母嬰同室醫(yī)院感染管理制度第一章總則1.1制定依據《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》（WS/T3672023）《新生兒病室建設與管理指南（2021版）》《醫(yī)療機構新生兒安全管理制度（試行）》及本院《醫(yī)院感染管理章程》。1.2適用范圍本院產科分娩區(qū)、母嬰同室區(qū)、家庭化產房、哺乳咨詢室、嬰兒沐浴室、配奶室及所有進入上述區(qū)域的醫(yī)護人員、工勤人員、產婦、陪護與探視人員。1.3管理目標①醫(yī)院感染發(fā)生率≤0.3%；②新生兒敗血癥零發(fā)生；③多重耐藥菌（MDRO）定植率≤0.5%；④手衛(wèi)生依從率≥95%，正確率≥98%；⑤產婦及陪護滿意度≥90%。第二章組織與職責2.1三級網絡院感委員會→產科院感管理小組→母嬰同室感控專職護士（以下稱“感控護士”）。2.2職責清單2.2.1感控護士：每日08:00—08:30巡查所有母嬰同室病房，填寫《母嬰同室日感控核查表》；發(fā)現風險立即開具《感控整改通知單》，2小時內整改閉環(huán)。2.2.2護士長：每周三15:00召集“母嬰安全圓桌會”，對上周感染數據做PDCA復盤；對反復出現2次以上同類問題的責任護士啟動《母嬰同室感控問責細則》。2.2.3科主任：每月最后工作日審簽《母嬰同室抗菌藥物使用月報》，對使用率>60%或DDDS>40的病例進行用藥點評。2.2.4后勤保障部：保證每床每日≥3次環(huán)境物表消毒用含氯500mg/L消毒液現配現用，并上傳“消毒液濃度掃碼記錄”至院感信息系統(tǒng)。第三章風險評估與監(jiān)測3.1入院篩查①產婦：分娩前24小時內完成HIV、梅毒、乙肝、B族鏈球菌（GBS）、淋球菌、衣原體、陰道微生態(tài)七聯檢；②新生兒：出生1小時內完成耳拭子、腋窩拭子、臍拭子“三部位”細菌培養(yǎng)+藥敏。3.2風險分級A級：HIV、梅毒活動期、HBVDNA>2×10^5IU/mL、GBS陽性、發(fā)熱≥38℃、胎膜早破>18h；B級：妊娠期糖尿病、BMI>30、陰道微生態(tài)失衡；C級：無上述情況。3.3監(jiān)測頻次A級：每48小時復查血常規(guī)、CRP、PCT；B級：每72小時；C級：出院前一次。所有結果自動接入“母嬰同室實時監(jiān)測大屏”，超閾值彈窗報警。第四章布局與流程4.1三區(qū)兩通道清潔區(qū)（醫(yī)護值班、配奶、無菌物品間）、潛在污染區(qū)（走廊、治療室）、污染區(qū)（病房衛(wèi)生間）；醫(yī)護通道與患者通道物理隔斷，門禁互鎖。4.2負壓隔離病房設置2間，每間換氣次數≥12次/h，壓差5Pa；供A級產婦專用，出院后終末消毒6小時，物表ATP檢測<30RLU方可開放。4.3人流管控①產婦：佩戴腕帶+二維碼，掃碼入區(qū)；②陪護：固定1人，憑“陪護證+身份證+7日內胸片”入區(qū)；③探視：每日15:00—15:30，限2人/床，30min/次，全程口罩，禁止<12歲兒童進入。第五章手衛(wèi)生5.1手消點設置病房門口、嬰兒床尾、配奶臺、沐浴臺、治療車、電梯口共6處/床；每處懸掛“7步洗手法”圖示+速干手消液500ml；感控護士每日12:00用量稱重，<20ml/床/日觸發(fā)預警。