血管炎的分類診斷與免疫抑制治療演講人血管炎的分類診斷與免疫抑制治療總結與展望血管炎的免疫抑制治療：從誘導緩解到長期管理血管炎的診斷：從臨床懷疑到病理確診血管炎的分類：從病理機制到臨床表型目錄01血管炎的分類診斷與免疫抑制治療血管炎的分類診斷與免疫抑制治療引言血管炎是一組以血管壁炎癥和壞死為主要病理特征的異質性疾病，可累及動脈、靜脈或毛細血管，各管徑血管均可受累，臨床表現(xiàn)復雜多樣，從無癥狀的實驗室異常到多器官功能衰竭不等。作為自身免疫性疾病的重要分支，血管炎的診治涉及風濕免疫、腎臟、呼吸、神經(jīng)、皮膚等多個學科，其診斷與治療策略的優(yōu)化直接關系到患者預后。在臨床工作中，我深刻體會到：血管炎的精準分類是診斷的基石，而基于病理機制與疾病活動度的個體化免疫抑制治療則是改善預后的核心。本文將系統(tǒng)闡述血管炎的分類體系、診斷要點及免疫抑制治療策略，并結合臨床實踐探討其進展與挑戰(zhàn)，以期為臨床工作者提供參考。02血管炎的分類：從病理機制到臨床表型血管炎的分類：從病理機制到臨床表型血管炎的分類是理解疾病本質、指導診斷與治療的前提。目前國際通行的分類系統(tǒng)主要基于受累血管大小、病理特征、病因及血清學標志物，兼顧臨床實用性與病理生理機制。隨著對疾病認識的深入，分類體系不斷更新，但核心邏輯始終圍繞“血管大小”與“病因”兩大維度展開。1按受累血管大小分類：臨床應用的“金標準”以受累血管的管徑大小為分類基礎，是目前最常用且具臨床指導意義的分類方法，將血管炎分為大血管炎、中血管炎和小血管炎三大類，每類包含特定疾?。ū?）。1.1.1大血管炎（Large-VesselVasculitis,LVV）累及主動脈及其主要分支（鎖骨下動脈、頸動脈、腎動脈等）或肺動脈等大口徑動脈，病理特征為血管壁肉芽腫性炎癥，常導致管腔狹窄、閉塞或動脈瘤形成。主要包括：-巨細胞動脈炎（GiantCellArteritis,GCA）：50歲以上人群最常見的系統(tǒng)性血管炎，典型表現(xiàn)為頭痛、jawclaudication（咀嚼無力）、視力障礙（如前部缺血性視神經(jīng)病變），可伴發(fā)風濕性多肌痛（PolymyalgiaRheumatica,PMR）。顳動脈活檢是診斷金標準，可見內膜增生、彈力層破壞及以巨噬細胞、淋巴細胞為主的肉芽腫形成。1按受累血管大小分類：臨床應用的“金標準”-大動脈炎（TakayasuArteritis,TA）：好發(fā)于<50歲女性，亞洲人群高發(fā)，病變累及主動脈弓及其分支、腹主動脈、腎動脈等，導致無脈、高血壓、間歇性跛行等，根據(jù)受累部位分為Ⅰ-Ⅵ型（Numano分型）。1.1.2中血管炎（Medium-VesselVasculitis,MMV）累及中等口徑動脈（如腎動脈、腸系膜動脈、冠狀動脈等）及其分支，病理特征為節(jié)段性壞死性炎癥，常伴動脈瘤形成或血栓栓塞。代表性疾病為：-結節(jié)性多動脈炎（PolyarteritisNodosa,PAN）：呈節(jié)段性全層血管炎，可累及多個器官，但通常不微血管或靜脈。臨床表現(xiàn)為皮膚結節(jié)（沿血管分布）、網(wǎng)狀青斑、腎血管性高血壓、胃腸道缺血（腹痛、出血）等，血清中乙肝病毒（HBV）感染標志物陽性率約20%-30%，需與繼發(fā)性PAN鑒別。1按受累血管大小分類：臨床應用的“金標準”-川崎?。↘awasakiDisease,KD）：好發(fā)于<5歲兒童，急性期表現(xiàn)為發(fā)熱、結膜充血、口唇皸裂、楊梅舌、手足腫脹，冠狀動脈瘤是嚴重并發(fā)癥，是兒童后天性心臟病的主要病因。1.1.3小血管炎（Small-VesselVasculitis,SVV）累及小動脈、微動脈、毛細血管、小靜脈及微靜脈，病理特征為血管壁纖維素樣壞死或肉芽腫性炎癥，常伴寡免疫復合物沉積或抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）陽性。