醫(yī)保培訓試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.下列關于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的表述，正確的是：A.無雇工的個體工商戶不可參加職工醫(yī)保B.靈活就業(yè)人員可自愿選擇參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保C.退休人員無需繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費用即可享受待遇D.企業(yè)僅需為簽訂正式勞動合同的員工繳納職工醫(yī)保答案：B（依據(jù)《社會保險法》第二十三條，靈活就業(yè)人員可自愿參保；退休人員需滿足繳費年限方可免繳，C錯誤；個體工商戶可參保，A錯誤；企業(yè)需為所有職工參保，D錯誤）2.某市居民醫(yī)保2023年個人繳費標準為380元，財政補助標準為640元，其基金籌集模式屬于：A.完全積累制B.現(xiàn)收現(xiàn)付制C.部分積累制D.儲蓄賬戶制答案：B（居民醫(yī)保實行統(tǒng)籌基金模式，當年籌集資金用于當年支付，屬現(xiàn)收現(xiàn)付制）3.參保人張三因急性闌尾炎在三級醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用15000元。該市職工醫(yī)保起付線為1200元，報銷比例為85%（起付線以上部分），則張三需個人自付金額為：A.1200元+（15000-1200）×15%=3270元B.（15000-1200）×15%=2070元C.15000×15%=2250元D.1200元+（15000-1200）×85%=1200+11730=12930元答案：A（起付線需全額自付，起付線以上部分按比例自付，計算公式為1200+（15000-1200）×（1-85%）=3270元）4.下列不屬于基本醫(yī)療保險“藥品目錄”中乙類藥品管理規(guī)則的是：A.先由個人自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保比例報銷B.全部費用由醫(yī)保基金支付C.各省可在國家目錄基礎上適當調整乙類藥品品種D.標注“限××疾病”的乙類藥品需符合限定條件方可報銷答案：B（乙類藥品需先自付部分費用，B錯誤）5.參保人李四因癌癥需長期服用靶向藥“奧希替尼”，該藥品已納入醫(yī)保目錄但標注“限表皮生長因子受體（EGFR）敏感突變的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌成人患者”。若李四未做基因檢測直接使用，其費用：A.全額由醫(yī)?；鹬Ц禕.按乙類藥品標準報銷C.需提供基因檢測報告方可報銷D.由大病保險覆蓋答案：C（需符合限定支付條件，無檢測報告不符合報銷要求）6.關于醫(yī)保電子憑證的功能，錯誤的是：A.可替代實體醫(yī)?？ㄟM行就醫(yī)結算B.支持查詢個人醫(yī)保參保信息C.可用于異地就醫(yī)備案申請D.僅能在參保地醫(yī)療機構使用答案：D（醫(yī)保電子憑證全國通用，D錯誤）7.某市規(guī)定居民醫(yī)保參保人員連續(xù)繳費滿5年，報銷比例提高5個百分點。參保人王五連續(xù)繳費6年，2023年住院發(fā)生符合規(guī)定費用20000元，起付線800元，原報銷比例70%，則實際報銷金額為：A.（20000-800）×70%=13440元B.（20000-800）×（70%+5%）=14430元C.20000×75%=15000元D.20000×70%=14000元答案：B（連續(xù)繳費滿5年提高5%，計算為（20000-800）×75%=14430元）8.定點零售藥店不得從事的行為是：A.銷售醫(yī)保目錄內的中藥飲片B.為參保人刷醫(yī)保卡購買胰島素C.擺放并銷售保健食品（非醫(yī)保目錄）D.虛構藥品銷售記錄套取醫(yī)?；鸫鸢福篋（虛構記錄屬欺詐騙保行為，禁止）9.參保人趙六因交通事故受傷住院，經交警認定對方負全責。其醫(yī)療費用應：A.由醫(yī)保基金全額支付B.由第三方責任方承擔，醫(yī)?；鸩恢Ц禖.先由醫(yī)保基金墊付，再向第三方追償D.由大病保險支付答案：B（《社會保險法》第三十條規(guī)定，應當由第三人負擔的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保支付范圍）10.下列關于醫(yī)?；鸸芾淼谋硎觯e誤的是：A.基金實行收支兩條線管理B.可用于平衡財政預算C.?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占挪用D.