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文檔簡介
醫(yī)療糾紛民事賠償協(xié)議范本在醫(yī)療服務(wù)過程中,醫(yī)患雙方因診療行為發(fā)生爭議在所難免。當(dāng)不幸發(fā)生醫(yī)療糾紛時,本著公平、合理、自愿的原則,通過協(xié)商達(dá)成和解,簽訂一份規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁r償協(xié)議,是妥善解決爭議、化解矛盾、保障雙方合法權(quán)益的重要途徑。本范本旨在為醫(yī)患雙方提供一個參考框架,但請注意,每一起醫(yī)療糾紛都有其特殊性,具體條款需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整,并在必要時咨詢專業(yè)法律人士的意見,以確保協(xié)議的合法性與可執(zhí)行性。---醫(yī)療糾紛民事賠償協(xié)議書協(xié)議編號:[自行填寫]甲方(賠償方):名稱/姓名:[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱或相關(guān)責(zé)任方姓名]法定代表人/負(fù)責(zé)人(如為機(jī)構(gòu)):[姓名]職務(wù):[職務(wù)]通訊地址:[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話:[電話號碼]委托代理人(如有):[姓名]聯(lián)系方式:[電話號碼]工作單位/律所:[單位名稱]乙方(受償方):姓名:[患者姓名]性別:[男/女]出生日期:[年月日]身份證號碼:[身份證號碼]通訊地址:[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話:[電話號碼]與患者關(guān)系(如乙方非患者本人):[關(guān)系,如:配偶、父母、子女等]并附相關(guān)證明材料委托代理人(如有):[姓名]聯(lián)系方式:[電話號碼]工作單位/律所:[單位名稱]鑒于:1.乙方親屬(或乙方本人,以下統(tǒng)稱“患者”)因[簡述病癥]于[年月日]至[年月日]期間在甲方處接受診療。2.雙方確認(rèn),在上述診療過程中,因[簡述爭議焦點(diǎn),例如:甲方的診療行為存在一定過失/雙方對診療行為存在理解差異等——此處措辭需謹(jǐn)慎,避免直接認(rèn)定醫(yī)療事故或過錯,除非已明確],導(dǎo)致醫(yī)患雙方產(chǎn)生糾紛。3.為妥善解決此糾紛,甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上,經(jīng)過充分協(xié)商,并在充分了解相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的前提下,達(dá)成如下協(xié)議,以茲共同遵守。第一條賠償金額及支付方式1.賠償總額:甲方同意一次性賠償乙方人民幣[具體金額]元(大寫:人民幣[中文大寫金額]元整)。此賠償款已包含但不限于乙方主張的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金(如構(gòu)成傷殘)、殘疾輔助器具費(fèi)(如需)、喪葬費(fèi)(如患者死亡)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)(如適用)、精神損害撫慰金以及為解決糾紛而支出的合理費(fèi)用(如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等)。2.支付方式:甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起[具體天數(shù)]日內(nèi),將上述賠償款一次性支付至乙方指定的以下銀行賬戶:開戶名:[乙方姓名或其監(jiān)護(hù)人/代理人姓名]開戶行:[銀行名稱及支行]賬號:[銀行賬號]3.乙方確認(rèn):乙方在收到上述全部款項(xiàng)后,應(yīng)向甲方出具收款憑證。第二條雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方義務(wù):甲方應(yīng)按照本協(xié)議第一條約定的金額、期限和方式足額支付賠償款。2.乙方義務(wù):(1)乙方應(yīng)在收到甲方支付的全部賠償款后,就本次醫(yī)療糾紛事宜,不再以任何理由、任何方式(包括但不限于提起訴訟、申請仲裁、向衛(wèi)生行政部門投訴、向媒體曝光、信訪等)向甲方及其工作人員、法定代表人、股東、上級主管部門等主張任何權(quán)利,包括但不限于人身損害賠償、精神損害賠償?shù)取#?)乙方應(yīng)保證其是本次醫(yī)療糾紛中唯一的合法權(quán)利主張人,并對其提供的銀行賬戶信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和有效性負(fù)責(zé)。如因此產(chǎn)生任何糾紛或損失,由乙方自行承擔(dān)。(3)若乙方為患者的近親屬或代理人,乙方應(yīng)保證其已獲得患者本人(如具備完全民事行為能力)或其他全部近親屬的合法授權(quán),有權(quán)代表簽署本協(xié)議并領(lǐng)取賠償款,且該賠償款的分配由乙方內(nèi)部自行協(xié)商處理,與甲方無關(guān)。如因此產(chǎn)生任何爭議,由乙方自行承擔(dān)。第三條保密條款1.甲乙雙方均同意,對本協(xié)議的內(nèi)容、簽訂過程以及因本次醫(yī)療糾紛所獲悉的對方的商業(yè)秘密、個人隱私(包括但不限于患者病情、診療記錄等)承擔(dān)保密義務(wù)。2.非經(jīng)法律規(guī)定或雙方書面同意,任何一方不得向任何第三方泄露。此保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而終止。第四條違約責(zé)任1.若甲方未按本協(xié)議約定的期限足額支付賠償款,則每逾期一日,應(yīng)按未支付金額的[千分之幾,例如:千分之一]向乙方支付違約金,直至款項(xiàng)付清為止。2.若乙方違反本協(xié)議第二條第2款第(1)項(xiàng)約定,再次就本次醫(yī)療糾紛向甲方主張權(quán)利,則乙方應(yīng)立即返還所收取的全部賠償款,并承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失(包括但不限于甲方為應(yīng)對而支出的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等),同時還應(yīng)向甲方支付本協(xié)議約定賠償總額[百分之多少,例如:百分之二十]的違約金。3.若乙方違反本協(xié)議第三條保密義務(wù),給甲方造成損失的,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第五條爭議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議,雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第六條其他1.本協(xié)議自甲乙雙方法定代表人/負(fù)責(zé)人或授權(quán)代理人簽字并加蓋公章(如甲方為機(jī)構(gòu))/簽字(如為個人)之日起生效。2.本協(xié)議一式[份數(shù),例如:肆]份,甲方執(zhí)[份數(shù),例如:貳]份,乙方執(zhí)[份數(shù),例如:貳]份,具有同等法律效力。3.本協(xié)議的任何修改、補(bǔ)充,均須經(jīng)雙方協(xié)商一致并簽署書面文件方為有效。4.本協(xié)議為解決雙方本次醫(yī)療糾紛的最終協(xié)議,取代雙方此前就此達(dá)成的任何口頭或書面協(xié)議、諒解或承諾。(以下無正文)---甲方(蓋章/簽字):法定代表人/授權(quán)代理人(簽字):日期:年月日乙方(簽字):(如乙方為限制民事行為能力人或無民事行為能力人,其監(jiān)護(hù)人需同時簽字)監(jiān)護(hù)人(簽字,如有):日期:年月日見證人(如有,簽字):日期:年月日---重要提示:1.本范本僅供參考,具體條款需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修改和完善。2.簽訂本協(xié)議前,雙方應(yīng)仔細(xì)閱讀并充分理解各條款含義,特別是關(guān)于權(quán)利放棄、保密、
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