根據(jù)免疫病理機制分為：-ANCA相關性血管炎（ANCA-AssociatedVasculitis,AAV）：包括肉芽腫性多血管炎（GPA，曾稱韋格納肉芽腫）、顯微鏡下多血管炎（MPA）、嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA，1按受累血管大小分類：臨床應用的“金標準”曾稱Churg-Strauss綜合征），共同特征為ANCA陽性（胞質型c-ANCA/抗蛋白酶3抗體PR3或核周型p-ANCA/髓過氧化物酶抗體MPO），可累及腎臟（新月體性腎炎）、肺部（肺泡出血）、上呼吸道（壞死性肉芽腫）等，進展迅速，預后兇險。-免疫復合物介導的小血管炎：如IgA血管炎（Henoch-Sch?nleinPurpura,HSP，過敏性紫癜），以IgA沉積為主，好發(fā)于兒童，表現(xiàn)為紫癜、關節(jié)痛、腹痛、腎小球腎炎；冷球蛋白血癥血管炎（與丙型肝炎病毒感染、自身免疫病相關），循環(huán)免疫復合物沉積導致皮膚紫癜、關節(jié)痛、腎損害及周圍神經(jīng)病變。表1按受累血管大小分類的主要血管炎類型|血管大小|代表性疾病|病理特征|常見血清學標志物|1按受累血管大小分類：臨床應用的“金標準”|----------------|-----------------------------------|-----------------------------------|-------------------------||大血管炎|巨細胞動脈炎（GCA）、大動脈炎（TA）|肉芽腫性動脈炎，內膜增生|ESR/CRP升高，ANCA陰性||中血管炎|結節(jié)性多動脈炎（PAN）、川崎?。↘D）|節(jié)段性壞死性動脈炎，動脈瘤形成|HBV（PAN），無特異性（KD）||小血管炎|ANCA相關性血管炎（AAV）、IgA血管炎|壞死性/肉芽腫性血管炎，寡免疫/IgA沉積|ANCA（AAV），IgA（HSP）|2按病因分類：原發(fā)、繼發(fā)與特發(fā)性血管炎按病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性及原因不明性三類，此分類對鑒別診斷至關重要。2按病因分類：原發(fā)、繼發(fā)與特發(fā)性2.1原發(fā)性血管炎血管炎作為獨立的疾病存在，無明確基礎疾病，上述按血管大小分類的疾病均屬此類，是臨床研究與管理的重點。2按病因分類：原發(fā)、繼發(fā)與特發(fā)性2.2繼發(fā)性血管炎繼發(fā)于其他疾病或狀態(tài)，包括：-感染相關：如HBV相關的PAN、結核性血管炎、梅毒性主動脈炎，病原體直接侵犯血管或通過免疫復合物介導損傷。-系統(tǒng)性疾病相關：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的狼瘡血管炎、類風濕關節(jié)炎（RA）的類風濕血管炎、干燥綜合征（SS）的血管炎，常伴高滴度自身抗體（如抗dsDNA、抗CCP）。-藥物/毒物相關：如可卡因誘導的血管炎（累及冠狀動脈）、丙硫氧嘧啶相關的ANCA陽性血管炎，停藥后可緩解。-腫瘤相關：如淋巴瘤相關的血管炎、實體瘤副腫瘤綜合征，腫瘤細胞分泌炎癥因子或產生自身抗體導致血管損傷。2按病因分類：原發(fā)、繼發(fā)與特發(fā)性2.3原因不明性血管炎臨床表現(xiàn)符合血管炎，但現(xiàn)有檢查無法明確病因，需長期隨訪以排除繼發(fā)性因素。3分類系統(tǒng)的演進與共識血管炎分類歷經(jīng)多次更新，從1994年ChapelHill會議（CHCC）首次提出基于血管大小的分類，到2012年CHCC修訂版納入病因與血清學標志物（如ANCA相關性），再到2016年EULAR/ACR聯(lián)合發(fā)布的巨細胞動脈炎分類標準，分類體系逐漸精細化、臨床化。例如，2016年GCA分類標準納入臨床特征（如年齡≥50歲、新發(fā)頭痛）、實驗室指標（ESR≥50mm/h或CRP≥10mg/L）及影像學證據(jù)（顳動脈超聲“暈征”），敏感性達86%，較既往標準顯著提升。