基金存入財政專戶，按國家規(guī)定計息答案：B（醫(yī)?；鸾褂糜谄胶庳斦A算，B錯誤）11.異地就醫(yī)直接結算時，參保人未辦理備案手續(xù)（急診除外），其報銷比例通常會：A.提高5-10個百分點B.降低5-10個百分點C.保持不變D.由就醫(yī)地自行決定答案：B（未備案（非急診）的異地就醫(yī)，報銷比例一般降低）12.某定點醫(yī)院為完成考核指標，將未達到出院標準的參保人強制辦理出院后重新入院，該行為屬于：A.正常醫(yī)療管理B.分解住院C.掛床住院D.過度診療答案：B（分解住院指將一次連續(xù)住院分解為多次，B正確）13.居民醫(yī)保參保人員中斷繳費后，重新繳費的等待期一般不超過：A.1個月B.3個月C.6個月D.12個月答案：B（多數(shù)地區(qū)規(guī)定中斷繳費后重新參保需等待3個月方可享受待遇）14.下列屬于門診慢特病病種的是：A.普通感冒B.高血壓（三級）C.急性胃腸炎D.輕度脂肪肝答案：B（高血壓（三級）屬常見門診慢特病，其他為普通疾?。?5.醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)療機構開展日?；藭r，發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院存在“串換藥品”行為（將低價藥品記為高價藥品），應采取的首要措施是：A.暫停醫(yī)保結算B.追回違規(guī)費用C.約談醫(yī)院負責人D.向社會公開曝光答案：B（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，首先追回違規(guī)基金）16.參保人孫七2023年1月辦理職工醫(yī)保退休手續(xù)，但其累計繳費年限（含視同繳費年限）僅18年，該市規(guī)定職工醫(yī)保最低繳費年限為25年。孫七需：A.一次性補繳7年費用后享受退休待遇B.繼續(xù)按年繳費至25年C.轉為參加居民醫(yī)保D.無法享受醫(yī)保待遇答案：A（通常允許一次性補繳至最低年限，A正確）17.下列不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶氖牵篈.符合“三目錄”的住院手術費B.因自殺導致的搶救費用（無第三方責任）C.門診特殊病種的檢查費D.符合規(guī)定的計劃生育手術費用答案：B（自殺屬個人故意行為，醫(yī)?；鸩恢Ц?，B錯誤）18.定點醫(yī)療機構在醫(yī)保協(xié)議管理中，應履行的義務不包括：A.為參保人提供合理、必要的醫(yī)療服務B.按規(guī)定保管醫(yī)保相關憑證至少15年C.配合醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查D.如實向醫(yī)保經辦機構申報醫(yī)療費用答案：B（憑證保管期限一般為10年，B錯誤）19.某藥店通過“空刷醫(yī)?？ā睘閰⒈Ｈ颂兹‖F(xiàn)金，涉及金額5萬元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，除追回基金外，可處：A.1倍以下罰款B.2-5倍罰款C.5-10倍罰款D.吊銷《藥品經營許可證》答案：B（欺詐騙保金額5萬屬一般情形，處2-5倍罰款）20.參保人周八在省外異地住院，辦理了“跨省異地就醫(yī)備案”，其醫(yī)療費用結算時執(zhí)行的標準是：A.參保地“三目錄”和參保地報銷比例B.就醫(yī)地“三目錄”和參保地報銷比例C.就醫(yī)地“三目錄”和就醫(yī)地報銷比例D.參保地“三目錄”和就醫(yī)地報銷比例答案：B（異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策，B正確）二、多項選擇題（每題3分，共45分。每題至少有2個正確選項，錯選、漏選均不得分）1.下列屬于基本醫(yī)療保險參保范圍的有：A.企業(yè)在職職工B.在校大學生C.無雇工的個體工商戶D.已享受職工養(yǎng)老保險待遇的退休人員答案：ABCD（退休人員可享受職工醫(yī)保待遇，屬參保范圍；其他均為法定參保對象）2.基本醫(yī)療保險“三目錄”包括：A.藥品目錄B.診療項目目錄C.醫(yī)療服務設施目錄D.醫(yī)用耗材目錄答案：ABC（傳統(tǒng)“三目錄”指藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施，醫(yī)用耗材通常納入診療項目管理）3.下列情形中，醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜挠校篈.參保人因打架斗毆導致的外傷B.出國旅游期間發(fā)生的急診費用C.