前言病歷乃醫(yī)家診治疾病之記錄，亦是醫(yī)學(xué)傳承與交流之載體。中醫(yī)病歷書寫，首重辨證論治之完整呈現(xiàn)，務(wù)求理法方藥一線貫通，同時(shí)亦需兼顧現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療規(guī)范，使古今醫(yī)學(xué)智慧相得益彰。本范本旨在為中醫(yī)內(nèi)科住院病歷書寫提供一基本框架與參考，然臨床病情千變?nèi)f化，具體書寫時(shí)仍需醫(yī)者圓機(jī)活法，靈活運(yùn)用，切忌膠柱鼓瑟。一、一般項(xiàng)目*姓名：[患者姓名]*性別：[男/女]*年齡：[歲]*民族：[民族]*婚否：[已婚/未婚/離異/喪偶]*職業(yè)：[具體職業(yè)]*出生地：[省市/縣]*現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]*入院日期：[年月日時(shí)]*記錄日期：[年月日時(shí)]*病史陳述者：[患者本人/家屬（注明關(guān)系及可靠程度）]*發(fā)病節(jié)氣：[如：立春后、芒種前等，或根據(jù)入院日期推算]二、主訴*指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時(shí)間。*要求：精煉扼要，高度概括，一般不超過(guò)20字。能體現(xiàn)疾病的主要痛苦和患病時(shí)長(zhǎng)。*示例：咳嗽咳痰反復(fù)發(fā)作[時(shí)長(zhǎng)]，加重伴喘息[時(shí)長(zhǎng)]?；颍何鸽洳棵浲碵時(shí)長(zhǎng)]，伴噯氣泛酸[時(shí)長(zhǎng)]。三、現(xiàn)病史*圍繞主訴，詳細(xì)記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過(guò)程、診治經(jīng)過(guò)及目前情況。*發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、可能的誘因（如外感風(fēng)寒暑濕燥火、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失度、起居不慎等）。*主要癥狀特點(diǎn)：按發(fā)生的先后順序，詳細(xì)描述各主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或加劇因素，以及伴隨癥狀。對(duì)于中醫(yī)辨證至關(guān)重要的寒熱、汗、痛、飲食、二便、睡眠、精神狀態(tài)等，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)并記錄。*寒熱：有無(wú)惡寒發(fā)熱，寒熱的輕重、時(shí)間特點(diǎn)（如惡寒發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)、或先惡寒后發(fā)熱、或但熱不寒、但寒不熱），有無(wú)定時(shí)發(fā)熱（潮熱）、往來(lái)寒熱等。*汗：有無(wú)自汗、盜汗、大汗、戰(zhàn)汗，汗出的時(shí)間、部位、性質(zhì)（如冷汗、熱汗）及伴隨癥狀。*疼痛：部位（頭、胸、腹、脅、腰、四肢等）、性質(zhì)（脹痛、刺痛、絞痛、隱痛、酸痛、灼痛、冷痛等）、程度、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、喜惡（喜按/拒按、喜溫/喜涼）、緩解方式。*頭身：有無(wú)頭暈、頭痛、頭重；有無(wú)身重、乏力、肢體麻木、關(guān)節(jié)屈伸不利等。*二便：大便：次數(shù)、性狀（溏薄、干結(jié)、完谷不化、粘液便、膿血便）、顏色、氣味、排便感（如里急后重、肛門灼熱、排便不爽）。小便：次數(shù)、量、顏色、性狀（如清長(zhǎng)、短赤、混濁）、排尿感（如尿頻、尿急、尿痛、尿不盡、尿失禁）。*飲食口味：食欲、食量、喜惡（喜熱飲/冷飲、喜甘/喜咸等），有無(wú)口苦、口淡、口甜、口咸、口酸、口臭等。*胸腹：有無(wú)胸悶、胸痛、心悸、氣短；有無(wú)胃脘痞滿、腹脹、腹痛、脅脹、脅痛等。*耳目：有無(wú)耳鳴、耳聾、目眩、目赤、目糊等。*腰膝：有無(wú)腰膝酸軟、冷痛、沉重等。*睡眠：睡眠質(zhì)量（入睡難易、多夢(mèng)、易醒、早醒）、睡眠時(shí)間。*精神情志：精神狀態(tài)（如精神萎靡、煩躁不安、抑郁不樂(lè)、焦慮緊張），情緒變化（如易怒、善太息）。