分類系統(tǒng)的演進本質是臨床需求與基礎研究的結合，旨在提高診斷一致性、指導治療分層及預測預后。03血管炎的診斷：從臨床懷疑到病理確診血管炎的診斷：從臨床懷疑到病理確診血管炎的診斷是臨床實踐中的“攻堅戰(zhàn)”，其挑戰(zhàn)在于：①臨床表現(xiàn)非特異性（如發(fā)熱、體重下降、乏力等“類風濕樣癥狀”）；②受累器官多樣，易誤診為其他疾?。ㄈ绺腥?、腫瘤）；3缺乏單一“金標準”檢查。因此，診斷需遵循“臨床懷疑-系統(tǒng)性評估-多模態(tài)驗證”的路徑，結合病史、體格檢查、實驗室檢查、影像學及病理學結果，綜合判斷。1臨床表現(xiàn)：識別“血管炎足跡”血管炎的臨床表現(xiàn)取決于受累血管的部位、管徑及炎癥嚴重程度，可累及全身各系統(tǒng)，掌握其特征性癥狀是早期診斷的關鍵。1臨床表現(xiàn)：識別“血管炎足跡”1.1全身癥狀幾乎見于所有活動期血管炎，包括不明原因發(fā)熱（常>38.5℃）、體重下降（3個月內>5%）、乏力、盜汗等，易被誤診為“感染”或“腫瘤”。1臨床表現(xiàn)：識別“血管炎足跡”1.2器官特異性表現(xiàn)-皮膚：紫癜（HSP、冷球蛋白血癥血管炎）、結節(jié)（PAN沿血管分布）、網(wǎng)狀青斑（中/小血管炎）、潰瘍（GCA、TA）、雷諾現(xiàn)象（SLE相關血管炎、CREST綜合征）。-肺部：咳嗽、咯血、呼吸困難（AAV的肺泡出血、EGPA的嗜酸性肺炎、GCA的主動脈炎累及肺動脈）。-腎臟：蛋白尿、血尿、腎功能不全（AAV的rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN；PAN的腎梗死），是血管炎主要死亡原因之一。-神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)病變（多發(fā)性單神經(jīng)炎，PAN常見）、中樞神經(jīng)癥狀（卒中、癲癇、精神異常，GCA、TA累及腦血管）。23411臨床表現(xiàn)：識別“血管炎足跡”1.2器官特異性表現(xiàn)-眼部：視力下降（GCA的前部缺血性視神經(jīng)病變）、葡萄膜炎（GPA、EGPA）、結膜充血（KD）。-關節(jié)肌肉：關節(jié)痛/關節(jié)炎（HSP、冷球蛋白血癥）、肌痛/肌無力（PMR-GCA綜合征、EGPA）。1臨床表現(xiàn)：識別“血管炎足跡”1.3“預警癥狀”與高危人群對以下情況需高度警惕血管炎可能：①不明原因的多系統(tǒng)受累；②老年人新發(fā)頭痛、視力障礙（警惕GCA）；③年輕人無脈、高血壓（警惕TA）；④ANCA陽性伴腎功能/肺部損害（警惕AAV）；⑤HBV感染者出現(xiàn)皮膚結節(jié)、腎損害（警惕PAN）。2實驗室檢查：炎癥標志物與血清學標志物的“雙重解讀”實驗室檢查是血管炎診斷的重要輔助，但需結合臨床綜合分析，避免“唯指標論”。2實驗室檢查：炎癥標志物與血清學標志物的“雙重解讀”2.1炎癥標志物-紅細胞沉降率（ESR）與C反應蛋白（CRP）：幾乎所有活動期血管炎均升高，是評估疾病活動度的基礎指標。GCA中，ESR常>100mm/h，但約10%患者ESR正常（“ESR陰性GCA”），需結合CRP（通常>10mg/h）及影像學檢查。-白細胞計數(shù)：中性粒細胞升高（AAV、PAN）、嗜酸性粒細胞升高（EGPA、Churg-Strauss綜合征）是重要線索。-血小板：活動期常升高（反應性增多），與疾病活動度相關。2實驗室檢查：炎癥標志物與血清學標志物的“雙重解讀”2.2血清學標志物-ANCA：AAV的血清學標志物，對診斷（敏感性60%-90%）、鑒別診斷（區(qū)分GPA/MPA/EGPA）及復發(fā)預測（c-ANCA/PR3陽性者復發(fā)風險更高）具有重要價值。間接免疫熒光法（IIF）檢測胞質型（c-ANCA）或核周型（p-ANCA），抗原特異性檢測（ELISA）明確靶抗原（PR3或MPO）。-自身抗體：抗核抗體（ANA）陽性需排除SLE、SS等結締組織病相關血管炎；抗GBM抗體陽性提示抗腎小球基底膜?。