村衛(wèi)生室各項(xiàng)制度第一章總則1.1制定依據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》《消毒管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及省、市、縣衛(wèi)生健康行政部門(mén)最新文件。1.2適用范圍本制度適用于××縣××鎮(zhèn)××村衛(wèi)生室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本室”）全體工作人員、臨時(shí)支援人員、實(shí)習(xí)人員及外聘專(zhuān)家。1.3管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)“小病不出村、急救有通道、公衛(wèi)全覆蓋、服務(wù)零投訴、質(zhì)量零事故、費(fèi)用可負(fù)擔(dān)、績(jī)效可量化、運(yùn)行可持續(xù)”。第二章組織架構(gòu)與崗位職責(zé)2.1組織架構(gòu)室長(zhǎng)（1人）→全科醫(yī)師（12人）→護(hù)士（1人）→公共衛(wèi)生員（1人）→藥劑/收費(fèi)/信息員（可兼職1人）。2.2室長(zhǎng)職責(zé)a)對(duì)本室醫(yī)療質(zhì)量、安全、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)、行風(fēng)負(fù)總責(zé)；b)每月5日前完成上月質(zhì)控分析報(bào)告并上報(bào)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；c)每季度組織一次急救演練，演練腳本提前3日?qǐng)?bào)鎮(zhèn)衛(wèi)生院備案；d)負(fù)責(zé)與村委會(huì)、派出所、學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，簽訂年度《衛(wèi)生應(yīng)急聯(lián)動(dòng)協(xié)議書(shū)》。2.3醫(yī)師職責(zé)a)執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)率100%，甲級(jí)病歷率≥95%；b)對(duì)高血壓、2型糖尿病患者實(shí)行“三色”分級(jí)管理：紅色（高危）每周電話(huà)隨訪(fǎng)，黃色（中危）每?jī)芍茈S訪(fǎng)，綠色（低危）每季度隨訪(fǎng)；c)抗菌藥物處方比例≤20%，靜脈輸液率≤15%，中藥飲片處方占比≥25%；d)每日16:00前完成“縣域醫(yī)共體云門(mén)診”雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)數(shù)據(jù)錄入。2.4護(hù)士職責(zé)a)執(zhí)行“三查八對(duì)一注意”，輸液反應(yīng)登記2小時(shí)內(nèi)上報(bào)；b)建立一次性耗材“進(jìn)—用—?dú)А迸_(tái)賬，賬物相符率100%；c)每月10日完成村域內(nèi)65歲及以上老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)名單當(dāng)日移交村委會(huì)。2.5公共衛(wèi)生員職責(zé)a)建立“一人一檔”電子健康檔案，建檔率≥90%，動(dòng)態(tài)使用率≥60%；b)新生兒訪(fǎng)視率、06歲兒童健康管理率均≥95%；c)嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率≥85%，每年面訪(fǎng)≥4次；d)每月28日完成“報(bào)表—臺(tái)賬—系統(tǒng)”三方數(shù)據(jù)核對(duì)，誤差≤0.5%。2.6藥劑/收費(fèi)/信息員職責(zé)a)藥品購(gòu)進(jìn)做到“三證一報(bào)告”掃描存檔，驗(yàn)收記錄保存≥3年；b)嚴(yán)格執(zhí)行“零差率”銷(xiāo)售，價(jià)格公示欄每日更新；c)每日17:30前完成醫(yī)保貫標(biāo)碼對(duì)碼，異常數(shù)據(jù)當(dāng)日清零；d)負(fù)責(zé)“智醫(yī)助理”外呼系統(tǒng)日常維護(hù)，系統(tǒng)故障2小時(shí)內(nèi)報(bào)修。