5.2執(zhí)行節(jié)點“兩前三后”+“新生兒三接觸”：接觸嬰兒前、喂奶前、沐浴前；接觸嬰兒后、更換尿布后、臍部護理后。5.3考核每周隨機抽10名醫(yī)護人員做熒光標記考核，合格率<98%即啟動“一對一”帶教2小時，并扣當月績效200元。第六章環(huán)境清潔與消毒6.1清潔單元“一床一巾一消毒”；使用40cm×40cm超細纖維布，含氯500mg/L，每4小時更換；布巾使用后立即放入含1000mg/L氯的“污巾桶”浸泡30min，再機械清洗90℃30min。6.2高頻接觸表面床欄、嬰兒床護欄、呼叫器、水龍頭、門把手、手機充電口，每日3次；使用ATP生物熒光檢測儀，檢測值>100RLU立即復擦并追溯責任人。6.3地面消毒每日2次，遇血液體液污染時，先用一次性吸附墊覆蓋5min，再用2000mg/L含氯消毒液濕拖30min，最后用清水二次拖凈。6.4終末消毒產婦出院后，使用“過氧化氫霧化+紫外線強化”雙模式：3%過氧化氫10ml/m3霧化30min，后紫外線1.5W/m3照射60min；消毒后采樣，細菌菌落總數≤4CFU/皿（Φ90mm，暴露5min）。第七章無菌技術操作7.1臍部護理①每日09:00、21:00兩次；②0.5%氯己定乙醇由臍根部螺旋向外≥3cm，待干30s；③使用獨立包裝棉簽，禁止“一瓶多簽”；④若臍輪紅腫或滲液，立即做分泌物培養(yǎng)，并升級每日4次護理。7.2配奶①設專用配奶室，空氣培養(yǎng)菌落≤10CFU/皿；②奶粉現配現用，配置后2小時內用完，余奶棄去；③奶瓶、奶嘴一用一滅菌，高壓蒸汽134℃5min；④配奶臺每日75%乙醇擦拭3次，并貼“已消毒”時間條。7.3沐?、偈覝?6—28℃，水溫38—40℃，先放冷水后放熱水；②使用一次性無菌塑料薄膜襯墊，一人一換；③沐浴液按壓式，禁止直接手觸瓶口；④沐浴后2小時內禁止采血、疫苗接種等侵入操作。第八章抗菌藥物與微生物管理8.1用藥原則“能口服不肌注、能單用不聯用、用前必留樣”；對A級產婦預防性抗菌藥物選擇頭孢唑啉2g靜脈滴注，胎膜早破>18h者加用阿奇霉素1g口服。8.2分級審批使用限制級抗菌藥物（如美羅培南、萬古霉素）須由副主任醫(yī)師以上在HIS系統(tǒng)提交《限制級抗菌藥物申請單》，并電話報告院感科，30分鐘內完成審批。8.3微生物追蹤所有陽性血培養(yǎng)30分鐘內報告臨床，4小時內完成藥敏；對檢出CRE、MRSA、VRE的病例啟動“1+3”追蹤：1小時內隔離、3小時內完成同病房產婦、新生兒、陪護的肛拭子/鼻拭子篩查。第九章醫(yī)療廢物與織物管理9.1分類感染性廢物（黃色桶）：胎盤、臍帶、一次性敷料；損傷性廢物（銳器盒）：針頭、縫合針；生活垃圾（黑色桶）：剩余食品、尿不濕外層。9.2稱重每班08:00、20:00兩次稱重并掃碼上傳，誤差>0.2kg需雙人復核；胎盤稱重后立即放入20℃冰箱，保存7日后由殯儀館專車清運。9.3織物污染被服投入水溶性“感染織物袋”，鵝頸結封口，30分鐘內送洗衣房；洗衣機專機專洗，85℃30min+含氯200mg/L消毒，烘干80℃20min，折疊區(qū)空氣菌落≤200CFU/m3。第十章職業(yè)暴露與應急預案10.1暴露處置包每治療車配備：0.5%碘伏30ml、75%乙醇棉片10片、創(chuàng)可貼5片、PE手套2副、HIV職業(yè)暴露登記表1份。