血液透析孕婦的電解質(zhì)紊亂管理策略演講人目錄01.血液透析孕婦的電解質(zhì)紊亂管理策略07.長(zhǎng)期管理與預(yù)后03.電解質(zhì)紊亂的類(lèi)型及病理生理機(jī)制05.電解質(zhì)紊亂的干預(yù)策略02.引言04.電解質(zhì)紊亂的監(jiān)測(cè)體系06.多學(xué)科協(xié)作模式08.總結(jié)與展望01血液透析孕婦的電解質(zhì)紊亂管理策略02引言引言作為腎內(nèi)科與產(chǎn)科交叉領(lǐng)域的特殊群體，血液透析孕婦的電解質(zhì)管理是保障母嬰安全的核心環(huán)節(jié)之一。慢性腎臟?。–KD）5期孕婦因腎臟排泄和調(diào)節(jié)功能障礙，聯(lián)合血液透析（HD）治療中頻繁的溶質(zhì)與水分移除，極易出現(xiàn)鉀、鈣、磷、鈉、碳酸氫鹽等多重電解質(zhì)紊亂。這些紊亂不僅可誘發(fā)孕婦心律失常、抽搐、高血壓急癥等急性并發(fā)癥，還可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)甚至胎死宮內(nèi)。據(jù)國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)（ISN）數(shù)據(jù)，透析孕婦的早產(chǎn)率高達(dá)60%-80%，電解質(zhì)紊亂是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，基于循證醫(yī)學(xué)的個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化電解質(zhì)管理策略，對(duì)改善母嬰預(yù)后具有不可替代的臨床意義。本文結(jié)合筆者多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從病理生理機(jī)制、監(jiān)測(cè)體系、干預(yù)措施及多學(xué)科協(xié)作四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述血液透析孕婦電解質(zhì)紊亂的管理策略。03電解質(zhì)紊亂的類(lèi)型及病理生理機(jī)制電解質(zhì)紊亂的類(lèi)型及病理生理機(jī)制血液透析孕婦的電解質(zhì)紊亂是“妊娠生理改變+透析溶質(zhì)移除+CKD代謝異常”三者疊加的結(jié)果，具有“高發(fā)、多樣、隱匿、易變”的特點(diǎn)。以下從臨床常見(jiàn)的五種電解質(zhì)紊亂展開(kāi)分析。1高鉀血癥1.1定義與流行病學(xué)血清鉀濃度＞5.0mmol/L定義為高鉀血癥，其中5.0-5.5mmol/L為輕度，5.6-6.5mmol/L為中度，＞6.5mmol/L為重度（需緊急干預(yù)）。透析孕婦高鉀血癥發(fā)生率約為30%-40%，多發(fā)生于透析間期或妊娠中晚期。1高鉀血癥1.2病理生理機(jī)制1-腎臟排泄障礙：CKD孕婦殘腎鉀排泄能力顯著下降，每日鉀排泄量＜10mmol（正常為40-80mmol）。2-透析不充分：若透析液鉀濃度設(shè)置過(guò)高（通常為2.0-3.0mmol/L），或透析時(shí)間縮短，間期鉀潴留累積。3-妊娠相關(guān)因素：孕晚期胎盤(pán)分泌的醛固酮激素酶（11β-HSD2）增加，導(dǎo)致醛固酮抵抗；子宮壓迫輸尿管可能加重腎積水，進(jìn)一步降低腎功能。4-藥物與飲食：保胎藥物（如硫酸鎂）、低鈉飲食（刺激鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）及高鉀食物（如香蕉、橙子）攝入不當(dāng)。1高鉀血癥1.3對(duì)母胎的影響孕婦可出現(xiàn)乏力、肌無(wú)力、心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)緩、室性早搏），甚至心室顫動(dòng)；高鉀抑制子宮平滑肌收縮，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，但嚴(yán)重高鉀（＞7.0mmol/L）可能誘發(fā)胎盤(pán)早剝。胎兒因?qū)m內(nèi)高鉀環(huán)境，可能出現(xiàn)胎心率異常（如變異減速），甚至宮內(nèi)死亡。