醫(yī)院母嬰同室醫(yī)院感染管理制度第一章總則1.1目的為降低母嬰同室區(qū)域醫(yī)院感染發(fā)生率，保障產(chǎn)婦與新生兒安全，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《新生兒病室醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范（2021版）》等法律法規(guī)，制定本制度。1.2適用范圍本制度適用于本院產(chǎn)科母嬰同室病房（含LDR一體化產(chǎn)房、普通母嬰同室病房、新生兒床邊照護區(qū)）所有工作人員、產(chǎn)婦、陪護及探視人員。1.3管理原則“預(yù)防為主、標準預(yù)防、循證感控、全員參與、持續(xù)改進”。任何個人或科室不得因臨床業(yè)務(wù)繁忙降低感控標準。第二章組織與職責(zé)2.1三級感控網(wǎng)絡(luò)2.1.1醫(yī)院感染管理委員會：院長任主任委員，每季度聽取母嬰同室感控專項匯報，對暴發(fā)事件行使一票否決權(quán)。2.1.2感控科：設(shè)母嬰同室感控專職人員2名，負責(zé)日常監(jiān)測、培訓(xùn)、暴發(fā)調(diào)查。2.1.3產(chǎn)科感控小組：護士長任組長，成員包括產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、護理組長、保潔領(lǐng)班、設(shè)備科工程師，實行“日檢查、周分析、月總結(jié)”。2.2崗位職責(zé)清單（節(jié)選）產(chǎn)科醫(yī)生：首診30分鐘內(nèi)完成產(chǎn)婦HBV、HIV、梅毒、GBS篩查；對感染產(chǎn)婦在病歷首頁用紅印“隔離”章。助產(chǎn)士：新生兒娩出后1分鐘內(nèi)完成眼部護理、5分鐘內(nèi)完成臍帶消毒；每例操作后手衛(wèi)生依從率100%。母嬰護士：每班次交接核查新生兒腕帶、胸牌雙標識；發(fā)現(xiàn)皮膚膿皰立即行床邊隔離并上報。保潔員：每日7:00、15:00、22:00三時段使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭嬰兒床欄，作用時間≥10分鐘；抹布一床一用，熱力消毒90℃10分鐘。設(shè)備科：每周三13:30對嬰兒電子秤、聽力篩查儀表面進行ATP生物熒光檢測，RLU≤100為合格。第三章布局流程與硬件配置3.1區(qū)域劃分三區(qū)兩通道：清潔區(qū)（醫(yī)護辦公、配奶間）、潛在污染區(qū)（走廊、治療室）、污染區(qū)（病房、衛(wèi)生間）；醫(yī)護通道與患者通道物理隔斷，門禁系統(tǒng)24小時閉路監(jiān)控。3.2負壓隔離病房設(shè)置2間負壓隔離病房（5Pa），用于多重耐藥菌（MDRO）或活動性肺結(jié)核產(chǎn)婦；排風(fēng)口加裝HEPA過濾器，每小時換氣12次；房門為自動閉合式，設(shè)緩沖間。3.3手衛(wèi)生設(shè)施每間病房門口、嬰兒床尾、配奶間、治療車均配置非手觸式水龍頭；速干手消毒劑使用含70%異丙醇產(chǎn)品，每500ml分配器對應(yīng)不超過4張床位；每季度由感控科進行開蓋后有效醇含量測試，合格值≥65%。3.4床單元面積單床使用面積≥6m2，床間距≥1.2m；雙人間中間設(shè)≥1.8m高隔簾，隔簾每季度清洗一次，被體液污染時立即更換。第四章標準操作規(guī)程（SOP）4.1入院篩查SOP步驟1門診孕36周建卡時采集HBV、HIV、梅毒、GBS肛拭子；步驟2結(jié)果錄入EMR，紅色標注高危；步驟3入院分診臺自動彈窗提示，護士打印“感染標識腕帶”并雙人核對。4.2分娩即刻處理SOP①新生兒娩出后，助產(chǎn)士左手固定頭部，右手用0.5%聚維酮碘溶液由內(nèi)眥向外眥單向擦拭眼部，更換棉簽重復(fù)一次；②臍帶用2%氯己定乙醇溶液自斷端向胎盤方向環(huán)形消毒3遍；③立即將新生兒置于母親胸前行skintoskin，但母親HBsAg陽性時，先給新生兒注射HBIG100IU，再行接觸。4.3母乳采集SOP①采集前母親用肥皂水洗手≥40秒；②使用一次性母乳收集杯，杯蓋內(nèi)面避免觸碰；③采集后2小時內(nèi)冷藏≤4℃，超過72小時或需出院帶奶則18℃冷凍；④解凍使用37℃恒溫水浴，禁止微波；⑤每批次留樣5ml，20℃保存48小時，出現(xiàn)腹瀉事件可溯源。