工傷保險已支付的醫(yī)療費用D.參保人在非定點零售藥店購買的醫(yī)保目錄藥品答案：ACD（打架斗毆屬第三方責任，A不支付；工傷保險優(yōu)先支付，C不支付；非定點藥店購藥不支付，D不支付；出國急診可按規(guī)定報銷，B可支付）4.定點醫(yī)療機構在醫(yī)保服務中應遵守的規(guī)定包括：A.不得誘導參保人重復檢查B.不得虛開診斷證明C.不得將不屬于醫(yī)保范圍的費用納入醫(yī)保結算D.可根據(jù)醫(yī)院運營需要提高自費藥品比例答案：ABC（提高自費比例屬違規(guī)，D錯誤）5.關于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的區(qū)別，正確的有：A.職工醫(yī)保有個人賬戶，居民醫(yī)保一般無個人賬戶B.職工醫(yī)保繳費標準高于居民醫(yī)保C.職工醫(yī)保退休后可能免繳，居民醫(yī)保需終身繳費D.職工醫(yī)保報銷比例通常低于居民醫(yī)保答案：ABC（職工醫(yī)保報銷比例一般高于居民醫(yī)保，D錯誤）6.參保人申請門診慢特病待遇需提供的材料通常包括：A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.近半年內的相關病歷資料（如檢查報告、診斷證明）C.單位或社區(qū)開具的收入證明D.定點醫(yī)療機構出具的《門診慢特病認定申請表》答案：ABD（收入證明非必需，C錯誤）7.醫(yī)保基金的來源包括：A.參保人個人繳費B.用人單位繳費C.財政補助D.基金利息收入答案：ABCD（均屬基金籌集渠道）8.下列屬于欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨橛校篈.定點醫(yī)院虛構住院記錄套取基金B(yǎng).參保人將醫(yī)?？ń杞o他人使用并報銷C.藥店用醫(yī)保基金銷售日用品D.醫(yī)生為參保人開具超量處方答案：ABCD（均屬《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》禁止的欺詐騙保行為）9.異地就醫(yī)直接結算的辦理方式包括：A.參保地醫(yī)保經辦機構窗口辦理B.國家醫(yī)保服務平臺APP線上辦理C.就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構代為辦理D.定點醫(yī)療機構醫(yī)保窗口協(xié)助辦理答案：ABCD（四種方式均為常見辦理渠道）10.職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍包括：A.支付參保人本人在定點藥店購買的醫(yī)保目錄藥品B.繳納本人居民醫(yī)保費用C.支付直系親屬的體檢費用D.購買商業(yè)健康保險（符合政策規(guī)定的）答案：ABD（體檢費用不屬于個人賬戶支付范圍，C錯誤）11.醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)藥機構的考核內容通常包括：A.醫(yī)保政策執(zhí)行情況B.醫(yī)療服務質量C.基金使用效率D.參保人滿意度答案：ABCD（均為考核重點）12.下列關于醫(yī)保繳費年限的說法，正確的有：A.職工醫(yī)保繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限B.居民醫(yī)保繳費年限可累計計算C.跨統(tǒng)籌地區(qū)轉移職工醫(yī)保關系時，繳費年限可累計D.達到法定退休年齡但職工醫(yī)保繳費不足最低年限的，可補繳答案：ACD（居民醫(yī)保繳費年限不累計，B錯誤）13.參保人發(fā)生醫(yī)療費用后，申請手工報銷需提供的材料包括：A.發(fā)票原件B.費用明細清單C.診斷證明D.銀行卡號（用于資金轉賬）答案：ABCD（均為手工報銷必需材料）14.定點零售藥店的醫(yī)保服務規(guī)范包括：A.嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄管理規(guī)定B.如實記錄藥品銷售信息C.不得擺放非藥品類商品（如日用品）D.對參保人購藥進行身份核驗答案：ABD（允許擺放非藥品類商品但不得用醫(yī)?；鹬Ц?，C錯誤）15.下列關于大病保險的表述，正確的有：A.資金從基本醫(yī)?；鹬袆澇?，不額外繳費B.覆蓋所有基本醫(yī)保參保人員C.對高額醫(yī)療費用進行二次報銷D.起付線低于基本醫(yī)保起付線答案：ABC（大病保險起付線一般高于基本醫(yī)保，D錯誤）三、判斷題（每題1分，共15分。正確的打“√”，錯誤的打“×”）1.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，需同時繳納統(tǒng)籌基金和個人賬戶部分。