2低鈣血癥2.1定義與流行病學(xué)血清校正鈣濃度＜2.15mmol/L（或離子鈣＜1.12mmol/L）定義為低鈣血癥，在透析孕婦中發(fā)生率約50%-70%，以妊娠晚期更為顯著。2低鈣血癥2.2病理生理機(jī)制-1,25-(OH)?D?缺乏：CKD患者腎臟1α-羥化酶活性下降，活性維生素D合成不足，導(dǎo)致腸道鈣吸收減少。01-高磷血癥：血磷升高直接抑制腎臟1α-羥化酶，并促進(jìn)鈣磷沉積，進(jìn)一步降低血鈣。02-透析丟失：常規(guī)血液透析可清除少量鈣（每次約100-300mg），若透析液鈣濃度＜1.25mmol/L，易誘發(fā)低鈣。03-妊娠需求增加：胎兒骨骼發(fā)育需鈣量約30g（妊娠晚期每日需鈣200-300mg），母體鈣被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒，加劇負(fù)鈣平衡。042低鈣血癥2.3對(duì)母胎的影響孕婦可出現(xiàn)手足抽搐、低鈣性心肌收縮力下降，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)期低鈣可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。胎兒因鈣儲(chǔ)備不足，出生后易發(fā)生新生兒低鈣血癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥。3高磷血癥3.1定義與流行病學(xué)血清磷濃度＞1.45mmol/L（妊娠期參考范圍略低于非妊娠期，為0.81-1.45mmol/L）定義為高磷血癥，透析孕婦發(fā)生率高達(dá)80%以上。3高磷血癥3.2病理生理機(jī)制-腎臟排泄殆盡：CKD4-5期患者每日磷排泄量＜100mg（正常為600-1000mg），而胎兒生長(zhǎng)發(fā)育每日需磷約15-20mg，進(jìn)一步加重磷負(fù)荷。01-透析清除不足：血液透析對(duì)磷的清除效率低（每次清除約300-500mg），且磷的組織釋放（如骨骼）與攝入之間存在時(shí)間差（餐后2-4小時(shí)血達(dá)峰）。02-飲食與藥物因素：孕中晚期食欲增加，高磷食物（如乳制品、肉類(lèi)）攝入增多；含磷結(jié)合劑（如碳酸鈣）使用依從性差。033高磷血癥3.3對(duì)母胎的影響高磷血癥促進(jìn)鈣磷沉積，導(dǎo)致血管鈣化，增加孕婦心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；抑制1,25-(OH)?D?合成，加重低鈣血癥。胎兒可能繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)（FHR），出生后出現(xiàn)新生兒甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病。4低鈉血癥4.1定義與流行病學(xué)血清鈉濃度＜135mmol/L定義為低鈉血癥，透析孕婦發(fā)生率約20%-30%，多見(jiàn)于透析后或孕早期。4低鈉血癥4.2病理生理機(jī)制-透析液鈉濃度設(shè)置不當(dāng)：若透析液鈉濃度低于血漿鈉濃度（如135-140mmol/L），可導(dǎo)致鈉向透析液轉(zhuǎn)移，引發(fā)低鈉。-抗利尿激素（ADH）異常分泌：妊娠期ADH基礎(chǔ)水平升高，加上透析中血容量快速下降，刺激ADH釋放，導(dǎo)致水潴留稀釋性低鈉。-孕吐與攝入不足：孕早期劇烈嘔吐導(dǎo)致鈉丟失過(guò)多，而補(bǔ)鈉不足。4低鈉血癥4.3對(duì)母胎的影響急性低鈉（＜120mmol/L）可導(dǎo)致孕婦腦水腫、抽搐；慢性低鈉可能引起乏力、注意力下降。胎兒因滲透壓改變，可能出現(xiàn)腦細(xì)胞水腫，遠(yuǎn)期影響神經(jīng)發(fā)育。5代謝性酸中毒5.1定義與流行病學(xué)血清碳酸氫鹽（HCO??）＜18mmol/L定義為代謝性酸中毒，透析孕婦發(fā)生率約60%，妊娠晚期因胎兒代謝產(chǎn)物增加而加重。5代謝性酸中毒5.2病理生理機(jī)制-腎臟產(chǎn)氨與重吸收障礙：CKD患者腎小管H?-ATP酶活性下降，HCO??重吸收減少，每日HCO??丟失可達(dá)10-15mmol。01-透析清除不足：常規(guī)透析液HCO??濃度多為30-35mmol/L，若透析時(shí)間短或頻率不足，酸中毒難以糾正。