第三章醫(yī)療質(zhì)量與安全管理3.1門(mén)診核心制度a)首診負(fù)責(zé)：醫(yī)師對(duì)初次就診患者全程負(fù)責(zé)，48小時(shí)內(nèi)電話(huà)回訪(fǎng)療效；b)門(mén)診日志：序號(hào)、姓名、性別、年齡、住址、診斷、轉(zhuǎn)歸、醫(yī)師簽名，缺項(xiàng)視為不合格；c)會(huì)診制度：遇3天以上發(fā)熱、外傷感染控制不佳、孕產(chǎn)婦高危等，30分鐘內(nèi)電話(huà)申請(qǐng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會(huì)診，2小時(shí)內(nèi)上傳病歷摘要。3.2處方點(diǎn)評(píng)每月隨機(jī)抽取上月處方≥20張，點(diǎn)評(píng)表采用《國(guó)家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則（2022版）》12項(xiàng)指標(biāo)，不合格處方公示3日，醫(yī)師簽字整改。3.3輸液管理a)輸液指征清單上墻，清單外輸液須室長(zhǎng)雙簽字；b)建立輸液巡視卡，每30分鐘記錄一次，異常10分鐘內(nèi)處理；c)輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案：立即停液→0.9%氯化鈉靜沖→腎上腺素0.3mg肌注→同時(shí)撥打120→上報(bào)鎮(zhèn)衛(wèi)生院→2小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《輸液反應(yīng)報(bào)告表》。3.4急救管理a)急救物品“五定”：定人、定位、定量、定期檢查（每周一）、定期消毒；b)急救車(chē)分層擺放：第一層心肺復(fù)蘇板、面罩、簡(jiǎn)易呼吸囊；第二層搶救藥物（腎上腺素、阿托品、多巴胺等10種）；第三層輸液耗材；c)室長(zhǎng)每季度組織一次“過(guò)敏性休克”情景演練，考核標(biāo)準(zhǔn)：3分鐘內(nèi)建立靜脈通道、5分鐘內(nèi)完成首次給藥、8分鐘內(nèi)完成心電圖記錄。3.5院感防控a)分區(qū)：清潔區(qū)（藥房、檔案室）、半污染區(qū)（治療室）、污染區(qū)（觀(guān)察室、廁所），各區(qū)域標(biāo)識(shí)+物理隔斷；b)消毒：治療室紫外線(xiàn)燈每日2次，每次30分鐘，累計(jì)1000小時(shí)強(qiáng)制更換；c)手衛(wèi)生：洗手池旁安裝2000ml感應(yīng)式皂液器，每月消耗量≥150ml/人；d)醫(yī)療廢物：48小時(shí)內(nèi)由鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中回收，暫存點(diǎn)溫度≤20℃，稱(chēng)重記錄誤差≤0.1kg。第四章基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度4.1居民健康檔案a)建檔流程：入戶(hù)調(diào)查→身份證讀卡器核驗(yàn)→手機(jī)APP建檔→云端質(zhì)控→打印紙質(zhì)封面→雙簽字；b)檔案更新：門(mén)診就診、體檢、隨訪(fǎng)后24小時(shí)內(nèi)完成系統(tǒng)更新；c)檔案封存：死亡居民72小時(shí)內(nèi)標(biāo)注“死亡”，紙質(zhì)檔案加封“DEATH”章，電子檔案遷移至“死亡庫(kù)”。4.2慢病管理a)篩查：35歲及以上首診測(cè)血壓率100%；空腹血糖檢測(cè)“應(yīng)檢盡檢”；b)隨訪(fǎng)：使用“基層高血壓管理APP”語(yǔ)音隨訪(fǎng)功能，隨訪(fǎng)記錄自動(dòng)同步至縣域平臺(tái)；c)轉(zhuǎn)診：收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，立即開(kāi)具《雙向轉(zhuǎn)診單》，30分鐘內(nèi)電話(huà)通知鎮(zhèn)衛(wèi)生院。