*病情發(fā)展與演變：癥狀的加重、減輕或出現(xiàn)新癥狀的情況，以及各種因素對(duì)病情的影響。*診治經(jīng)過(guò)：發(fā)病后至入院前，在何處診治，做過(guò)何種檢查（如血常規(guī)、生化、影像學(xué)檢查等，結(jié)果如何），診斷為何病，用過(guò)何種中西藥物（具體藥名、劑量、用法、療程），療效如何，有無(wú)不良反應(yīng)。特別要詳細(xì)記錄中醫(yī)藥治療的情況，包括方劑名稱、藥物組成、劑量、煎服法及服藥后的反應(yīng)。*刻下癥：入院時(shí)患者的主要痛苦和各種伴隨癥狀，即當(dāng)前的臨床表現(xiàn)，是辨證論治的主要依據(jù)。應(yīng)將上述各項(xiàng)詢問(wèn)結(jié)果，結(jié)合望聞切診，綜合歸納記錄。四、既往史*平素體健狀況：如素體強(qiáng)健、素體虛弱（氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛等）、素體痰濕內(nèi)盛等。*既往患病史：詳細(xì)記錄過(guò)去曾患何種疾病（尤其是與本次發(fā)病相關(guān)的疾?。l(fā)病時(shí)間、診治情況、轉(zhuǎn)歸如何，有無(wú)后遺癥。按時(shí)間順序記錄。*預(yù)防接種史：記錄預(yù)防接種的種類及時(shí)間。*過(guò)敏史：有無(wú)藥物、食物或其他物質(zhì)過(guò)敏史，如有，應(yīng)詳細(xì)記錄過(guò)敏原及過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)。五、個(gè)人史*出生地及長(zhǎng)期居住地：有無(wú)地方病或傳染病流行區(qū)居住史。*生活習(xí)慣：*飲食：飲食習(xí)慣（如嗜食辛辣、生冷、油膩、甘甜，飲食規(guī)律與否，食量大小等）。*起居：作息是否規(guī)律，有無(wú)熬夜等不良習(xí)慣。*勞逸：有無(wú)過(guò)度勞累（體力或腦力）、過(guò)度安逸等。*煙酒嗜好：有無(wú)吸煙、飲酒史，吸煙年數(shù)、每日支數(shù)；飲酒種類、年數(shù)、每日量，有無(wú)嗜酒史。有無(wú)其他特殊嗜好。*職業(yè)及工作條件：有無(wú)粉塵、毒物接觸史，有無(wú)特殊職業(yè)習(xí)慣。*婚姻史：結(jié)婚年齡，配偶健康狀況。六、婚育史（女性患者需詳細(xì)記錄）*月經(jīng)史：初潮年齡，周期（天），經(jīng)期（天），經(jīng)量（多、中、少），經(jīng)色（鮮紅、暗紅、紫暗），經(jīng)質(zhì)（稠、稀、有無(wú)血塊），有無(wú)痛經(jīng)、經(jīng)前期緊張綜合征等。末次月經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡（如已絕經(jīng)）。*記錄格式：初潮年齡周期/經(jīng)期末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)*例如：14歲5/28天2023年X月X日或50歲絕經(jīng)*帶下史：帶下量（多、中、少），色（白、黃、赤、青、黑），質(zhì)（清稀、粘稠），氣味（有無(wú)腥臭、腐臭等），有無(wú)外陰瘙癢、灼熱感等。*婚育史：結(jié)婚年齡，配偶健康狀況。妊娠次數(shù)，分娩次數(shù)，流產(chǎn)次數(shù)（自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)），有無(wú)早產(chǎn)、難產(chǎn)史。末次妊娠時(shí)間?，F(xiàn)有子女?dāng)?shù)及健康狀況。七、家族史*父母、兄弟姐妹、子女等直系親屬的健康狀況，有無(wú)與患者類似的疾病，有無(wú)遺傳病史、傳染病史，已故親屬的死因及年齡。八、體格檢查*一般情況：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）。身高、體重（必要時(shí)）。發(fā)育正常與否，營(yíng)養(yǎng)狀況（良好、中等、不良、肥胖、消瘦），神志（清楚、模糊、昏睡、昏迷），精神狀態(tài)（如煩躁、萎靡、抑郁），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫），步態(tài)，面色（紅潤(rùn)、淡白、蒼白、萎黃、晦暗、潮紅等），形態(tài)（體型胖瘦、有無(wú)畸形）。