血液透析合并肥胖患者醫(yī)學(xué)營養(yǎng)方案演講人04/醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)與核心原則03/血液透析合并肥胖患者的代謝特點與營養(yǎng)風(fēng)險02/引言：臨床挑戰(zhàn)與營養(yǎng)干預(yù)的核心價值01/血液透析合并肥胖患者醫(yī)學(xué)營養(yǎng)方案06/營養(yǎng)支持的動態(tài)監(jiān)測與多學(xué)科協(xié)作05/個體化營養(yǎng)方案的制定與實施目錄07/總結(jié)：回歸“以患者為中心”的營養(yǎng)干預(yù)本質(zhì)01血液透析合并肥胖患者醫(yī)學(xué)營養(yǎng)方案02引言：臨床挑戰(zhàn)與營養(yǎng)干預(yù)的核心價值引言：臨床挑戰(zhàn)與營養(yǎng)干預(yù)的核心價值在臨床工作中，血液透析合并肥胖患者的管理日益凸顯其復(fù)雜性與重要性。隨著全球肥胖率的攀升（據(jù)《柳葉刀》數(shù)據(jù)，2019年全球肥胖人數(shù)已超過6.5億）及終末期腎臟?。‥SRD）發(fā)病率的逐年上升，兩者合并的情況愈發(fā)常見。這類患者不僅面臨血液透析相關(guān)的代謝紊亂、蛋白質(zhì)-能量消耗（PEW）及電解質(zhì)失衡等風(fēng)險，更因肥胖帶來的額外負(fù)擔(dān)——如胰島素抵抗、慢性炎癥狀態(tài)、心血管事件風(fēng)險增加及透析效率下降——使臨床管理難度顯著提升。我曾接診一位48歲男性患者，BMI34.2kg/m2，因糖尿病腎病進入維持性血液透析階段。其主訴透析中反復(fù)低血壓、乏力，且體重在半年內(nèi)增長8kg（主要為脂肪堆積）。實驗室檢查顯示：白蛋白28g/L、前白蛋白180mg/L、血磷1.8mmol/L、血鉀5.6mmol/L，人體成分分析提示肌肉量較標(biāo)準(zhǔn)值低15%，引言：臨床挑戰(zhàn)與營養(yǎng)干預(yù)的核心價值脂肪量超標(biāo)25%。這一案例并非個例，它揭示了血液透析合并肥胖患者的核心矛盾：既要糾正營養(yǎng)不良（尤其是肌肉減少），又要控制體脂過度增長；既要滿足透析治療的代謝需求，又要避免肥胖加重心血管及透析通路負(fù)擔(dān)。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）作為這類患者綜合管理的基石，其目標(biāo)絕非簡單的“減重”或“增重”，而是通過個體化、精準(zhǔn)化的營養(yǎng)干預(yù)，實現(xiàn)“去脂體重（FFM）維持與優(yōu)化、代謝紊亂糾正、透析并發(fā)癥預(yù)防及生活質(zhì)量提升”。本文將從患者代謝特點出發(fā)，系統(tǒng)闡述營養(yǎng)評估、目標(biāo)設(shè)定、方案制定及動態(tài)調(diào)整的全流程，為臨床實踐提供循證依據(jù)與實操路徑。03血液透析合并肥胖患者的代謝特點與營養(yǎng)風(fēng)險雙重病理狀態(tài)下的代謝紊亂特征血液透析相關(guān)的代謝改變（1）蛋白質(zhì)-能量消耗（PEW）：透析過程中氨基酸丟失（每次丟失10-15g）、炎癥因子（如IL-6、TNF-α）激活、胰島素抵抗導(dǎo)致的合成代謝障礙，共同導(dǎo)致肌肉分解增加。研究顯示，透析患者PEW發(fā)生率高達30%-70%，而肥胖患者因“脂肪組織-肌肉軸”失衡，PEW風(fēng)險進一步上升（合并肥胖者PEW發(fā)生率較非肥胖者高1.8倍）。