10.2針刺傷流程“一擠二沖三消毒四報告”：①立即由近心端向遠心端擠壓5次；②流動水沖洗5min；③0.5%碘伏消毒3遍；④30分鐘內報告院感科，2小時內抽血基線。10.3新生兒感染暴發(fā)（≥3例同種同源）①院感科30分鐘內到場；②48小時內完成病例對照研究，鎖定可疑傳播途徑；③立即封閉病區(qū)，停止新收產婦；④所有新生兒預防性使用頭孢曲松50mg/kg一次；⑤72小時內完成環(huán)境、手、物表、母乳、配方奶、沐浴水6類標本100份培養(yǎng)；⑥一周內召開“感染暴發(fā)聽證會”，向市衛(wèi)健委提交《母嬰同室感染暴發(fā)調查報告》。第十一章培訓與考核11.1崗前培訓≥8學時，含視頻示教2學時、熒光手衛(wèi)生實操1學時、無菌配奶VR模擬1學時；考核≥90分方可上崗，不合格補考一次，仍不合格調崗。11.2在職培訓每月最后一個工作日16:00進行“感控夜?！?，采用“病例復盤+情景模擬”雙軌制；簽到率納入護士長KPI，缺勤1次扣0.5分。11.3線上學習使用“感控云課堂”APP，每人每年≥20學分；未完成者暫停職稱晉升資格。第十二章信息化與數據應用12.1系統(tǒng)對接HIS、LIS、PACS、手衛(wèi)生物聯網、消毒供應追溯系統(tǒng)5大平臺數據實時歸集到“母嬰同室感控數據湖”。12.2關鍵指標大屏①手衛(wèi)生依從率實時刷碼更新；②抗菌藥物使用強度每日00:30自動計算；③環(huán)境ATP檢測異常自動紅色彈窗；④暴發(fā)預警閾值：同種菌2例即觸發(fā)短信+企業(yè)微信推送。12.3區(qū)塊鏈追溯胎盤、臍帶、母乳、配方奶、消毒劑等7類重點物品使用區(qū)塊鏈二維碼，掃碼即可查看來源、批次、消毒參數、責任人、使用時間，不可篡改，滿足5年追溯。第十三章監(jiān)督與問責13.1三級質控自查：責任護士每班；科級：護士長每日；院級：院感科每周；市級：市院感質控中心每季度飛行檢查。13.2處罰標準①手衛(wèi)生漏一次：扣50元；②醫(yī)療廢物未分類：扣100元；③終末消毒未達標：扣500元并重新消毒；④暴發(fā)隱匿不報：責任人降薪一級，科主任誡勉談話。13.3獎勵機制年度感控積分前3名科室授予“母嬰安全示范病區(qū)”流動紅旗，獎勵績效5萬元，并在職稱評審中加2分。第十四章持續(xù)改進案例（2023年度本院真實數據）案例背景：2023年5月，母嬰同室區(qū)8日內相繼出現3例新生兒臍部耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CREKP）定植。處置經過：①院感科啟動暴發(fā)預案，封閉B區(qū)16間病房；②48小時內完成病例對照，發(fā)現3例均使用過同一臺“嬰兒智能洗浴秤”；③對洗浴秤拆解，在縫隙檢出CREKP，與患兒同源（PFGE同源性>95%）；④立即停用該品牌設備，全部更換為一次性襯墊+防水罩；⑤對42名新生兒預防性口服慶大霉素5mg/kg一次；⑥72小時復查培養(yǎng)全部轉陰；⑦一周后解封，無新發(fā)病例。改進成果：①修訂《嬰兒沐浴設備清潔消毒SOP》，增加“設備縫隙使用0.2%過氧乙酸棉簽擦拭”條款；②建立“設備清潔打卡”小程序，掃碼記錄，后臺隨機抽考；③2023年下半年臍部感染率由0.8‰降至0.1‰，節(jié)約抗菌藥物費用12.3萬元。第十五章附件與表單（節(jié)選）15.1《母嬰同室日感控核查表》（二維碼掃碼自動生成P