醫(yī)療文書規(guī)范化書寫試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補記？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時2.住院病歷中，首次病程記錄的完成時限是患者入院后：A.6小時內(nèi)B.8小時內(nèi)C.12小時內(nèi)D.24小時內(nèi)3.關(guān)于電子病歷的書寫要求，下列說法錯誤的是：A.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段B.已完成錄入打印并簽名的電子病歷可以修改C.電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài)，歸檔后原則上不得修改D.電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與紙質(zhì)病歷一致4.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，必須由誰審閱簽名？A.科主任B.手術(shù)者C.住院總醫(yī)師D.麻醉醫(yī)師5.出院記錄的完成時限是患者出院后：A.6小時內(nèi)B.12小時內(nèi)C.24小時內(nèi)D.48小時內(nèi)6.下列哪項不符合主訴的書寫要求？A.“反復(fù)上腹痛3年，加重伴嘔吐2天”B.“發(fā)現(xiàn)血糖升高1月”C.“活動后胸悶、氣促1周，夜間不能平臥3天”D.“急性闌尾炎術(shù)后2周，切口紅腫疼痛3天”7.日常病程記錄中，對病?；颊叩牟∏橛^察記錄頻率應(yīng)為：A.每日至少1次B.每12小時至少1次C.每8小時至少1次D.根據(jù)病情變化隨時記錄8.關(guān)于搶救記錄的書寫，以下正確的是：A.搶救時間應(yīng)具體到分鐘B.可由參與搶救的實習(xí)醫(yī)師單獨書寫C.補記時間可在搶救結(jié)束后12小時內(nèi)D.只需記錄搶救措施，無需記錄患者生命體征變化9.上級醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時10.死亡記錄的完成時限是患者死亡后：A.6小時內(nèi)B.12小時內(nèi)C.24小時內(nèi)D.48小時內(nèi)二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、多選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實、準(zhǔn)確B.及時、完整、規(guī)范C.使用藍黑墨水或碳素墨水D.文字工整，字跡清晰2.下列屬于病程記錄內(nèi)容的有：A.患者的病情變化及搶救經(jīng)過B.輔助檢查結(jié)果的分析及處理措施C.上級醫(yī)師查房意見D.醫(yī)患溝通記錄3.手術(shù)同意書中應(yīng)當(dāng)包括的內(nèi)容有：A.患者姓名、性別、年齡B.手術(shù)名稱、方式C.手術(shù)風(fēng)險及替代醫(yī)療方案D.術(shù)者簽名4.關(guān)于入院記錄的書寫，正確的是：A.由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成B.內(nèi)容包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史等C.現(xiàn)病史中需記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀D.既往史中需記錄預(yù)防接種史5.電子病歷的歸檔管理要求包括：A.歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存B.長期保存的電子病歷應(yīng)當(dāng)采用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的存儲介質(zhì)C.嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪電子病歷D.患者有權(quán)要求復(fù)制完整的電子病歷三、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用______。2.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等基本信息；急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到______。3.首次病程記錄的內(nèi)容包括______、______、______和診療計劃等。4.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由______書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。5.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄，主治醫(yī)師查房記錄間隔時間一般不超過______天，主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄間隔時間一般不超過______天。6.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到______，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后______小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。7.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后______小時內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有______簽名。8.出院記錄的內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、______、______等。9.死亡記錄的內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、______等。10.病歷中各項記錄完成后，書寫人員必須______，電子病歷采用______進行身份認(rèn)證，可靠的電子簽名與手寫簽名具有同等效力。四、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）2.患者入院后，必須在24小時內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄和上級醫(yī)師首次查房記錄。（）3.對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書；患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。（）4.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后24小時內(nèi)補記，無需注明補記時間。（）5.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯功能，操作人員對病歷的任何修改應(yīng)當(dāng)留痕并顯示修改時間和修改人信息。（）五、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述主訴的書寫要求及常見錯誤。2.試述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。3.簡述手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的區(qū)別。4.