4.3預(yù)防接種a)疫苗接收：冷藏車(chē)運(yùn)輸溫度28℃，接收時(shí)打印全程溫控曲線(xiàn)，存檔≥3年；b)“三查七對(duì)一驗(yàn)證”：查受種者、疫苗、接種證；對(duì)姓名、性別、出生日期、疫苗品名、規(guī)格、劑量、接種部位；驗(yàn)證電子監(jiān)管碼；c)疑似異常反應(yīng)：24小時(shí)內(nèi)上報(bào)“中國(guó)免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)”，72小時(shí)內(nèi)完成初步調(diào)查報(bào)告。4.4孕產(chǎn)婦管理a)早孕建冊(cè)：孕13周前建立《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》，發(fā)放“五色”分級(jí)標(biāo)識(shí)貼；b)產(chǎn)后訪(fǎng)視：產(chǎn)后7天內(nèi)入戶(hù)訪(fǎng)視，測(cè)量血壓、子宮復(fù)舊、乳房評(píng)估，發(fā)現(xiàn)異常2小時(shí)內(nèi)報(bào)告鎮(zhèn)衛(wèi)生院；c)葉酸發(fā)放：孕前3月至孕早期3月，每人每天0.4mg，發(fā)放記錄與身份證綁定。4.5老年人與中醫(yī)藥a)65歲及以上老年人健康體檢：包含腹部B超、血尿酸、腫瘤標(biāo)志物（AFP/CEA），年度體檢率≥75%；b)中醫(yī)藥體質(zhì)辨識(shí)：使用《老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表》，辨識(shí)后3日內(nèi)發(fā)放個(gè)性化調(diào)養(yǎng)方案；c)中醫(yī)藥適宜技術(shù)：開(kāi)展艾灸、耳穴壓丸、拔罐等6項(xiàng)技術(shù)，每月服務(wù)人次≥50。第五章藥品與耗材管理5.1藥品采購(gòu)a)統(tǒng)一在“省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)”下單，嚴(yán)禁網(wǎng)下采購(gòu)；b)急救藥品目錄（18種）庫(kù)存不得低于基數(shù)的150%，每月1日盤(pán)點(diǎn)；c)中藥飲片由縣中醫(yī)院統(tǒng)一代煎、真空包裝，冷鏈配送到室，溫度記錄48℃。5.2藥品儲(chǔ)存a)常溫區(qū)1030℃、陰涼區(qū)≤20℃、冷藏區(qū)28℃，每日8:30、15:30兩次記錄；b)近效期藥品預(yù)警：系統(tǒng)90天黃色、30天紅色，紅色預(yù)警藥品須7日內(nèi)用完或退貨；c)拆零藥品：使用原裝鋁箔袋+拆零標(biāo)簽，標(biāo)簽含品名、規(guī)格、批號(hào)、有效期、拆零日期、用法用量。5.3高值耗材一次性輸液器、注射器實(shí)行“以舊換新”，使用后毀形稱(chēng)重，重量誤差±2g，毀形照片上傳“耗材追溯系統(tǒng)”。第六章信息化建設(shè)與數(shù)據(jù)安全6.1系統(tǒng)清單HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、EMR（電子病歷）、LIS（檢驗(yàn)接口）、PACS（影像接口）、基本公衛(wèi)系統(tǒng)、家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)、醫(yī)保貫標(biāo)平臺(tái)、智醫(yī)助理外呼系統(tǒng)。6.2數(shù)據(jù)錄入時(shí)限門(mén)診就診后30分鐘內(nèi)完成HIS錄入；檢驗(yàn)結(jié)果回傳2小時(shí)內(nèi)歸檔；當(dāng)日公衛(wèi)數(shù)據(jù)日清日結(jié)，23:59前完成上傳。6.3數(shù)據(jù)備份本地服務(wù)器每日0:30自動(dòng)全量備份，保留7天；異地云備份每日3:00增量備份，保留1年；備份失敗短信提醒室長(zhǎng)與縣信息中心。