定服務(wù)：整改后仍不符，乙方可解除合同，甲方退費并支付10%簽約費違約金；-泄露隱私：承擔(dān)損失賠償（含精神損害，符合法律規(guī)定）；-無故終止：退費并支付20%簽約費違約金；-診療失誤：按《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》擔(dān)責(zé)。5.2乙方違約：-逾期30日未付費：甲方解除合同，乙方支付10%未付金額違約金；-隱瞞信息：自行擔(dān)責(zé)；-無故拒絕服務(wù)：甲方調(diào)整內(nèi)容，不退還相應(yīng)費用；-轉(zhuǎn)讓服務(wù)：甲方解除合同，不退還剩余費用。第六條不可抗力因疫情、自然災(zāi)害、政策調(diào)整等不可抗力無法履行的，雙方互不擔(dān)責(zé)，需24小時內(nèi)通知對方；服務(wù)期限順延或協(xié)商調(diào)整內(nèi)容。第七條爭議解決1.友好協(xié)商；2.協(xié)商不成，向甲方所在地衛(wèi)生健康主管部門調(diào)解；3.調(diào)解不成，選擇以下第____種方式：（1）向XX市仲裁委員會申請仲裁；（2）向甲方所在地人民法院起訴。第八條其他約定8.1附件（附件1：服務(wù)項目明細；附件2：家庭成員名單）為本合同組成部分，與本合同同等效力；8.2未盡事宜簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同不一致的以補充協(xié)議為準；8.3本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字（蓋章）后生效。甲方（蓋章）：XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心法定代表人/授權(quán)代表（簽字）：XXX日期：XXXX年XX月XX日乙方（簽字）：XXX（戶主）家庭成員確認（簽字）：XXX、XXX、XXX（未成年人由監(jiān)護人簽字）日期：XXXX年XX月XX日附件1：服務(wù)項目明細一、包含在簽約費內(nèi)的項目：1.健康檔案建立與季度更新；2.常見病專屬門診（每次10分鐘）；3.慢性病每月電話隨訪、每季度上門篩查；4.7×12小時咨詢；5.年度基礎(chǔ)體檢（含血常規(guī)、肝腎功能、腹部B超等）；6.轉(zhuǎn)診綠色通