02-妊娠代謝增加：胎兒代謝產(chǎn)生大量酸性產(chǎn)物（如乳酸），母體需額外消耗HCO??緩沖，加重酸負(fù)荷。035代謝性酸中毒5.3對(duì)母胎的影響酸中毒抑制心肌收縮力，誘發(fā)低血壓；增加骨骼鈣釋放入血，加重高鈣尿與骨質(zhì)疏松。胎兒因?qū)m內(nèi)酸中毒，胎盤(pán)氣體交換障礙，導(dǎo)致胎兒缺氧酸中毒，增加宮內(nèi)窘迫和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。04電解質(zhì)紊亂的監(jiān)測(cè)體系電解質(zhì)紊亂的監(jiān)測(cè)體系精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)是電解質(zhì)管理的基礎(chǔ)。針對(duì)血液透析孕婦，需建立“個(gè)體化、多維度、動(dòng)態(tài)化”的監(jiān)測(cè)方案，涵蓋實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床表現(xiàn)及透析參數(shù)。1監(jiān)測(cè)頻率與時(shí)機(jī)-透析間期：每周至少監(jiān)測(cè)1次血清電解質(zhì)（鉀、鈣、磷、鈉、HCO??），妊娠中晚期（28周后）增加至每周2次，尤其警惕高鉀血癥（多發(fā)生于透析間期第2-3天）。-透析過(guò)程中：每次透析開(kāi)始前、透析中2小時(shí)（觀察溶質(zhì)移除速率）、透析結(jié)束時(shí)（評(píng)估即時(shí)糾正效果）監(jiān)測(cè)血鉀、血鈣，避免“反跳性高鉀”或“透析后低鈣”。-特殊時(shí)段：孕早期（因孕吐風(fēng)險(xiǎn)）、產(chǎn)前1周（因分娩應(yīng)激）、產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)（因體液重新分布）需加密監(jiān)測(cè)。2關(guān)鍵監(jiān)測(cè)指標(biāo)及意義-血鉀：重點(diǎn)關(guān)注“透析前鉀”與“透析后鉀”的變化幅度。若透析前鉀＞6.0mmol/L或透析后鉀＞5.0mmol/L，需調(diào)整透析方案。-血鈣與血磷：計(jì)算鈣磷乘積（Ca×P，正常＜4.52mmol2/L2），若＞5.64mmol2/L，提示血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)增加；監(jiān)測(cè)全段甲狀旁腺激素（iPTH），目標(biāo)范圍應(yīng)為妊娠期CKD患者的個(gè)體化值（通常為2-9倍正常上限）。-血鈉：監(jiān)測(cè)“滲透壓平衡”，避免透析中血鈉波動(dòng)＞10mmol/L，防止?jié)B透性脫髓鞘。-血?dú)夥治觯好看瓮肝銮氨O(jiān)測(cè)HCO??，目標(biāo)維持20-24mmol/L（略高于非妊娠CKD患者，以代償胎兒代謝需求）。3臨床表現(xiàn)監(jiān)測(cè)-高鉀血癥：定期心電圖（ECG）檢查，注意P波低平、QRS波增寬、T波高尖等早期改變；詢(xún)問(wèn)有無(wú)肌無(wú)力、口周麻木等癥狀。-低鈣血癥：監(jiān)測(cè)Chvostek征（輕叩面神經(jīng)誘發(fā)口角抽搐）和Trousseau征（束臂誘發(fā)手足痙攣），警惕產(chǎn)科操作（如剖宮產(chǎn)）中因低鈣誘發(fā)的心肌抑制。-酸中毒：觀察呼吸頻率（庫(kù)斯莫呼吸）、乏力、食欲不振等非特異性癥狀，結(jié)合血?dú)夥治鼍C合判斷。05電解質(zhì)紊亂的干預(yù)策略電解質(zhì)紊亂的干預(yù)策略干預(yù)需遵循“病因?qū)颉€(gè)體化、多靶點(diǎn)”原則，結(jié)合飲食管理、透析方案優(yōu)化、藥物治療及產(chǎn)科處理，動(dòng)態(tài)調(diào)整以適應(yīng)妊娠不同階段的需求。1高鉀血癥的干預(yù)1.1飲食管理-限制高鉀食物：每日鉀攝入量控制在2000-3000mg（非妊娠CKD患者為3000-4000mg），避免香蕉、橙子、土豆、菠菜等高鉀食物，可采用“水煮去鉀法”（蔬菜切后焯水1分鐘，可去除50%-70%鉀）。