（2）電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂：透析間期鉀、磷、鈉潴留風(fēng)險增加，而肥胖患者常合并胰島素抵抗，促進腎小管重吸收鈉、鉀，加劇高鉀血癥（發(fā)生率20%-30%）及高血壓風(fēng)險；同時，代謝性酸中毒（常見于透析不充分者）可促進蛋白分解，進一步加重PEW。（3）水溶性維生素缺乏：透析過程導(dǎo)致維生素B1、C、葉酸等水溶性維生素丟失（每日丟失可達30%-50%），而肥胖患者常因飲食限制（如低能量攝入）或代謝異常，加重維生素缺乏風(fēng)險，表現(xiàn)為乏力、免疫力下降等。雙重病理狀態(tài)下的代謝紊亂特征肥胖相關(guān)的代謝并發(fā)癥疊加（1）慢性炎癥狀態(tài)：脂肪組織（尤其是內(nèi)臟脂肪）分泌瘦素、脂聯(lián)素、抵抗素等脂肪因子，誘導(dǎo)全身低度炎癥反應(yīng)，與透析患者的微炎癥狀態(tài)形成“惡性循環(huán)”，加速動脈粥樣硬化、心血管事件及肌肉流失。（2）胰島素抵抗（IR）與糖代謝異常：肥胖導(dǎo)致的IR可加重高血糖，而高血糖又通過“糖毒性”損傷血管內(nèi)皮，增加透析患者心血管死亡風(fēng)險（合并肥胖的糖尿病患者5年心血管事件風(fēng)險較非肥胖者高2.3倍）。（3）透析效率下降：肥胖患者體內(nèi)脂肪組織血流量較低（僅為肌肉組織的1/10-1/20），導(dǎo)致尿素分布容積（V）增加，需延長透析時間或增加透析頻率才能達到相同的尿素清除指數(shù)（Kt/V）；同時，中心性肥胖與腹內(nèi)壓升高可能影響透析通路血流量，增加通路失功風(fēng)險。123營養(yǎng)風(fēng)險評估：識別“隱性營養(yǎng)不良”與“代謝失衡”傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估指標(biāo)（如BMI、白蛋白）在合并肥胖患者中存在局限性：BMI無法區(qū)分肌肉與脂肪含量，白蛋白受炎癥、肝功能等因素影響，易高估營養(yǎng)狀態(tài)。因此，需采用多維評估體系：1.人體成分分析（BIA或DXA）：通過生物電阻抗法（BIA）或雙能X線吸收法（DXA）測定去脂體重（FFM）、體脂率（BF%）及內(nèi)臟脂肪面積（VFA）。目標(biāo)值：BF%男性25%-30%、女性30%-35%，VFA<100cm2（男性）或<90cm2（女性）；FFM需維持理想體重的90%以上（理想體重=身高×22±10%）。營養(yǎng)風(fēng)險評估：識別“隱性營養(yǎng)不良”與“代謝失衡”2.主觀綜合評估（SGA）與改良SGA（SGA-M）：SGA-M通過體重變化、飲食攝入、消化道癥狀、功能狀態(tài)、皮下脂肪及肌肉消耗6個維度評估，對透析患者營養(yǎng)不良的敏感性達85%，特異性90%，尤其適用于合并肥胖者（可識別“肌肉減少性肥胖”）。3.實驗室指標(biāo)組合：-蛋白質(zhì)合成指標(biāo)：前白蛋白（半衰期2-3天，反映近期營養(yǎng)狀態(tài)）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1，受炎癥影響較?。?；-炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）、IL-6（CRP>10mg/L提示微炎癥狀態(tài)，需警惕PEW）；-代謝指標(biāo)：血鉀、磷、甲狀旁腺激素（iPTH）、糖化血紅蛋白（HbA1c，目標(biāo)7.0%-8.0%，避免低血糖）。04醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)與核心原則總體目標(biāo)：實現(xiàn)“代謝平衡”與“身體成分優(yōu)化”基于患者個體差異，營養(yǎng)目標(biāo)需分層設(shè)定：1.短期目標(biāo)（1-3個月）：-控制體重增長速度：透析間期體重增長（IDWG）≤干體重的3%-5%（肥胖者可適當(dāng)放寬至≤5%，避免過度脫水）；-糾正電解質(zhì)紊亂：血鉀4.0-5.0mmol/L、血磷1.13-1.78mmol/L；-改善蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀態(tài)：前白蛋白≥250mg/L、白蛋白≥35g/L。總體目標(biāo)：實現(xiàn)“代謝平衡”與“身體成分優(yōu)化”2.長期目標(biāo)（6-12個月）：-優(yōu)化身體成分：FFM增加≥2kg（或維持理想FFM），體脂率下降3%-5%（避免快速減重）；-降低代謝并發(fā)癥：HbA1c控制在目標(biāo)范圍，血壓<130/80mmHg（家庭血壓）；-提升生活質(zhì)量：Karnofsky評分≥80分，透析中不良事件（如低血壓、肌肉痙攣）發(fā)生率下降≥50%。核心原則：個體化、動態(tài)化、多維度整合1.個體化原則：-根據(jù)“肥胖類型”（中心性肥胖vs.周圍性肥胖）、“透析齡”（新透析vs.長期透析）、“殘余腎功能”（RRR，殘余腎小球濾過率[rGFR]>5ml/min者需調(diào)整電解質(zhì)攝入）制定方案；-合并癥差異：糖尿病者需嚴(yán)格控制碳水化合物總量及GI值，高尿酸血癥者需限制嘌呤攝入。2.動態(tài)化原則：-每1-2周監(jiān)測體重、IDWG，每月復(fù)查人體成分、前白蛋白、電解質(zhì)；-根據(jù)透析中耐受性（如低血壓、抽搐）、食欲變化、運動能力及時調(diào)整能量及營養(yǎng)素比例。核心原則：個體化、動態(tài)化、多維度整合3.多維度整合原則：-營養(yǎng)治療需與運動康復(fù)（如抗阻訓(xùn)練+有氧運動）、藥物治療（如胰島素增敏劑、磷結(jié)合劑）、心理干預(yù)（如飲食行為認(rèn)知療法）相結(jié)合，形成“五位一體”管理模式。05個體化營養(yǎng)方案的制定與實施能量攝入：“精準(zhǔn)供給”避免“過度或不足”能量攝入是體重管理的核心，需基于“基礎(chǔ)代謝（BMR）+身體活動+透析消耗”計算，同時考慮肥胖程度與RRR。1.能量計算公式：-BMR：采用Mifflin-StJeor公式（較Harris-Benedict公式更準(zhǔn)確）：-男性：BMR=10×體重（kg）+6.25×身高（cm）-5×年齡+5-女性：BMR=10×體重（kg）+6.25×身高（cm）-5×年齡-161-總能量（TEE）：-肥胖患者（BMI≥28）：TEE=BMR×活動系數(shù)×0.9（肥胖修正因子，避免過高能量）能量攝入：“精準(zhǔn)供給”避免“過度或不足”-活動系數(shù)：臥床1.2，輕度活動1.3，中度活動1.4（如每日步行30分鐘）-透析額外消耗：每周3次透析者，每日增加300-500kcal（或每次透析后加餐1份，如1個雞蛋+200ml牛奶）。2.能量分配與食物選擇：-碳水化合物：供能比50%-55%（優(yōu)先選擇低GI食物，如燕麥、糙米、雜豆，避免精制糖）；-糖尿病患者：碳水化合物供能比45%-50，需分3主餐+2-3加餐，避免血糖波動；-纖維攝入：25-30g/日（如奇亞籽、西梅、芹菜），既延緩葡萄糖吸收，又促進腸道磷排泄。