*皮膚黏膜：色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白），彈性，有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌、水腫、潰瘍、瘢痕等。*淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)（如頸部、頜下、鎖骨上、腋下、腹股溝等）有無(wú)腫大，腫大淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛、有無(wú)粘連。*頭部及其器官：*頭顱：大小、形態(tài)，有無(wú)畸形、壓痛、包塊。頭發(fā)疏密、色澤、分布。*眼：眉毛有無(wú)脫落，眼瞼有無(wú)水腫、下垂、閉合不全，結(jié)膜有無(wú)充血、水腫、出血點(diǎn)、濾泡，鞏膜有無(wú)黃染，角膜透明與否，瞳孔大小、形態(tài)、對(duì)光反射是否靈敏。*耳：耳廓有無(wú)畸形，外耳道有無(wú)分泌物，乳突有無(wú)壓痛，聽力有無(wú)異常。*鼻：有無(wú)畸形，鼻翼有無(wú)扇動(dòng)，鼻腔有無(wú)分泌物、出血，鼻中隔有無(wú)偏曲，鼻竇（額竇、篩竇、上頜竇）有無(wú)壓痛。*口：口唇色澤（淡紅、深紅、青紫、蒼白），有無(wú)干裂、皰疹、潰瘍。牙齒有無(wú)齲齒、殘根、義齒，牙齦有無(wú)紅腫、出血、溢膿。舌質(zhì)、舌苔（詳見(jiàn)中醫(yī)四診）?？谇火つび袩o(wú)潰瘍、出血點(diǎn)、白斑。咽喉：有無(wú)充血、紅腫、分泌物，扁桃體大小，有無(wú)膿點(diǎn)。聲音有無(wú)嘶啞。*頸部：對(duì)稱與否，有無(wú)抵抗感、強(qiáng)直，有無(wú)腫塊、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，氣管位置是否居中，甲狀腺有無(wú)腫大（大小、質(zhì)地、結(jié)節(jié)、壓痛、震顫、血管雜音）。*胸部：*胸廓：對(duì)稱與否，形態(tài)（正常、桶狀胸、扁平胸、雞胸等），有無(wú)畸形、局部隆起或凹陷，呼吸動(dòng)度是否對(duì)稱。*肺臟：*視診：呼吸頻率、節(jié)律、深度。*觸診：語(yǔ)顫有無(wú)增強(qiáng)或減弱，有無(wú)胸膜摩擦感。*叩診：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、鼓音），肺下界及肺下界移動(dòng)度。*聽診：呼吸音（清、粗、弱、消失），有無(wú)干濕性啰音、胸膜摩擦音，語(yǔ)音共振有無(wú)異常。*心臟：*視診：心前區(qū)有無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位置、范圍、強(qiáng)度。*觸診：心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)度，有無(wú)震顫、抬舉性搏動(dòng)，有無(wú)心包摩擦感。*叩診：心臟相對(duì)濁音界。*聽診：心率、心律，心音強(qiáng)弱，有無(wú)額外心音，各瓣膜聽診區(qū)有無(wú)雜音（性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向），有無(wú)心包摩擦音。*腹部：*視診：腹部是否平坦，有無(wú)膨隆、凹陷，腹式呼吸是否存在，有無(wú)胃腸型、蠕動(dòng)波，有無(wú)皮疹、色素沉著、手術(shù)瘢痕、腹壁靜脈曲張。*觸診：腹部柔軟或緊張，有無(wú)壓痛、反跳痛，有無(wú)包塊（位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛）。肝脾膽囊膀胱等有無(wú)腫大（大小、質(zhì)地、邊緣、表面、壓痛）。Murphy征、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛等。*叩診：有無(wú)移動(dòng)性濁音，肝區(qū)叩痛，腎區(qū)叩痛。鼓音、清音范圍。*聽診：腸鳴音（正常、活躍、亢進(jìn)、減弱、消失），有無(wú)血管雜音。*肛門直腸及外生殖器：根據(jù)病情需要進(jìn)行檢查，如無(wú)特殊情況或患者不同意，可酌情記錄“未查”或“暫未查”。*脊柱四肢：*脊柱：生理彎曲是否存在，有無(wú)畸形（后凸、前凸、側(cè)凸），活動(dòng)度，有無(wú)壓痛、叩痛。*四肢：有無(wú)畸形，關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫、疼痛、壓痛、積液、活動(dòng)受限，肌肉有無(wú)萎縮、壓痛，有無(wú)杵狀指（趾）、水腫，下肢有無(wú)靜脈曲張。