（）答案：√（靈活就業(yè)人員繳費一般分為統(tǒng)籌和個人賬戶兩部分）2.參保人在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)時，可要求醫(yī)生開具與病情無關的藥品用于報銷。（）答案：×（屬欺詐騙保行為）3.醫(yī)保電子憑證由國家醫(yī)保局統(tǒng)一生成，一人一碼，全國通用。（）答案：√（符合醫(yī)保電子憑證管理規(guī)定）4.職工醫(yī)保個人賬戶余額可繼承，參保人去世后，余額可一次性支付給法定繼承人。（）答案：√（《社會保險法》規(guī)定個人賬戶余額可繼承）5.參保人因急診在異地就醫(yī)未備案，其醫(yī)療費用不可報銷。（）答案：×（急診未備案可按規(guī)定報銷，通常需提供急診證明）6.定點醫(yī)療機構為完成醫(yī)?？刭M指標，可限制參保人合理的住院需求。（）答案：×（限制住院屬違規(guī)行為）7.居民醫(yī)保實行年度繳費，當年繳費次年享受待遇。（）答案：√（居民醫(yī)保按年度參保繳費）8.醫(yī)保基金可用于支付參保人的體檢費用。（）答案：×（體檢屬非治療性項目，不納入支付范圍）9.參保人重復參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，可享受雙重報銷待遇。（）答案：×（重復參保不可重復報銷）10.定點藥店通過“以藥易物”（用藥品換取日用品）套取醫(yī)保基金，屬于欺詐騙保行為。（）答案：√（符合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定）11.職工醫(yī)保繳費基數(shù)上限為當?shù)厣缙焦べY的300%，下限為60%。（）答案：√（符合社保繳費基數(shù)規(guī)定）12.參保人異地就醫(yī)直接結算時，只需出示醫(yī)保電子憑證或實體卡，無需提供其他材料。（）答案：√（已備案的異地就醫(yī)直接結算憑醫(yī)保憑證即可）13.醫(yī)保經辦機構可對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用進行智能審核，對異常費用進行重點核查。（）答案：√（屬醫(yī)保基金監(jiān)管的常規(guī)手段）14.參保人中斷繳納職工醫(yī)保3個月內補繳的，可連續(xù)享受待遇；超過3個月補繳的，設等待期。（）答案：√（多數(shù)地區(qū)執(zhí)行此政策）15.基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助可疊加保障，進一步降低參保人醫(yī)療負擔。（）答案：√（符合多層次醫(yī)療保障體系要求）四、案例分析題（每題8分，共40分）案例1：參保人李女士（職工醫(yī)保參保人）因糖尿病在A市三級醫(yī)院住院治療，住院期間醫(yī)院為其開具了胰島素（醫(yī)保甲類）、高血壓藥（非李女士病癥）、保健品“維生素E”（非醫(yī)保目錄）。出院結算時，醫(yī)院將三種費用全部納入醫(yī)保結算。問題：醫(yī)院的行為是否違規(guī)？請說明理由及處理措施。答案：違規(guī)。理由：①開具與患者病癥無關的高血壓藥屬“過度診療”；②將非醫(yī)保目錄的保健品納入醫(yī)保結算屬“串換項目”；③違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條“定點醫(yī)藥機構應當按照規(guī)定向參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務”。處理措施：①醫(yī)保經辦機構追回違規(guī)結算的醫(yī)?；穑虎趯︶t(yī)院處違規(guī)金額2-5倍罰款；③視情節(jié)輕重暫?；蚪獬t(yī)保服務協(xié)議；④將違規(guī)行為納入信用記錄。案例2：參保人王先生（居民醫(yī)保參保人）2023年1月未及時繳納當年居民醫(yī)保費用，3月因突發(fā)闌尾炎住院，花費12000元。王先生4月補繳費用后，申請報銷住院費用。問題：王先生的住院費用能否報銷？請說明理由。答案：不能報銷。理由：居民醫(yī)保實行年度繳費，通常設置集中繳費期（如2022年9月-12月），逾期未繳費視為中斷參保。多數(shù)地區(qū)規(guī)定，中斷繳費后補繳的，需經過等待期（一般3個月）方可享受待遇。王先生3月住院時未繳費，處于斷保狀態(tài)，補繳后等待期未滿（4月補繳，等待期至7月），因此3月住院費用不可報銷。案例3：某定點藥店為吸引顧客，推出“刷醫(yī)保卡送雞蛋”活動，鼓勵參保人購買非醫(yī)保目錄的保健品，并將費用記為醫(yī)保目錄內藥品。