血管內聯合微創(chuàng)治療復雜腦動脈瘤的多學科協作經驗演講人CONTENTS引言：復雜腦動脈瘤的治療困境與多學科協作的必然性多學科協作模式的構建與實踐血管內聯合微創(chuàng)治療復雜腦動脈瘤的策略與技術要點典型復雜腦動脈瘤病例的多學科協作診療經驗多學科協作中的挑戰(zhàn)與優(yōu)化策略經驗總結與展望目錄血管內聯合微創(chuàng)治療復雜腦動脈瘤的多學科協作經驗01引言：復雜腦動脈瘤的治療困境與多學科協作的必然性復雜腦動脈瘤的定義與臨床特征復雜腦動脈瘤是神經血管領域的治療難點，其定義涵蓋多重維度：從形態(tài)學上看，包括寬頸（瘤頸≥4mm或瘤體/瘤頸比＜2）、梭形、夾層、巨大（直徑≥25mm）或巨大型（直徑≥50mm）動脈瘤；從位置而言，涉及后循環(huán)（椎-基底動脈系統(tǒng)）、頸內動脈海綿竇段及分叉部（如大腦中動脈分叉）等手術入路復雜的區(qū)域；從病理特征分析，合并動脈粥樣硬化、感染、或血流動力學異常（如高流量瘺）的動脈瘤亦屬此類。此類動脈瘤的臨床特征突出表現為高破裂風險（年破裂率可達3%-5%）、治療相關并發(fā)癥發(fā)生率高（如缺血事件、神經功能缺損），且預后差異顯著——部分患者可通過微創(chuàng)治療獲得長期治愈，而另一些則可能面臨復發(fā)或殘疾風險。傳統(tǒng)治療模式的局限性在多學科協作模式普及前，復雜腦動脈瘤的治療主要依賴神經外科開顱手術或單純血管內介入，兩者均存在明顯局限。開顱手術雖可直接暴露瘤頸，但對于深部或后循環(huán)動脈瘤，需牽腦組織，術后腦水腫、感染及神經功能損傷風險較高；而單純血管內介入治療（如彈簧圈栓塞）在寬頸、巨大動脈瘤中面臨彈簧圈疝出、填塞不致密等問題，遠期復發(fā)率可達20%-30%。我曾接診一例后循環(huán)椎動脈夾層動脈瘤患者，初期嘗試單純彈簧圈栓塞，術后1個月因瘤體進行性擴張再次破裂，不得不中轉開顱手術，最終患者遺留肢體偏癱——這一病例讓我深刻認識到，單一學科的技術“孤島”難以應對復雜動脈瘤的診療需求。多學科協作（MDT）的興起與價值多學科協作模式以“患者為中心”，整合神經介入、神經外科、神經影像、麻醉、重癥等多學科優(yōu)勢，通過集體決策制定個體化治療方案。其核心價值在于：一是實現技術互補，如血管內治療與開顱手術的“雙保險”；二是優(yōu)化風險評估，結合患者基礎疾病、動脈瘤特征及術中監(jiān)測數據，降低并發(fā)癥；三是提升診療效率，通過標準化流程縮短從評估到治療的時間窗?；诖?，MDT已成為復雜腦動脈瘤治療的國際共識，也是我院神經血管中心近十年工作的核心方向。02多學科協作模式的構建與實踐MDT團隊的組成與職責分工高效協作離不開精準的角色定位。我院MDT團隊以“核心科室+支撐科室”架構組成，各司其職又緊密聯動：MDT團隊的組成與職責分工核心科室1-神經介入科：主導血管內介入操作，包括支架輔助彈簧圈栓塞、血流導向裝置置入等技術，負責術中微導管塑形、彈簧圈填塞等精細操作，以及術后抗血小板治療管理。2-神經外科：承擔開顱手術備選（如動脈瘤孤立+搭橋、包裹術）及并發(fā)癥處理（如術中破裂開顱止血、去骨瓣減壓），同時評估介入治療與開顱手術的優(yōu)先級。3-神經影像科：術前通過CTA/MRA/DSA三維重建明確動脈瘤形態(tài)、瘤頸角度、與穿支血管關系；術中提供實時影像導航（如旋轉DSA、三維路圖）；術后通過隨訪影像評估閉塞程度及復發(fā)風險。