*神經(jīng)系統(tǒng)：*生理反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射），深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、跟腱反射）。*病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征等。*腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征。九、中醫(yī)四診*望診：*神色形態(tài)：神（有神、無(wú)神、少神、假神），色（面色、目色、膚色等，如紅潤(rùn)、淡白、萎黃、晦暗、發(fā)青、發(fā)黃、發(fā)黑等），形（形體胖瘦、強(qiáng)弱、有無(wú)畸形），態(tài)（姿態(tài)、動(dòng)作、步態(tài)）。*舌象：這是中醫(yī)望診的核心內(nèi)容，必須詳細(xì)記錄。*舌質(zhì)：顏色（淡紅、紅、絳、紫暗、青紫），有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑。*舌苔：顏色（白、黃、灰、黑），厚?。ū?、厚），潤(rùn)燥（潤(rùn)、燥、滑、膩、腐、糙），腐膩（膩苔、腐苔），有無(wú)剝脫（地圖舌、花剝苔），苔質(zhì)（如舌苔的致密程度、顆粒大?。?。*舌體：形態(tài)（正常、胖大、瘦薄、齒痕、裂紋、芒刺），動(dòng)態(tài)（靈活、強(qiáng)硬、痿軟、顫動(dòng)、歪斜、吐弄、短縮）。*舌底絡(luò)脈：顏色（淡紫、青紫、紫黑），粗細(xì)，有無(wú)迂曲、怒張。*聞診：*語(yǔ)聲：聲音高低、強(qiáng)弱、清濁，有無(wú)語(yǔ)聲低微、嘶啞、譫語(yǔ)、鄭聲、獨(dú)語(yǔ)、錯(cuò)語(yǔ)等。*呼吸：呼吸頻率、節(jié)律、深淺，有無(wú)喘促、氣急、少氣、嘆息、哮鳴音等。*氣味：有無(wú)特殊氣味，如口臭、痰涕氣味、二便氣味、汗液氣味、嘔吐物氣味等。*問(wèn)診：（此項(xiàng)內(nèi)容已在“現(xiàn)病史”中詳細(xì)記錄，此處可概括或重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)與當(dāng)前辨證最相關(guān)的信息）*切診：*脈象：寸關(guān)尺三部，浮、沉、遲、數(shù)、虛、實(shí)、滑、澀、弦、緊、細(xì)、弱、濡、緩、洪、微、促、結(jié)、代等脈象的具體描述，包括脈位、至數(shù)、形態(tài)、氣勢(shì)等。需記錄雙手脈象。*按診：根據(jù)病情需要，對(duì)脘腹、胸脅、腰背、手足等部位進(jìn)行觸摸按壓，以了解有無(wú)寒熱、軟硬、壓痛、痞塊、腫脹等，進(jìn)一步印證望聞問(wèn)所得。十、輔助檢查*記錄入院前所作的與本病相關(guān)的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖、內(nèi)鏡等檢查結(jié)果。應(yīng)注明檢查日期、檢查單位及項(xiàng)目名稱、結(jié)果。*例如：血常規(guī)（XX醫(yī)院，XXXX年X月X日）：白細(xì)胞XX×10?/L，中性粒細(xì)胞XX%，淋巴細(xì)胞XX%，血紅蛋白XXg/L……*胸部X線片（XX醫(yī)院，XXXX年X月X日）：兩肺紋理增多、增粗……*心電圖（XX醫(yī)院，XXXX年X月X日）：竇性心律，大致正常心電圖。十一、入院診斷*中醫(yī)診斷：病名（證候類型）*例如：咳嗽?。L(fēng)熱犯肺證）*若有多個(gè)診斷，按主次順序排列，主要診斷在前。如有兼夾證，可寫為：XX?。╔X證）兼XX證。*西醫(yī)診斷：病名*例如：社區(qū)獲得性肺炎*如有多個(gè)診斷，按主次順序排列，主要診斷在前。十二、診斷依據(jù)（中西醫(yī)分別列出）*中醫(yī)診斷依據(jù)：*病史、主訴、主要癥狀、伴隨癥狀。*四診資料（重點(diǎn)是舌象、脈象）。*參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)或相關(guān)教材、專著的診斷依據(jù)。*進(jìn)行證候分析：運(yùn)用中醫(yī)理論，對(duì)病因病機(jī)、病位、病性、病勢(shì)等進(jìn)行分析，闡明證候診斷的依據(jù)。*例