4.4配奶間SOP①每日06:00、14:00、22:00紫外線空氣消毒30分鐘，強度≥70μW/cm2；②操作臺中央放置一次性無菌墊，每完成一次配奶即更換；③奶粉勺一罐一勺，禁止交叉；④配好奶液30分鐘內(nèi)使用，超時丟棄并登記。4.5奶瓶清洗消毒SOP①三槽式清洗池：第一槽45℃溫水+中性洗滌劑，第二槽流動水漂洗，第三槽90℃熱水消毒3分鐘；②消毒后奶瓶倒扣瀝干，烘干柜70℃30分鐘；③每日隨機抽5只奶瓶進行ATP檢測，RLU≤30為合格；④清洗人員戴雙層手套，外層為橡膠手套，內(nèi)層為一次性PE手套，操作完畢立即手衛(wèi)生。第五章隔離與監(jiān)測5.1MDRO隔離流程發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE）等目標菌，2小時內(nèi)完成以下：①啟動藍色預(yù)警，電子病歷自動限制轉(zhuǎn)入普通母嬰同室；②護士在病房門貼“接觸隔離”標識，床尾掛專用隔離車；③醫(yī)護進入穿隔離衣、戴雙層手套，出病房按“脫衣手衛(wèi)生摘手套手衛(wèi)生”順序；④新生兒暫停母乳親喂，改為巴氏消毒母乳；⑤連續(xù)三次培養(yǎng)陰性（間隔≥24小時）方可解除隔離。5.2新生兒膿皰瘡處置①立即床邊隔離，設(shè)1.5m警示帶；②用0.9%生理鹽水清洗膿液，外涂2%莫匹羅星軟膏，每日3次；③接觸患兒后使用3%過氧化氫手消毒液加強；④48小時內(nèi)出現(xiàn)≥2例，啟動暴發(fā)調(diào)查，感控科24小時內(nèi)向區(qū)CDC報告。5.3環(huán)境監(jiān)測計劃每月第一周周一，對嬰兒暖箱內(nèi)壁、監(jiān)護儀按鈕、門把手、水龍頭等5個高頻接觸位點進行拭子培養(yǎng)，菌落總數(shù)≤5CFU/cm2，不得檢出致病菌；超標立即反饋科室，48小時內(nèi)整改并復(fù)測。第六章培訓(xùn)與考核6.1崗前培訓(xùn)新入職人員須完成8學(xué)時母嬰同室感控課程，內(nèi)容包括HBV母嬰阻斷、手衛(wèi)生六步法、無菌導(dǎo)尿、奶瓶消毒等，考核≥90分方可上崗。6.2在職培訓(xùn)每季度組織一次“情景模擬+實操”考核：①場景設(shè)計：產(chǎn)婦HIV陽性，新生兒嗆奶窒息，考核醫(yī)護在標準預(yù)防下完成拍背、吸痰、正壓通氣；②評分表30項，任意一項零分即視為不合格，補考仍不合格者調(diào)離崗位。6.3線上微學(xué)習(xí)依托企業(yè)微信“感控云課堂”，每周推送5分鐘短視頻，連續(xù)12周完成打卡可獲Ⅱ類學(xué)分2分；未完成者科室績效扣0.5分/人。第七章消毒藥械與一次性用品管理7.1消毒劑選擇①物體表面：1000mg/L含氯消毒劑，作用10分鐘；②暖箱內(nèi)表面：75%乙醇擦拭，避免氯腐蝕；③地面：500mg/L含氯消毒劑，遇血液或羊水污染先使用一次性吸濕材料清除，再2000mg/L含氯消毒30分鐘。7.2消毒器械維護嬰兒喉鏡、復(fù)蘇囊等高風(fēng)險器械，使用后立即送消毒供應(yīng)中心（CSSD），執(zhí)行“清洗消毒滅菌”三步；滅菌包內(nèi)放第五類化學(xué)指示卡，每批次同步生物指示劑（嗜熱脂肪芽孢桿菌），陰性方可放行。7.3一次性用品“三查”庫房管理員、領(lǐng)用護士、使用前護士三次核查有效期、包裝完整性、批號；發(fā)現(xiàn)破損或過期，立即封存并拍照上傳至“感控不良事件”系統(tǒng)，24小時內(nèi)完成召回。第八章醫(yī)療廢物與污水管理8.1分類收集產(chǎn)婦會陰墊、新生兒尿不濕、臍帶敷料均屬于感染性廢物，使用黃色醫(yī)療廢物袋，鵝頸結(jié)封口，稱重貼碼；銳器盒裝量≤3/4，由專人上鎖轉(zhuǎn)運。8.2暫存時間母嬰同室污物間暫存時間≤24小時，夏季（69月）≤12小時；感控科每日10:00后臺調(diào)取電子稱重記錄，超時未轉(zhuǎn)運自動預(yù)警。8.3污水消毒產(chǎn)科污水進入專用化糞池，投加10%次氯酸鈉，總余氯≥6.5mg/L，接觸時間≥1.5小時；每月委托第三方檢測糞大腸菌群≤500MPN/L。第九章信息系統(tǒng)與數(shù)據(jù)應(yīng)用9.1實時監(jiān)測通過EMR與實驗室LIS對接，自動抓取產(chǎn)婦與新生兒病原學(xué)結(jié)果，出現(xiàn)同種菌≥2例，系統(tǒng)彈出“疑似聚集”窗口，感控科手機端收到短信提醒。