MDT團隊的組成與職責分工支撐科室1-麻醉科：針對復雜病例制定個體化麻醉方案，如控制性降壓（減少術中破裂出血風險）、腦功能監(jiān)測（避免缺血事件），尤其在后循環(huán)手術中需維持平均動脈壓在60-70mmHg以保證腦灌注。2-重癥醫(yī)學科（ICU）：術后密切監(jiān)測生命體征、神經功能狀態(tài)，預防及處理術后并發(fā)癥（如血管痙攣、腦梗死、癲癇持續(xù)狀態(tài)）。3-康復醫(yī)學科：早期介入評估患者神經功能缺損程度，制定肢體功能、語言康復計劃，提升患者長期生活質量。4-臨床藥學部：指導抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）及抗凝藥物（如低分子肝素）的使用，降低血栓形成或出血風險。MDT決策機制的建立與運行為避免“各執(zhí)一詞”的決策困境，我們建立了“標準化流程+工具輔助”的決策機制：MDT決策機制的建立與運行固定會診制度每周一下午召開MDT病例討論會，對擬診復雜腦動脈瘤的患者進行集體評估。急診病例（如破裂動脈瘤Hunt-Hess分級≥Ⅲ級）則啟動“綠色通道”，30分鐘內完成多學科會診。MDT決策機制的建立與運行標準化決策流程遵循“病例匯報→影像解讀→方案辯論→共識達成→方案備案”五步流程：1-神經介入科匯報患者病史、術前影像及初步治療建議；2-影像科通過三維后處理軟件（如Syngo.via）測量瘤體/瘤頸比、載瘤動脈直徑、穿支血管距離等關鍵參數；3-神經外科評估開顱手術入路可行性（如翼點入路、遠外側入路）及風險；4-麻醉科及ICU根據患者心肺功能判斷手術耐受性；5-最終通過投票或協商達成共識，形成書面治療方案，由患者及家屬知情同意后執(zhí)行。6MDT決策機制的建立與運行決策工具的應用-3D打印模型：對大型或扭曲動脈瘤，術前打印1:1血管模型，模擬微導管走行路徑及支架釋放位置，降低術中操作難度。我曾為一例“大腦中動脈M2段蛇形動脈瘤”患者打印模型，通過預演明確了微導管需通過兩個彎曲才能到達瘤頸，術中一次性成功，避免了反復操作導致的血管損傷。-風險評估量表：結合PHASES量表（預測動脈瘤破裂風險）、ISUI（介入治療風險評分）等工具，量化評估治療獲益與風險，為決策提供客觀依據。MDT溝通與信息共享平臺的建設高效溝通是協作的“生命線”，我們通過信息化手段打破信息壁壘：MDT溝通與信息共享平臺的建設多學科會診系統(tǒng)整合電子病歷系統(tǒng)（EMR）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS），構建一體化平臺。醫(yī)生可實時查看患者病史、影像報告及既往治療記錄，避免信息斷層。MDT溝通與信息共享平臺的建設術中實時溝通機制在雜交手術室配備多屏顯示系統(tǒng)，神經介入、神經外科、麻醉科醫(yī)生可同步觀看DSA影像及患者生命體征，術中突發(fā)情況（如動脈瘤破裂、血栓形成）時，10秒內啟動多學科應急響應。MDT溝通與信息共享平臺的建設術后隨訪數據庫建立復雜腦動脈瘤專屬數據庫，記錄患者治療方式、并發(fā)癥、影像隨訪結果（如Raymond分級）及預后評分（mRS），通過大數據分析優(yōu)化治療方案。