列舉5項病歷書寫中需要避免的不規(guī)范行為。六、案例分析題（15分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2023年10月15日10:30急診入院。急診心電圖提示“ST段抬高型心肌梗死”，急診行冠狀動脈造影+支架植入術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU。請根據(jù)以下模擬病歷內(nèi)容，指出其中存在的5項以上書寫不規(guī)范之處，并說明正確書寫要求?！灸M病歷內(nèi)容】入院記錄（2023年10月15日14:00完成）姓名：張某性別：男年齡：65歲婚姻：已婚職業(yè)：退休工人住址：XX市XX區(qū)XX路12號入院時間：2023年10月15日10:30記錄時間：2023年10月15日14:00主訴：急性心肌梗死2小時?，F(xiàn)病史：患者2小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨性，未向他處放射，未予處理，癥狀持續(xù)不緩解，遂來我院急診。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。個人史：吸煙30年，20支/日，未戒；飲酒少量。體格檢查：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；神志清，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛反跳痛。輔助檢查：急診心電圖（2023年10月15日10:40）：待回報。首次病程記錄（2023年10月15日14:30完成）患者老年男性，因“急性心肌梗死2小時”入院，診斷為急性ST段抬高型心肌梗死，給予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，低分子肝素抗凝，急診行PCI術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)觀察。病程記錄（2023年10月15日18:00）患者術(shù)后安返病房，訴胸痛緩解，未記錄其他癥狀及生命體征變化。手術(shù)記錄（2023年10月15日20:00完成）手術(shù)時間：2023年10月15日11:00-12:30，術(shù)者：李XX（副主任醫(yī)師），第一助手：王XX（住院醫(yī)師）；術(shù)中見左前降支近段99%狹窄，植入支架1枚，手術(shù)順利，未記錄術(shù)中用藥及出血量。出院記錄（2023年10月25日出院，記錄于2023年10月26日10:00）患者術(shù)后恢復(fù)良好，準(zhǔn)予出院，未記錄出院診斷及出院醫(yī)囑。參考答案一、單項選擇題1.C2.B3.B4.B5.C6.D7.D8.A9.B10.C二、多項選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABCD三、填空題1.外文2.分鐘3.病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃4.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員5.3、56.分鐘、67.24、手術(shù)者8.出院診斷、出院醫(yī)囑9.死亡診斷10.簽名、電子簽名四、判斷題1.√2.×（上級醫(yī)師首次查房記錄時限：主治醫(yī)師48小時內(nèi)，主任醫(yī)師72小時內(nèi)）3.√4.×（應(yīng)在6小時內(nèi)補記并注明）5.√五、簡答題1.主訴書寫要求：①用簡潔的語言描述患者就診的主要癥狀（或體征）+持續(xù)時間；②一般不超過20字；③避免使用診斷性術(shù)語（如“急性心肌梗死”）；④多個癥狀時按發(fā)生順序排列。常見錯誤：①使用病名代替癥狀（如“冠心病3年”）；②遺漏時間（如“反復(fù)頭痛”）；③癥狀描述不具體（如“腹部不適”）；④順序顛倒（如“加重3天，反復(fù)上腹痛5年”）。2.現(xiàn)病史主要內(nèi)容：①起病情況與患病時間；②主要癥狀的特點（部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素）；③病因與誘因；④病情的發(fā)展與演變（包括癥狀的變化及新癥狀的出現(xiàn)）；⑤伴隨癥狀（與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀需記錄）；⑥診治經(jīng)過（外院檢查、診斷、用藥及效果）；⑦一般情況（飲食、睡眠、二便、體重變化等）。3.區(qū)別：①內(nèi)容側(cè)重：手術(shù)記錄重點記錄手術(shù)過程（切口、探查情況、操作步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理、標(biāo)本送檢等）；術(shù)后首次病程記錄側(cè)重術(shù)后病情評估（生命體征、麻醉恢復(fù)情況、手術(shù)效果、術(shù)后處理措施及注意事項）。②書寫時限：手術(shù)記錄需術(shù)后24小時內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄需術(shù)后即時完成（接患者回病房后立即書寫）。③書寫人員：手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手（需術(shù)者簽名）書寫；術(shù)后病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫。4.常見不規(guī)范行為：①漏簽名或代簽名；②記錄時間不準(zhǔn)確（未具體到分鐘）；③使用模糊術(shù)語（如“大致正?！薄拔匆娒黠@異?！保?；④現(xiàn)病史遺漏陰性癥狀（如胸痛患者未記錄是否伴呼吸困難）；⑤輔助檢查未記錄具體結(jié)果（僅寫“心電圖檢查”）；⑥病程記錄內(nèi)容重復(fù)，缺乏分析（如“患者病情同前”）；⑦手術(shù)記錄遺漏關(guān)鍵步驟（如未記錄吻合方式）；⑧出院醫(yī)囑不具體（如“注意休息”）。六、案例分析題存在的書寫不規(guī)范之處及正確要求：1.主訴不規(guī)范：原主訴“急性心肌梗死2小時”使用診斷性術(shù)語，正確應(yīng)為“突發(fā)心前區(qū)壓榨性疼痛2小時”（癥狀+時間）。2.現(xiàn)病史遺漏重要信息：①未記錄胸痛是否伴出汗、惡心等伴隨癥狀；②未記錄既往是否有類似發(fā)作及診療經(jīng)過；③未記錄否認(rèn)高血壓、糖尿病的具體年限（如“否認(rèn)高血壓、糖尿病病史（具體年限不詳）”表述不嚴(yán)謹(jǐn)）。3.體格檢查不全面：①未記錄心界叩診（心肌梗死患者可能出現(xiàn)心界擴大）；②未記錄周圍血管征（如橈動脈、足背動脈搏動情況）；③未記錄雙下肢是否水腫（與心功能相關(guān)）。4.輔助檢查記錄錯誤：急診心電圖已提示“ST段抬高型心肌梗死”，但記錄為“待回報”，應(yīng)具體記錄心電圖結(jié)果（如“V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.4mV”）。5.首次病程記錄內(nèi)容不完整：①缺乏病例特點分析（如年齡、危險因素-吸煙史、癥狀特點、心電圖結(jié)果）；②未進行鑒別診斷（需與心絞痛、主動脈夾層等鑒別）；③診療計劃未細(xì)化（如PCI術(shù)后抗凝、抗血小板具體方案，心肌酶監(jiān)測頻率）。6.病程記錄內(nèi)容簡略：術(shù)后記錄僅寫“訴胸痛緩解”，未記錄生命體征（如術(shù)后BP、HR）、意識狀態(tài)、穿刺點情況（如股動脈穿刺處有無滲血）、術(shù)后用藥（如是否使用硝酸酯類藥物）。7.手術(shù)記錄遺漏關(guān)鍵信息：①未記錄術(shù)中生命體征（如血壓、心率變化）；②未記錄支架具體型號（如“XX公司藥物洗脫支架，直徑3.0mm，長度28mm”）；③未記錄術(shù)中出血量（如“術(shù)中出血約10