能量攝入：“精準(zhǔn)供給”避免“過度或不足”-脂肪：供能比25%-30%（限制飽和脂肪<7%，反式脂肪<1%，增加單不飽和脂肪如橄欖油、堅果）；-ω-3脂肪酸：每周2-3次深海魚類（如三文魚、鱈魚，每次100-150g），或補充魚油（EPA+DHA1-2g/日），降低炎癥反應(yīng)。3.案例參考：-患者男性，52歲，身高170cm，體重85kg（BMI29.4kg/m2），維持性血液透析（每周3次），RRR3ml/min，合并糖尿病、高血壓。-BMR=10×85+6.25×170-5×52+5=1525kcal-TEE=1525×1.3（輕度活動）×0.9（肥胖修正）=1784kcal，取整1800kcal/日能量攝入：“精準(zhǔn)供給”避免“過度或不足”-碳水化合物：1800×50%=900kcal（225g，低GI食物占比70%）01-蛋白質(zhì)：85×1.2=102g（408kcal，供能比23%）02-脂肪：1800×27%=486kcal（54g，其中橄欖油15g/日、堅果10g/日）03蛋白質(zhì)攝入：“優(yōu)質(zhì)蛋白”優(yōu)先，兼顧磷控制蛋白質(zhì)需求需平衡“合成代謝需求”與“磷負(fù)荷”：1.攝入量：-非糖尿病、非高分解代謝者：1.0-1.2g/kg理想體重/日（理想體重=身高×22±10%）；-合并糖尿病、感染或活動性炎癥者：1.2-1.5g/kg理想體重/日；-避免>1.5g/kg理想體重/日，否則增加磷、鉀攝入及腎臟負(fù)擔(dān)（即使無RRR）。蛋白質(zhì)攝入：“優(yōu)質(zhì)蛋白”優(yōu)先，兼顧磷控制2.蛋白質(zhì)來源與磷控制：-優(yōu)質(zhì)蛋白占比≥50%：雞蛋（每周≤7個，每個含磷約100mg）、牛奶（每日250ml，低磷奶）、瘦肉（雞胸肉、魚肉，每100g含磷150-200mg）；-限制植物蛋白：豆制品（如豆腐、豆?jié){）每日≤50g（干重），因其磷吸收率高于動物蛋白（植物磷吸收率50%-60%，動物磷30%-40%）；-磷結(jié)合劑使用：隨餐服用磷結(jié)合劑（如碳酸鈣、司維拉姆），高蛋白餐（如肉類）需增加劑量（具體遵醫(yī)囑），確保磷攝入<800mg/日（RRR>5ml/min者<1000mg/日）。電解質(zhì)與水分管理：“精細(xì)化”調(diào)控避免失衡1.鉀：-攝入量<2000mg/日（RRR>5ml/min者<3000mg/日）；-避免高鉀食物：香蕉、橙子、土豆（需浸泡去鉀）、菌菇類；-低鉀烹飪方法：蔬菜切小塊后水煮2分鐘（去鉀率50%-70%），水果加糖水浸泡（如蘋果切片浸泡2小時）。2.磷：-除控制蛋白攝入外，避免“隱形磷”：加工食品（如香腸、方便面）、飲料（如可樂、奶茶，含磷酸鹽）；-閱讀食品標(biāo)簽：選擇“磷蛋白比”低的食物（如牛奶磷蛋白比=1.2:1，而奶粉磷蛋白比=8:1）。電解質(zhì)與水分管理：“精細(xì)化”調(diào)控避免失衡3.鈉與水分：-鈉攝入<2000mg/日（約5g鹽），避免腌制食品、醬油、味精；-水分?jǐn)z入=尿量+500ml（RRR>5ml/min者）或尿量+300ml（RRR<5ml/min者）；-限水技巧：使用有刻度的水杯、含冰塊代替飲水、高鈉食物（如咸菜）減少口渴感。微量營養(yǎng)素與膳食纖維：“針對性補充”與“腸道健康維護”-維生素B1：10-20mg/日（粗糧、瘦肉中含量高，透析易丟失）；-維生素C：60-100mg/日（新鮮蔬菜水果，避免>200mg/日，以防草酸鹽沉積）；-避免常規(guī)補充復(fù)合維生素（可能含過量磷、鉀），建議選擇“透析專用維生素制劑”。