03血管內聯合微創(chuàng)治療復雜腦動脈瘤的策略與技術要點聯合治療的基本原則與適應癥選擇血管內聯合微創(chuàng)治療并非技術“堆砌”，需遵循三大原則：一是“最大程度閉塞瘤體，最小程度影響載瘤動脈”，尤其保護穿支血管（如后循環(huán)的穿支動脈）；二是“分期治療”，對于巨大動脈瘤，可先置入血流導向裝置促進瘤內血栓形成，再二期彈簧圈填塞；三是“個體化選擇”，結合患者年齡、基礎疾病（如糖尿病、出血傾向）及動脈瘤特征制定方案。適應癥選擇：-支架輔助彈簧圈栓塞（SACE）：寬頸囊狀動脈瘤（瘤頸≥4mm）、窄頸但形態(tài)不規(guī)則（如“葫蘆形”）的動脈瘤；-血流導向裝置（FD）聯合彈簧圈：大型/巨大型動脈瘤、梭形/夾層動脈瘤，或單純彈簧圈填塞不致密者；-球囊輔助彈簧圈栓塞（BACE）：急性破裂寬頸動脈瘤（需快速填塞）、瘤頸處有重要分支需保留者。常見聯合治療方式及操作要點支架輔助彈簧圈栓塞術（SACE）技術要點：-支架選擇：根據載瘤動脈直徑選擇支架（如Enterprise支架直徑4.0mm，適用于頸內動脈C3-C4段；Neuroform支架適用于迂曲血管），裸支架（如Leo）需預擴張，覆膜支架（如Fluency）用于假性動脈瘤或動脈瘤破裂口封堵。-操作技巧：采用“先置入支架，后填塞彈簧圈”策略，微導管需通過支架網孔進入瘤腔，避免“支架疝出”；彈簧圈選擇“籃技術”先成籃，再填入柔軟彈簧圈（如VortX），避免過度填塞導致載瘤狹窄。-抗凝管理：術中全身肝素化（ACT維持在250-300s），術后雙抗（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd）至少3個月，后改為單抗長期維持。常見聯合治療方式及操作要點支架輔助彈簧圈栓塞術（SACE）并發(fā)癥預防：支架內血栓是主要風險，需術前評估血小板功能（如VerifyNow檢測），對“阿司匹林抵抗”患者換用替格瑞洛；術后監(jiān)測神經功能，一旦懷疑血栓形成，立即行DSA及rt-PA溶栓（時間窗＜4.5小時）。常見聯合治療方式及操作要點血流導向裝置（FD）聯合彈簧圈技術要點：-FD選擇：Pipeline（美國）適用于頸內動脈海綿竇段-巖段，Surpass（中國）直徑更大（最大5.0mm），適用于椎動脈或頸內動脈C1段；Tubridge（中國）編織密度更高，適合小型動脈瘤。-聯合策略：對于“水滴形”巨大動脈瘤，先置入FD促進瘤內血栓形成（通常1-3個月瘤頸內皮化），再通過網孔微導管填入少量彈簧圈（填塞率30%-50%），加速瘤體閉塞。-術后管理：雙抗治療至少6個月，定期隨訪MRA（術后1、3、6個月），監(jiān)測FD通暢性及瘤體變化。常見聯合治療方式及操作要點血流導向裝置（FD）聯合彈簧圈典型病例：一例“左側頸內動脈床突上段巨大動脈瘤（直徑32mm）”患者，MDT討論后先置入Pipeline裝置，術后2個月瘤體縮小至18mm，再行彈簧圈填塞，術后6個月DSA示完全閉塞，載瘤動脈通暢。常見聯合治療方式及操作要點球囊輔助彈簧圈栓塞（BACE）技術要點：-球囊選擇：非順應性球囊（如Scepter）可精確塑形，避免過度擴張；順應性球囊（如HyperGlide）用于臨時封堵。-臨時球囊閉塞試驗（BOT）：對于后循環(huán)動脈瘤，術前球囊閉塞載瘤動脈30分鐘，監(jiān)測患者神經功能（如EEG、體感誘發(fā)電位），耐受者方可使用球囊輔助。