6.4網(wǎng)絡(luò)安全a)內(nèi)外網(wǎng)物理隔離，外網(wǎng)電腦粘貼“禁止插U盤(pán)”封條；b)密碼策略：長(zhǎng)度≥12位，含大小寫(xiě)+數(shù)字+特殊字符，90天強(qiáng)制更換；c)發(fā)現(xiàn)病毒或勒索軟件：立即斷網(wǎng)→拍照→電話(huà)報(bào)告縣衛(wèi)健委網(wǎng)安辦→48小時(shí)內(nèi)提交事件報(bào)告。第七章財(cái)務(wù)、績(jī)效與物價(jià)7.1收入管理a)門(mén)診收入當(dāng)日17:00前全額上繳鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本賬戶(hù)，POS機(jī)與現(xiàn)金分開(kāi)繳存，銀行回單拍照上傳“村衛(wèi)財(cái)務(wù)群”；b)醫(yī)保結(jié)算：每日核對(duì)“醫(yī)保結(jié)算單—HIS—銀行到賬”三單一致，差異≤0.01元；c)現(xiàn)金盤(pán)點(diǎn)：室長(zhǎng)+藥劑員雙簽字，留存《現(xiàn)金盤(pán)點(diǎn)表》≥3年。7.2績(jī)效分配a)績(jī)效構(gòu)成：醫(yī)療質(zhì)量40%、公衛(wèi)任務(wù)30%、滿(mǎn)意度15%、成本控制10%、附加獎(jiǎng)勵(lì)5%；b)考核周期：季度考核+年度清算；c)結(jié)果運(yùn)用：考核得分≥90分，全額發(fā)放；8089分，每降1分扣績(jī)效2%；＜80分，啟動(dòng)約談并限期整改。7.3物價(jià)與公示a)嚴(yán)格執(zhí)行《×省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（2021版）》，調(diào)價(jià)文件收到3日內(nèi)更新；b)公示欄包含項(xiàng)目名稱(chēng)、計(jì)價(jià)單位、價(jià)格、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例、監(jiān)督電話(huà)，拍照存檔；c)新增項(xiàng)目須縣醫(yī)保局審批，嚴(yán)禁自立項(xiàng)目收費(fèi)。第八章行風(fēng)建設(shè)與投訴處理8.1廉潔行醫(yī)“九不準(zhǔn)”不準(zhǔn)收受紅包、不準(zhǔn)違規(guī)推銷(xiāo)藥品耗材、不準(zhǔn)過(guò)度檢查治療……違者一次扣績(jī)效50%，二次調(diào)離并報(bào)縣衛(wèi)健委。8.2投訴渠道a)本室公示投訴二維碼、鎮(zhèn)衛(wèi)生院電話(huà)、縣衛(wèi)健委郵箱；b)投訴受理：24小時(shí)內(nèi)回復(fù)，3個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面答復(fù)；c)投訴屬實(shí)：向患者賠禮道歉并退還相關(guān)費(fèi)用，對(duì)責(zé)任人按《×縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員處分暫行規(guī)定》處理。第九章培訓(xùn)與繼續(xù)教育9.1培訓(xùn)計(jì)劃年初制定《年度培訓(xùn)計(jì)劃表》，含時(shí)間、地點(diǎn)、講師、學(xué)時(shí)、考核方式，報(bào)鎮(zhèn)衛(wèi)生院備案。9.2學(xué)時(shí)要求醫(yī)師年度≥90學(xué)時(shí)（含縣級(jí)及以上20學(xué)時(shí)），護(hù)士≥70學(xué)時(shí)，公衛(wèi)人員≥60學(xué)時(shí)；未達(dá)標(biāo)者暫停下一年度職稱(chēng)晉升。9.3技能考核a)心肺復(fù)蘇：使用LaerdalQCPR模型，胸外按壓深度合格率≥80%，否則補(bǔ)考；b)急救藥品劑量：隨機(jī)抽取10種，口述劑量及用法，正確率100%；c)信息化操作：HIS開(kāi)立處方≤90秒，公衛(wèi)系統(tǒng)新建檔案≤3分鐘。