1.水溶性維生素：-維生素D：骨化三醇0.25-0.5μg/日（結(jié)合血iPTH調(diào)整，避免高鈣血癥）；-維生素E：通過食物補充（堅果、植物油），無需額外補充（肥胖者常不缺乏）。2.脂溶性維生素：微量營養(yǎng)素與膳食纖維：“針對性補充”與“腸道健康維護”3.膳食纖維：-攝入量25-30g/日，可溶性纖維（如燕麥、β-葡聚糖）占比30%-50%；-避免過量：>35g/日可能導(dǎo)致腹脹、便秘，影響透析耐受性；-便秘患者：可添加益生元（如低聚果糖10-15g/日）或益生菌（如雙歧桿菌，調(diào)整腸道菌群，促進磷排泄）。特殊飲食模式：“間歇性輕斷食”與“地中海飲食”的應(yīng)用對于部分肥胖程度較高（BMI≥35）且透析穩(wěn)定的患者，可嘗試“間歇性輕斷食”（如5:2模式，每周2日攝入500kcal，其余5日正常飲食），但需注意：-斷食日需保證蛋白質(zhì)≥40g（如2個雞蛋+1杯蛋白粉+100g瘦肉），避免PEW；-需在營養(yǎng)師嚴(yán)密監(jiān)測下進行（每周監(jiān)測體重、前白蛋白、電解質(zhì)）；-不適用于合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良、糖尿病或心血管疾病者?！暗刂泻ｏ嬍场保ǜ缓蠙煊汀Ⅳ~類、全谷物、蔬菜水果，少量紅肉）則更適合多數(shù)患者，其抗炎、改善胰島素抵抗的作用已有多項研究證實（如PREDIMED研究），可降低透析患者心血管死亡風(fēng)險30%-40%。06營養(yǎng)支持的動態(tài)監(jiān)測與多學(xué)科協(xié)作監(jiān)測指標(biāo)與頻率：“數(shù)據(jù)驅(qū)動”的方案調(diào)整-每周：體重、IDWG（目標(biāo)：增長<干體重5%）、血壓；-每月：前白蛋白、血磷、血鉀、血鈣、iPTH、HbA1c（糖尿病患者）；-每3個月：人體成分分析（FFM、BF%）、SGA-M評估。-體重1周內(nèi)下降>2kg：警惕能量攝入不足或過度脫水；-前白蛋白連續(xù)2次<200mg/L：需評估蛋白攝入量及炎癥狀態(tài)；-血磷>1.78mmol/L：檢查磷結(jié)合劑使用依從性及隱形磷攝入。1.常規(guī)監(jiān)測：2.預(yù)警指標(biāo)：多學(xué)科協(xié)作（MDT）：“團隊合力”提升管理效果-心理科醫(yī)生：干預(yù)飲食障礙（如暴食癥、情緒性進食），提升治療依從性。血液透析合并肥胖患者的管理需腎內(nèi)科、營養(yǎng)科、透析中心護士、康復(fù)科、心理科等多學(xué)科協(xié)作：-腎內(nèi)科醫(yī)生：制定透析處方（如調(diào)整透析時間、頻率），處理并發(fā)癥（如繼發(fā)性甲旁亢、心力衰竭）；-營養(yǎng)師：個體化營養(yǎng)方案制定、飲食行為指導(dǎo)（如食物交換份法應(yīng)用）；-透析護士：監(jiān)督患者飲食執(zhí)行（如記錄飲食日記）、監(jiān)測透析中不良反應(yīng)；-康復(fù)科醫(yī)生：制定運動方案（如每周3次抗阻訓(xùn)練，每次20分鐘，結(jié)合每日30分鐘步行）；030405060102患者教育與自我管理：“賦能”是實現(xiàn)長期目標(biāo)的基石11.飲食行為認(rèn)知療法：幫助患者識別“觸發(fā)暴食的因素”（如焦慮、boredom