-填塞技巧：球囊充盈后維持低壓（＜0.5atm），避免血管撕裂；彈簧圈填塞過程中間斷泄球囊，觀察瘤頸是否被完全覆蓋。常見聯合治療方式及操作要點其他聯合技術-Onyx膠聯合彈簧圈：適用于復雜分叉部動脈瘤，先填入彈簧圈“骨架”，再注射Onyx膠填充剩余瘤腔，提高填塞密度；-覆膜支架聯合密網支架：對于合并夾層的動脈瘤，先置入覆膜支架封閉破口，再以密網支架（如p64）輔助，降低支架內血栓風險。術中并發(fā)癥的預防與處理1.穿支事件：后循環(huán)動脈瘤（如基底動脈尖）的穿支閉塞可導致昏迷、偏癱，術中需微導管造影確認穿支位置，避免FD覆蓋穿支開口；術后早期（24小時內）行DWI-MRI，發(fā)現缺血灶立即擴容、升壓治療。2.動脈瘤破裂：多因微導管或導絲刺破瘤壁，一旦發(fā)生，立即中和肝素（魚精蛋白），球囊臨時封堵載瘤動脈，快速填塞彈簧圈止血，必要時中轉開顱。3.支架移位/塌陷：多因釋放技術不當，術中需反復造影確認支架位置，術后避免血壓劇烈波動（收縮壓控制在140mmHg以下）。04典型復雜腦動脈瘤病例的多學科協作診療經驗病例一：后循環(huán)椎動脈夾層動脈瘤的血管內聯合治療病例特點：58歲男性，突發(fā)頭痛、嘔吐，伴左側肢體無力（Hunt-HessⅢ級），DSA示右側椎動脈V4段梭形夾層動脈瘤（直徑18mm），真腔狹窄，假腔形成。MDT討論：神經介入科認為單純彈簧圈填塞無法修復血管壁，神經外科建議“椎動脈孤立+顳淺動脈-大腦后動脈搭橋”，但手術創(chuàng)傷大，術后腦梗死風險高；影像科提示左側椎動脈為優(yōu)勢側，孤立后可能導致小腦梗死。最終共識：采用血流導向裝置（Pipeline)聯合彈簧圈“密網支架輔助瘤內填塞”策略。治療過程：全麻下右側股動脈入路，微導管超選至椎動脈V3段，釋放Pipeline覆蓋夾層段，再通過支架網孔微導管填入彈簧圈（填塞率40%），造影示假腔不顯影，真腔通暢。病例一：后循環(huán)椎動脈夾層動脈瘤的血管內聯合治療術后管理：雙抗治療，術后第3天出現左側肢體肌力下降（Ⅲ級），DWI示右側小腦半球急性梗死，考慮穿支閉塞，予依達拉奉改善腦循環(huán)，康復訓練2周后肌力恢復至Ⅴ級。隨訪結果：術后6個月DSA示夾層動脈瘤完全閉塞，椎動脈通暢，mRS評分1分。病例二：頸內動脈眼段寬頸動脈瘤的支架輔助栓塞病例特點：65歲女性，因“左眼視力下降3個月”就診，CTA示左側頸內動脈眼段寬頸動脈瘤（瘤頸5mm，瘤體12mm），壓迫視神經。MDT討論：神經外科認為開顱手術（翼點入路）需牽拉視神經，可能導致視力永久喪失；神經介入科評估后建議支架輔助彈簧圈栓塞，麻醉科因患者合并高血壓、糖尿病，要求術中嚴格控制血壓（＜120/70mmHg）；影像科提供3D打印模型，明確瘤頸與眼動脈距離僅2mm，需選擇低-profile支架（如LVIS）。治療過程：全麻，右側股動脈入路，微導管超選至動脈瘤內，先置入LVIS支架（直徑3.0mm，長度15mm）覆蓋瘤頸及眼動脈起始段，再填入彈簧圈，造影示瘤腔致密栓塞，支架形態(tài)良好。病例二：頸內動脈眼段寬頸動脈瘤的支架輔助栓塞術后并發(fā)癥：術后第2天穿刺點血腫，壓迫止血后好轉；術后1周視力較前改善（從0.3提高至0.6）。隨訪結果：術后1年MRA示動脈瘤無復發(fā)，視力恢復至0.8，mRS評分0分。