第十章突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案10.1突發(fā)公共衛(wèi)生事件分級(jí)Ⅳ級(jí)（村室可處置）：一般腹瀉≥3例；Ⅲ級(jí)（需鎮(zhèn)級(jí)支援）：食物中毒≥10例；Ⅱ級(jí)（需縣級(jí)支援）：不明原因死亡≥1例；Ⅰ級(jí)（需市級(jí)支援）：急性傳染病暴發(fā)。10.2報(bào)告時(shí)限Ⅳ級(jí)1小時(shí)內(nèi)電話(huà)報(bào)告；Ⅲ級(jí)30分鐘內(nèi)；Ⅱ級(jí)、Ⅰ級(jí)立即電話(huà)+書(shū)面雙報(bào)告。10.3現(xiàn)場(chǎng)處置流程a)隔離：設(shè)置臨時(shí)隔離室（觀(guān)察室），門(mén)口放置“隔離區(qū)”警示牌；b)采樣：腸道腹瀉采便樣≥2份，冷藏28℃，2小時(shí)內(nèi)送鎮(zhèn)衛(wèi)生院；c)消毒：使用1000mg/L含氯消毒液，物體表面噴灑后作用30分鐘；d)健康教育：用村廣播循環(huán)播放防控知識(shí)，每日早中晚各一次，持續(xù)3天。10.4應(yīng)急物資儲(chǔ)備N(xiāo)95口罩≥100只、外科口罩≥500只、免洗手消≥5瓶、84消毒液≥10瓶、防護(hù)服≥20套、應(yīng)急藥品箱≥2套，每月1日檢查并記錄。第十一章安全生產(chǎn)與后勤11.1消防安全a)配置3kgABC干粉滅火器2具，壓力表指針在綠區(qū)；b)每月1日檢查滅火器并晃動(dòng)3次防止結(jié)塊，記錄表拍照上傳；c)每年11月9日組織一次全員消防演練，演練視頻保存≥1年。11.2水電氣安全a)下班前“三關(guān)”檢查：關(guān)水、關(guān)電、關(guān)燃?xì)?，填?xiě)《下班三關(guān)記錄》；b)插座負(fù)載≤額定功率80%，嚴(yán)禁使用大功率暖風(fēng)機(jī)；c)發(fā)現(xiàn)漏電立即停用設(shè)備，張貼“設(shè)備故障”紅色標(biāo)識(shí)，24小時(shí)內(nèi)報(bào)修。11.3房屋與設(shè)備a)業(yè)務(wù)用房面積≥80㎡，做到四室分開(kāi)（診室、治療室、觀(guān)察室、藥房）；b)醫(yī)療設(shè)備臺(tái)賬：包含設(shè)備名稱(chēng)、型號(hào)、序列號(hào)、購(gòu)置日期、保修截止、責(zé)任人；c)設(shè)備故障：外貼“停機(jī)”標(biāo)識(shí)，2小時(shí)內(nèi)電話(huà)報(bào)修，維修記錄歸入檔案。第十二章檔案管理與保密12.1檔案分類(lèi)a)醫(yī)療文書(shū)：門(mén)診病歷、處方、輸液卡、轉(zhuǎn)診單，保存≥15年；b)公衛(wèi)檔案：電子健康檔案永久保存，紙質(zhì)檔案保存≥5年；c)財(cái)務(wù)檔案：票據(jù)、報(bào)表、銀行回單，保存≥10年；d)設(shè)備檔案：購(gòu)置合同、合格證、維修記錄，保存至設(shè)備報(bào)廢后5年。12.2檔案室標(biāo)準(zhǔn)安裝防盜門(mén)、遮光窗簾、溫濕度計(jì)，溫度1424℃，濕度4560%，每季度投放防蟲(chóng)藥。12.3保密制度a)工作人員簽署《保密承諾書(shū)》，離職時(shí)進(jìn)行脫密談話(huà)；b)未經(jīng)患者本人或法定代理人同意，嚴(yán)禁對(duì)外提供病歷資料；c)發(fā)生信息泄露：縣衛(wèi)健委對(duì)室長(zhǎng)誡勉談話(huà)，責(zé)任人年度考核不合格。第十三章績(jī)效考核與持續(xù)改進(jìn)13.1考核周期季度考核、年度清算、三年一評(píng)估。13.2考核指標(biāo)a)醫(yī)療質(zhì)量：處方合格率≥95%、抗菌藥物使用率≤20%、輸液率≤15%；b)公衛(wèi)服務(wù)：建檔率≥90%、老年人健康體檢率≥75%、高血壓規(guī)范管理率≥80%；c)滿(mǎn)意度：門(mén)診患者滿(mǎn)意度≥90%、電話(huà)回訪(fǎng)滿(mǎn)意度≥95%；