-監(jiān)測(cè)食物鉀含量：使用“食物成分表”APP，精準(zhǔn)計(jì)算每日鉀攝入，尤其注意“隱形鉀”（如低鈉鹽、雞精、中藥湯劑）。1高鉀血癥的干預(yù)1.2透析方案優(yōu)化-透析液鉀濃度：根據(jù)透析前血鉀調(diào)整，若透析前鉀＞6.0mmol/L，可選用低鉀透析液（2.0mmol/L）；若透析前鉀5.0-6.0mmol/L，選用2.5-3.0mmol/L；避免透析后鉀＜3.5mmol/L（誘發(fā)反跳性高鉀）。-增加透析頻率與時(shí)間：妊娠中晚期建議每周透析3-4次，每次4-5小時(shí)（常規(guī)為3-4小時(shí)），提高鉀清除效率。-序貫透析：先采用低鉀透析液（2.0mmol/L）快速降鉀，后改為常規(guī)鉀濃度（3.0mmol/L）維持，避免“鉀反彈”。1高鉀血癥的干預(yù)1.3藥物治療-急性高鉀（＞6.5mmol/L）：立即給予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈緩慢推注（拮抗心肌毒性），繼之50%葡萄糖50ml+胰島素6U靜脈推注（促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），隨后5%碳酸氫鈉100-250ml靜脈滴注（糾正酸中毒）。-慢性高鉀：口服聚磺苯乙烯鈉（15-30g/次，每日2次），但需注意孕期安全性（動(dòng)物研究提示可能致畸，僅在獲益＞風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用）；避免使用保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）。1高鉀血癥的干預(yù)1.4產(chǎn)科處理-產(chǎn)前監(jiān)測(cè)：胎心監(jiān)護(hù)（NST）每周2次，注意有無(wú)胎心率減速（提示高鉀抑制胎兒心肌）；分娩時(shí)開(kāi)放靜脈通路，備好急救藥物（如葡萄糖酸鈣、胰島素）。2低鈣血癥的干預(yù)2.1鈣劑補(bǔ)充-口服鈣劑：選用碳酸鈣（含鈣40%）或醋酸鈣（含鈣25%），每日元素鈣1.5-2.0g（分3次餐后服用，與食物同服可結(jié)合腸道磷，提高生物利用度）。-靜脈鈣劑：若出現(xiàn)低鈣抽搐，給予10%葡萄糖酸鈣10-20ml緩慢靜脈推注（＞10分鐘），后以1-2mg/h速度持續(xù)泵入維持，直至癥狀緩解。2低鈣血癥的干預(yù)2.2活性維生素D應(yīng)用-骨化三醇（1,25-(OH)?D?）：起始劑量0.25-0.5μg/d，根據(jù)血鈣、iPTH水平調(diào)整，目標(biāo)為iPTH維持在妊娠期適宜范圍（2-9倍正常上限），避免高鈣血癥（血鈣＞2.75mmol/L需停藥）。-妊娠期特殊性：活性維生素D可通過(guò)胎盤(pán)，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)胎兒超聲（排除高鈣血癥相關(guān)畸形，如主動(dòng)脈縮窄）。2低鈣血癥的干預(yù)2.3透析液鈣濃度調(diào)整-常規(guī)選用鈣濃度1.5-1.75mmol/L的透析液，避免因透析鈣丟失加重低鈣；若患者合并高鈣血癥或鈣磷乘積＞5.64mmol2/L，可暫時(shí)降至1.25mmol/L。3高磷血癥的干預(yù)3.1飲食管理-限制磷攝入：每日磷攝入控制在800-1000mg，避免乳制品、堅(jiān)果、加工食品（含磷酸鹽添加劑）；采用“水煮去磷法”（肉類(lèi)焯水后再烹飪，可去除40%-60%磷）。-蛋白質(zhì)攝入：妊娠期需增加蛋白質(zhì)（1.2-1.5g/kgd），以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、瘦肉、魚(yú)類(lèi)）為主，避免同時(shí)攝入高磷食物。3高磷血癥的干預(yù)3.2磷結(jié)合劑應(yīng)用-鋼制劑：碳酸鈣（含鈣40%）或醋酸鈣（含鈣25%），餐時(shí)嚼服，劑量以磷結(jié)合劑1.0-1.5g/10mg磷計(jì)算，每日分3次；需監(jiān)測(cè)血鈣，避免高鈣血癥。-非鈣非鋁制劑：司維拉姆（起始劑量800mg/次，每日3次）或碳酸鑭（起始劑量250mg/次，每日3次），適用于高鈣血癥或鈣磷乘積升高者，孕期安全性數(shù)據(jù)有限，需權(quán)衡利弊。