病例三：大腦中動脈分叉部巨大動脈瘤的血流導向裝置治療病例特點：45歲男性，反復頭痛半年，MRA示右側大腦中動脈分叉部巨大動脈瘤（直徑28mm），瘤頸寬8mm，載瘤動脈迂曲。MDT討論：神經外科評估開顱手術需阻斷大腦中動脈主干，可能導致大面積腦梗死；神經介入科嘗試單純彈簧圈填塞，但因瘤體過大，彈簧圈易疝出，復發(fā)風險高；最終決定采用血流導向裝置（Pipeline)治療，術后密切監(jiān)測瘤體變化。治療過程：微導管超選至大腦中動脈M2段，釋放Pipeline（直徑4.0mm，長度30mm），術后即刻造影示瘤內血流速度明顯減慢。術后管理：雙抗治療，術后3個月DSA示瘤體縮小至12mm，6個月進一步縮小至6mm，12個月完全閉塞，載瘤動脈通暢。經驗總結：對于巨大動脈瘤，血流導向裝置雖起效較慢（通常3-6個月開始閉塞），但創(chuàng)傷小、遠期療效確切，需耐心隨訪，避免過早干預。05多學科協作中的挑戰(zhàn)與優(yōu)化策略常見挑戰(zhàn)1.學科間認知差異：神經外科醫(yī)生更關注“解剖治愈”（即瘤頸完全閉塞），而神經介入醫(yī)生側重“血流動力學治愈”（如血流導向裝置改變血流方向），這種理念差異可能導致方案分歧。2.溝通效率問題：急診病例中，影像數據傳輸延遲、多學科醫(yī)生到場時間不一，可能延誤治療。例如，一例破裂動脈瘤患者從急診到手術室耗時2小時，因影像科醫(yī)生未及時到場解讀CTA，增加了再出血風險。3.資源配置不均：雜交手術室、血流導向裝置等高端設備有限，多學科病例常需“排隊”，影響治療時效性。4.患者依從性問題：部分患者對長期雙抗治療（如1年以上）存在抵觸，擅自停藥可能導致支架內血栓，增加再治療風險。優(yōu)化策略1.建立統(tǒng)一診療指南：基于循證醫(yī)學及我院數據，制定《復雜腦動脈瘤MDT診療規(guī)范》，明確不同類型動脈瘤的首選治療方案（如寬頸動脈瘤首選SACE，巨大梭形動脈瘤首選FD），減少主觀分歧。2.加強多學科培訓：每月組織“聯合手術觀摩”，神經外科醫(yī)生學習介入操作技巧，神經介入醫(yī)生了解開顱手術適應癥；通過病例討論會分享經驗，如“如何處理術中動脈瘤破裂”等實戰(zhàn)場景。3.優(yōu)化資源配置：設立雜交手術室“優(yōu)先通道”，復雜腦動脈瘤病例可隨時使用；建立介入耗材備用庫，確保血流導向裝置、支架等關鍵物資充足。4.完善患者教育：設立專職隨訪護士，向患者詳細解釋術后治療的重要性（如“雙抗治療是預防支架血栓的‘護身符’”）；建立患者微信群，定期推送隨訪提醒及健康知識，提高依從性。06經驗總結與展望核心經驗提煉經過十余年MDT實踐，我們深刻體會到：-患者中心是MDT的基石：所有決策需以患者獲益為出發(fā)點，綜合考慮病情、意愿及經濟條件，避免“為技術而技術”。例如，對于高齡（＞75歲）、合并多種基礎疾病的患者，即使動脈瘤復雜，也可能優(yōu)先選擇風險較低的保守治療或姑息栓塞。-技術互補是MDT的優(yōu)勢：血管內聯合微創(chuàng)治療并非“取代”開顱手術，而是“補充”——如對于無法通過介入治療的復雜動脈瘤（如頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤合并感染），開顱手術仍不可替代。-團隊協作是MDT的靈魂：從術前評估到術后康復，各環(huán)節(jié)需無縫銜接