PAGE衛(wèi)生部護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)制度一、總則（一）目的護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。規(guī)范護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)，旨在確保護(hù)理記錄的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，為醫(yī)療診斷、治療、護(hù)理及科研教學(xué)提供可靠依據(jù)，保障患者的醫(yī)療安全，提高護(hù)理質(zhì)量。（二）適用范圍本制度適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事護(hù)理工作的護(hù)士及相關(guān)人員。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：護(hù)理記錄應(yīng)如實(shí)反映患者的病情變化、護(hù)理措施及效果，不得虛假記錄。2.準(zhǔn)確性原則：記錄內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)范、準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)記錄真實(shí)可靠。3.及時(shí)性原則：護(hù)士應(yīng)及時(shí)記錄患者的病情變化、護(hù)理措施及執(zhí)行時(shí)間，不得拖延或提前記錄。4.完整性原則：護(hù)理記錄應(yīng)涵蓋患者從入院到出院全過(guò)程的護(hù)理信息，包括病情觀察、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、病情變化及轉(zhuǎn)歸等。5.規(guī)范性原則：護(hù)理記錄應(yīng)符合衛(wèi)生部頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及相關(guān)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)的要求。二、護(hù)理記錄的內(nèi)容與要求（一）入院護(hù)理記錄1.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、籍貫、文化程度、聯(lián)系方式、入院日期、入院診斷等。2.入院原因及途徑：記錄患者因何種疾病或不適入院，以及入院的交通方式（如急診入院、平診入院等）。3.入院時(shí)生命體征：記錄患者入院時(shí)的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征數(shù)值。4.一般情況：包括神志、精神狀態(tài)、飲食、睡眠、排泄等情況。5.護(hù)理評(píng)估：對(duì)患者進(jìn)行全面的護(hù)理評(píng)估，包括身體狀況、心理社會(huì)狀況、自理能力等方面的評(píng)估結(jié)果。6.護(hù)理措施：根據(jù)護(hù)理評(píng)估結(jié)果，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，如病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理等。（二）病程護(hù)理記錄1.病情觀察記錄生命體征變化：按時(shí)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征數(shù)值及變化情況。病情動(dòng)態(tài)：詳細(xì)記錄患者的病情變化，如癥狀、體征的改變，治療效果及不良反應(yīng)等。對(duì)于病情突然變化或危急情況，應(yīng)及時(shí)記錄，并注明記錄時(shí)間及執(zhí)行者姓名。特殊檢查、治療及護(hù)理操作：記錄患者進(jìn)行特殊檢查（如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等）、治療（如手術(shù)、化療、放療等）及護(hù)理操作（如輸血、吸氧、吸痰等）的時(shí)間、過(guò)程及患者的反應(yīng)。2.護(hù)理措施記錄基礎(chǔ)護(hù)理：記錄患者的晨晚間護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理、排泄護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理措施的執(zhí)行情況及效果。?？谱o(hù)理：根據(jù)患者的?？萍膊√攸c(diǎn)，記錄相應(yīng)的?？谱o(hù)理措施，如心血管疾病患者的病情觀察及護(hù)理、腦血管疾病患者的康復(fù)護(hù)理等。心理護(hù)理：記錄針對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行的心理護(hù)理措施及效果，如與患者溝通交流的內(nèi)容、患者情緒變化等。健康教育：記錄對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育的內(nèi)容、方式及效果，如疾病知識(shí)講解、康復(fù)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等。3.病情變化及處理記錄當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)記錄病情變化的具體情況，并詳細(xì)記錄采取的處理措施及效果。對(duì)于醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑及處理意見(jiàn)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者姓名。如對(duì)醫(yī)囑有疑問(wèn)或拒絕執(zhí)行時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，并記錄溝通情況。（三）出院護(hù)理記錄1.出院小結(jié)：總結(jié)患者住院期間的主要病情、治療經(jīng)過(guò)、護(hù)理措施及效果等。2.出院指導(dǎo)：向患者及家屬提供出院后的康復(fù)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)等內(nèi)容。3.患者滿意度調(diào)查：記錄患者對(duì)住院期間護(hù)理工作的滿意度調(diào)查結(jié)果。三、護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）書(shū)寫(xiě)格式1.護(hù)理記錄應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)，字體工整、清晰，不得涂改、刮擦、挖補(bǔ)。2.采用電子病歷系統(tǒng)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守電子病歷系統(tǒng)的操作規(guī)范，確保記錄內(nèi)容的真實(shí)性、完整性和安全性。