9.2指標看板每月5日前生成《母嬰同室感控月報》，包含：①手衛(wèi)生依從率（目標≥95%）；②消毒滅菌合格率（目標100%）；③MDRO感染率（目標≤0.3%）；④母乳污染率（目標≤0.5%）；⑤銳器傷發(fā)生率（目標0）。數(shù)據(jù)在產(chǎn)科護士站55寸大屏滾動播放，紅黃綠燈預(yù)警。9.3閉環(huán)整改對未達標指標啟動PDCA：Plan—科主任牽頭，48小時內(nèi)完成魚骨圖分析；Do—制定3條可量化對策，如“增加2處手消劑”；Check—感控科一周后抽樣，樣本量≥30；Act—連續(xù)兩周達標后固化流程，未達標升級至分管院長。第十章應(yīng)急預(yù)案10.1新生兒腹瀉暴發(fā)（≥3例/72小時）①立即封存同批次母乳、奶粉、奶瓶；②區(qū)CDC采樣，同時本院檢驗科平行檢測諾如病毒、輪狀病毒；③將患兒集中至負壓病房，專人護理；④停收新產(chǎn)婦48小時，環(huán)境終末消毒使用5000mg/L含氯消毒劑；⑤3天內(nèi)完成產(chǎn)婦與陪護諾如病毒抗原篩查，陽性者轉(zhuǎn)腸道隔離病區(qū)。10.2產(chǎn)婦產(chǎn)后膿毒癥休克①啟動CodeSepsis，1小時內(nèi)留雙部位血培養(yǎng)；②產(chǎn)科、ICU、藥劑科、感控科多學(xué)科會診，經(jīng)驗性使用哌拉西林他唑巴坦+萬古霉素；③感控科追溯產(chǎn)房所有侵入性操作記錄，48小時內(nèi)提交初步調(diào)查報告；④若培養(yǎng)出產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌，立即對同產(chǎn)房待產(chǎn)產(chǎn)婦進行肛拭子篩查，陽性者預(yù)防性口服磷霉素。10.3職業(yè)暴露（HBV血源暴露）①現(xiàn)場擠壓沖洗消毒：立即從近心端向遠心端擠壓5次，流動水沖洗5分鐘，75%乙醇消毒；②報告科室負責(zé)人及感控科，2小時內(nèi)填寫《職業(yè)暴露登記表》；③若源產(chǎn)婦HBsAg陽性，暴露者HBsAb＜10mIU/ml，24小時內(nèi)注射HBIG200IU并接種乙肝疫苗20μg（016月程序）；④感控科于暴露后1個月、3個月、6個月追蹤肝功能與HBVDNA，全部陰性方可結(jié)案。第十一章監(jiān)督與獎懲11.1獎勵年度手衛(wèi)生明星：依從率100%、正確率100%的護士，授予“感控之星”稱號，獎勵2000元，優(yōu)先推薦市級優(yōu)秀護士。11.2處罰①未按SOP進行臍帶消毒，一次扣績效500元；②發(fā)現(xiàn)母乳留樣缺失，扣護士長當月管理系數(shù)0.2；③因個人違規(guī)導(dǎo)致感染暴發(fā)，當事人暫停執(zhí)業(yè)6個月，并按《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》承擔相應(yīng)法律后果。第十二章質(zhì)量持續(xù)改進案例（2023年度真實記錄）背景：2023年4月，本院母嬰同室新生兒膿皰瘡感染率升高至1.8%（目標≤0.5%）。團隊：產(chǎn)科感控小組、感控科、檢驗科、藥劑科共12人。方法：①使用品管圈（QCC）命名“護皰圈”，主題“降低新生兒膿皰瘡發(fā)生率”；②查檢2023年13月病例，發(fā)現(xiàn)75%患兒母親攜帶金黃色葡萄球菌，其中60%為耐莫匹羅星菌株；③對策：a)產(chǎn)婦入院鼻腔拭子篩查，陽性者鼻腔涂抹2%莫匹羅星軟膏，每日2次×5天；b)新生兒出生后即刻全身涂抹2%氯己定，一次；c)嬰兒床欄改用抗菌涂層材料；④工具：使用MiniTab進行Poisson分布檢驗，P＜0.05為有效；結(jié)果：2023年7月感染率降至0.2%，節(jié)約住院費用約38萬元，項目獲市級品管圈大賽二等獎。第十三章附錄13.1常用消毒劑配置速查表有效氯500mg/L：1L水+10ml5%次氯酸鈉有效氯1000mg/L：1L水+20ml5%次氯酸鈉75%乙醇：95%乙醇79ml加水至100ml2%氯己定：20%氯己定原液10ml加乙醇至100ml13.2應(yīng)急電話感控科值班：內(nèi)線6666區(qū)CDC：外線×××87654321職業(yè)暴露24h熱線：內(nèi)線888813.3