經查，該藥店1年內通過此方式套取醫(yī)?；?萬元。問題：該藥店的行為屬于何種違規(guī)類型？應承擔哪些法律責任？答案：違規(guī)類型：①“誘導參保人使用醫(yī)保基金購買非醫(yī)保物品”；②“虛構藥品銷售記錄套取醫(yī)?；稹?；③屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十條規(guī)定的“欺詐騙取醫(yī)保基金”行為。法律責任：①由醫(yī)保行政部門責令退回違法所得8萬元；②處違法金額2-5倍罰款（16萬-40萬元）；③由醫(yī)療保障行政部門責令改正，給予警告；④情節(jié)嚴重的，暫停其醫(yī)保服務協(xié)議6個月至1年，直至解除協(xié)議；⑤構成犯罪的，依法追究刑事責任（8萬元已達到刑事立案標準）。案例4：參保人陳先生（職工醫(yī)保）在B市工作，2023年5月因突發(fā)心梗在C市（跨省）某三級醫(yī)院急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。出院時，醫(yī)院告知需回B市手工報銷，且報銷比例可能降低。問題：陳先生是否需要辦理備案？未備案對報銷有何影響？正確的報銷流程是什么？答案：①無需提前備案：急診異地就醫(yī)屬于“未備案可報銷”情形，但需提供急診證明（如醫(yī)院出具的急診診斷書）。②未備案影響：部分地區(qū)對未備案的急診就醫(yī)降低報銷比例（如降低5-10個百分點），具體以參保地政策為準。③報銷流程：a.保存好住院發(fā)票、費用清單、診斷證明、急診證明等材料；b.回B市后，攜帶材料到參保地醫(yī)保經辦機構申請手工報銷；c.醫(yī)保經辦機構審核通過后，按參保地政策（扣除起付線、按降低后的比例）支付報銷費用。案例5：某醫(yī)院為完成醫(yī)保費用控制指標，對住院患者設置“人均費用限額”，要求醫(yī)生將次均住院費用控制在8000元以內。某患者因復雜手術實際花費12000元，醫(yī)生為避免超支，將費用拆分為兩次住院（第一次8000元，第二次4000元），并虛構了一份“出院記錄”。問題：醫(yī)院的行為屬于何種違規(guī)行為？醫(yī)保部門應如何處理？答案：違規(guī)行為：①“分解住院”（將一次連續(xù)治療分解為多次住院）；②“虛構醫(yī)療文書”（偽造出院記錄）；③違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條“定點醫(yī)藥機構不得虛構醫(yī)藥服務”。處理措施：①追回因分解住院多支付的醫(yī)?；穑ǖ诙巫≡?000元中符合報銷部分）；②處違規(guī)金額2-5倍罰款；③對直接責任醫(yī)生暫停6個月至1年醫(yī)保處方權；④對醫(yī)院進行通報批評，納入重點監(jiān)管對象；⑤將該行為記入醫(yī)療機構信用檔案，向社會公開。五、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的主要區(qū)別。答案：①參保對象不同：職工醫(yī)保覆蓋在職職工、靈活就業(yè)人員等；居民醫(yī)保覆蓋未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民（含學生、兒童）。②繳費方式不同：職工醫(yī)保由單位和個人共同繳費（靈活就業(yè)人員全額自繳），按月繳費；居民醫(yī)保實行個人繳費與財政補助結合，按年繳費。③繳費標準不同：職工醫(yī)保繳費基數(shù)與社平工資掛鉤，標準較高；居民醫(yī)保繳費標準較低（2023年全國平均約380元/年）。④待遇水平不同：職工醫(yī)保報銷比例更高（住院約70%-90%），有個人賬戶；居民醫(yī)保報銷比例較低（住院約50%-70%），一般無個人賬戶（部分地區(qū)有小額門診賬戶）。⑤繳費年限要求不同：職工醫(yī)保需累計繳費滿20-30年（各地不同），退休后可免繳；居民醫(yī)保需終身繳費。2.簡述基本醫(yī)療保險報銷的“三目錄”內容及其管理規(guī)則。答案：“三目錄”指藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施目錄。①藥品目錄：分為甲類（全額納入報銷）、乙類（先自付一定比例，剩余部分報銷），標注“限××疾病”的需符合限定條件；國家目錄為基礎，各省可調整乙類藥品（不超過15%）。②診療項目目錄：包括醫(yī)療技術勞務項目（如手術費）和醫(yī)用耗材項目，分為準予報銷、部分報銷、不予報銷三類；部分項目需經醫(yī)保部門審批（如大型檢查）。③醫(yī)療服務設施目錄：指住院床位費、門（急）診留觀床位費，按參保地規(guī)定的標準報銷（如普通病房床位費），超出標準部分由個人自付。管理規(guī)則：目錄