3.護(hù)理記錄應(yīng)按照時(shí)間順序依次書(shū)寫(xiě)，每頁(yè)記錄應(yīng)注明頁(yè)碼，并簽全名。（二）書(shū)寫(xiě)內(nèi)容1.語(yǔ)言表達(dá)：護(hù)理記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和簡(jiǎn)潔明了的語(yǔ)言表達(dá)，避免使用模糊、歧義或生僻的詞匯。2.數(shù)據(jù)記錄：記錄數(shù)據(jù)時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，計(jì)量單位應(yīng)使用國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于重要數(shù)據(jù)，應(yīng)重復(fù)記錄或進(jìn)行核對(duì)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。3.簽名：護(hù)理記錄應(yīng)由執(zhí)行護(hù)士簽名，并注明執(zhí)行時(shí)間。實(shí)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由帶教護(hù)士審核后簽名，并注明審核時(shí)間。（三）書(shū)寫(xiě)時(shí)間1.入院護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2.病程護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時(shí)記錄，一般情況下，一級(jí)護(hù)理患者至少每日記錄1次，二級(jí)護(hù)理患者至少每2日記錄1次，三級(jí)護(hù)理患者至少每3日記錄1次。病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。3.出院護(hù)理記錄應(yīng)在患者出院前完成。四、護(hù)理記錄的質(zhì)量管理（一）質(zhì)量控制組織1.成立護(hù)理記錄質(zhì)量管理小組，由護(hù)理部主任擔(dān)任組長(zhǎng)，各科室護(hù)士長(zhǎng)為成員。2.質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)制定護(hù)理記錄質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、檢查計(jì)劃及考核方案，并組織實(shí)施。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.完整性：護(hù)理記錄應(yīng)涵蓋患者從入院到出院全過(guò)程的護(hù)理信息，無(wú)漏記、缺項(xiàng)。2.準(zhǔn)確性：記錄內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用規(guī)范，數(shù)據(jù)記錄真實(shí)可靠。3.及時(shí)性：護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)，符合規(guī)定的時(shí)間要求。4.規(guī)范性：護(hù)理記錄應(yīng)符合衛(wèi)生部頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及相關(guān)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)的要求。（三）質(zhì)量檢查與考核1.定期檢查：護(hù)理部每月組織對(duì)各科室護(hù)理記錄進(jìn)行定期檢查，檢查結(jié)果納入科室護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)體系。2.不定期抽查：護(hù)理部不定期對(duì)各科室護(hù)理記錄進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查疑難、危重患者的護(hù)理記錄及存在問(wèn)題較多科室的護(hù)理記錄。3.考核評(píng)分：根據(jù)護(hù)理記錄質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每份護(hù)理記錄進(jìn)行評(píng)分，得分結(jié)果作為科室及個(gè)人護(hù)理質(zhì)量考核的重要依據(jù)。4.反饋與整改：對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，護(hù)理部及時(shí)向科室反饋，并提出整改意見(jiàn)?？剖覒?yīng)針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析整改，跟蹤整改效果，確保護(hù)理記錄質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。五、護(hù)理記錄的保管與查閱（一）保管1.護(hù)理記錄應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞。2.紙質(zhì)護(hù)理記錄應(yīng)存放在病歷夾中，按病歷編號(hào)順序排列，專柜存放，專人管理。3.電子護(hù)理記錄應(yīng)按照醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的管理規(guī)定進(jìn)行存儲(chǔ)和備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。（二）查閱1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員查閱護(hù)理記錄時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)查閱申請(qǐng)單，經(jīng)科室護(hù)士長(zhǎng)同意后，方可查閱。查閱后應(yīng)及時(shí)歸還，不得擅自復(fù)印或傳播護(hù)理記錄內(nèi)容。2.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱護(hù)理記錄時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定辦理審批手續(xù)，并在指定地點(diǎn)查閱。查閱人員應(yīng)對(duì)護(hù)理記錄內(nèi)容保密，不得泄露患者隱私。3.患者及家屬查閱護(hù)理記錄時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定辦理手續(xù)，并在醫(yī)護(hù)人員的陪同下進(jìn)行查閱。查閱范圍應(yīng)限于與患者病情相關(guān)的護(hù)理記錄內(nèi)容。六、附則（一）本制度自發(fā)布之日起施行。（二）本制度由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。[醫(yī)院名稱][