3高磷血癥的干預(yù)3.3透析方案優(yōu)化-增加透析時(shí)間：延長(zhǎng)單次透析至5小時(shí)，或增加至每周4次，提高磷清除效率；采用低鈣透析液（1.25mmol/L）時(shí)，需同步補(bǔ)充鈣劑，避免負(fù)鈣平衡。4低鈉血癥的干預(yù)4.1飲食與飲水管理-限制水分：每日飲水量=尿量+500ml（孕中晚期可增加至+700ml），避免“渴感”導(dǎo)致的飲水過(guò)多。-補(bǔ)充鈉鹽：若為低滲性低鈉（血滲透壓＜270mOsm/kg），口服生理鹽水（10-20ml/次，每日3-4次）；若為稀釋性低鈉，需限制水分（每日＜1000ml），必要時(shí)加用呋塞米（20-40mg/次，每日1-2次）。4低鈉血癥的干預(yù)4.2透析液鈉濃度調(diào)整-采用“階梯式鈉濃度”透析：透析開(kāi)始時(shí)用高鈉濃度（140-145mmol/L）快速糾正低鈉，隨后降至135-140mmol/L維持，避免血鈉波動(dòng)＞10mmol/L。-避免過(guò)度超濾：透析中每小時(shí)超濾率＜體重的1%（孕婦血容量波動(dòng)大，超濾過(guò)快易誘發(fā)低血壓，進(jìn)一步刺激ADH釋放）。5代謝性酸中毒的干預(yù)5.1碳酸氫鹽補(bǔ)充-口服碳酸氫鈉：起始劑量0.5-1.0g/次，每日3次，目標(biāo)HCO??維持在20-24mmol/L；注意分次服用，避免一次性大劑量（導(dǎo)致腹脹、胃納差）。-靜脈碳酸氫鹽：若HCO??＜15mmol/L或合并嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.20），給予5%碳酸氫鈉100-250ml靜脈滴注，速度不宜過(guò)快（＜10mmol/h），避免堿中毒（pH＞7.45）加重低鉀。5代謝性酸中毒的干預(yù)5.2透析方案優(yōu)化-提高透析液HCO??濃度：常規(guī)為30-35mmol/L，妊娠期可增加至35-38mmol/L，但需注意透析后HCO??不宜＞26mmol/L（誘發(fā)腦脊液pH改變，導(dǎo)致頭痛）。-增加透析頻率：每周3次透析者，每次需保證4小時(shí)以上，使HCO??清除量與胎兒代謝需求匹配。06多學(xué)科協(xié)作模式多學(xué)科協(xié)作模式血液透析孕婦的管理絕非單一科室能完成，需建立“腎內(nèi)科-產(chǎn)科-營(yíng)養(yǎng)科-麻醉科-新生兒科”的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），定期召開(kāi)病例討論會(huì)（每2周1次），動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。1腎內(nèi)科與產(chǎn)科的協(xié)作-腎內(nèi)科職責(zé)：制定透析方案、管理電解質(zhì)與血壓、監(jiān)測(cè)腎功能（eGFR、尿量變化）；-產(chǎn)科職責(zé)：評(píng)估胎兒生長(zhǎng)（每4周超聲監(jiān)測(cè)）、胎盤(pán)功能（臍血流S/D值）、宮縮情況；分娩時(shí)機(jī)選擇：妊娠滿34-36周（根據(jù)胎兒肺成熟度及母體并發(fā)癥決定），首選剖宮產(chǎn)（因陰道分娩可能誘發(fā)電解質(zhì)劇烈波動(dòng)）。2營(yíng)養(yǎng)科的個(gè)體化支持-制定“妊娠期CKD飲食處方”：根據(jù)孕周、電解質(zhì)水平、透析方案調(diào)整蛋白質(zhì)、熱量、電解質(zhì)攝入；-定期隨訪：每2周評(píng)估飲食依從性（24小時(shí)膳食回顧），必要時(shí)加用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如醫(yī)用級(jí)蛋白粉）。3麻醉科與新生兒科的預(yù)案-麻醉科：術(shù)前評(píng)估電解質(zhì)狀態(tài)（尤其是血鉀、血鈣），避免使用可能誘發(fā)高鉀的肌松藥（如琥珀膽堿）；選擇椎管內(nèi)麻醉（硬膜外麻醉），避免全身麻醉對(duì)胎兒的影響。-新生兒科：分娩前到場(chǎng)備臺(tái)，準(zhǔn)備好新生兒搶救設(shè)備（如新生兒輻射臺(tái)、氣管插管、鈣劑）；出生后立即監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，糾正低鈣、低血糖等并發(fā)癥。07