℅oodpasture綜合征），伴肺出血-腎炎綜合征；抗CCP抗體陽性需警惕RA相關血管炎。-感染標志物：HBVDNA、HCVRNA、梅毒螺旋體抗體等，用于繼發(fā)性血管炎的鑒別。-補體：C3、C4降低提示免疫復合物介導的血管炎（如SLE、冷球蛋白血癥）。2實驗室檢查：炎癥標志物與血清學標志物的“雙重解讀”2.3尿液檢查尿常規(guī)（蛋白尿、血尿）、尿紅細胞形態(tài)（畸形紅細胞>70%提示腎小球病變）、24小時尿蛋白定量，是腎臟受累的篩查與評估指標，對AAV、HSP的腎損害診斷至關重要。3影像學檢查：可視化血管損傷的“第三只眼”影像學技術可直接顯示血管病變，對血管炎的診斷、分型及病情評估具有不可替代的價值。3影像學檢查：可視化血管損傷的“第三只眼”3.1血管炎特異性影像學-超聲：無創(chuàng)、可重復，是GCA的一線檢查。顳動脈超聲顯示“暈征”（hypoechogenichalo，血管壁水腫）、“管腔閉塞”或“狹窄”，敏感性76%-89%，特異性81%-100%；對TA的主動脈弓分支狹窄、腎動脈狹窄也有較高診斷價值。-計算機斷層血管成像（CTA）：高分辨率顯示血管管腔、管壁及周圍結構，可發(fā)現(xiàn)主動脈及其分支的狹窄、擴張（動脈瘤）、壁內血腫（GCA、TA），對PAN的腎動脈瘤、腸系膜動脈瘤具特異性。-磁共振血管成像（MRA）：軟組織分辨率高，無輻射，適用于兒童及需反復檢查者，可顯示血管壁水腫（GTA的“血管水腫征”）、管腔病變，對神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（如顱內血管炎）的診斷有優(yōu)勢。1233影像學檢查：可視化血管損傷的“第三只眼”3.1血管炎特異性影像學-正電子發(fā)射斷層掃描（PET-CT）：通過18F-FDG攝取評估血管代謝活性，對大血管炎（GCA、TA）的活動性判斷敏感性達90%以上，尤其適用于隱匿性病變（如主動脈弓、腹主動脈）及治療后復發(fā)監(jiān)測。3影像學檢查：可視化血管損傷的“第三只眼”3.2器官特異性影像學-胸部高分辨率CT（HRCT）：AAV的“磨玻璃影”（肺泡出血）、“結節(jié)/空洞”（肉芽腫）；EGPA的“肺浸潤”（嗜酸性肺炎）；PAN的“肺梗死”。-腎臟超聲：AAV的腎臟增大、皮髓質分界模糊；PAN的腎梗死（“楔形低回聲”）。4病理學檢查：診斷的“終極裁判”病理學檢查是血管炎診斷的“金標準”，通過直接觀察血管壁炎癥、壞死及免疫復合物沉積，可明確血管炎類型并排除mimicry（如感染性血管炎、腫瘤血管浸潤）。4病理學檢查：診斷的“終極裁判”4.1取材部位選擇-易達部位：皮膚、肌肉、睪丸（PAN、AAV）、鼻黏膜（GPA）、腓腸神經(jīng)（周圍神經(jīng)血管炎），創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。-關鍵部位：腎活檢（AAV、HSP的腎小球病變）、顳動脈活檢（GCA）、支氣管鏡肺活檢（AAV肺泡出血），需權衡風險與獲益。4病理學檢查：診斷的“終極裁判”4.2病理特征-大血管炎：GCA/TA的肉芽腫性全層動脈炎，伴巨噬細胞、淋巴細胞浸潤，彈力層斷裂，內膜增生導致管腔狹窄。01-中血管炎：PAN的節(jié)段性壞死性全層動脈炎，伴中性粒細胞浸潤，動脈壁內出血、血栓形成，動脈瘤形成（血管壁薄弱處）。02-小血管炎：AAV的寡免疫性壞死性血管炎（無/少免疫復合物沉積），伴纖維素樣壞死、肉芽腫（GPA）；HSP的IgA沉積為主的系膜增生性腎小球腎炎，皮膚小血管壁IgA、C3沉積。034病理學檢查：診斷的“終極裁判”4.3病理診斷的注意事項-活動性vs慢性病變：活動性病變以炎癥細胞浸潤、纖維素樣壞死為主；慢性病變以血管壁纖維化、管腔閉塞為主，需結合臨床判斷疾病活動度。-繼發(fā)性vs原發(fā)性：感染性血管炎可見病原體（如結核桿菌、真菌）或膿腫形成；腫瘤相關血管炎可見腫瘤細胞浸潤血管壁。5診斷流程與鑒別診斷血管炎的診斷需遵循“三步法”：①基于臨床表現(xiàn)初步判斷受累血管大小及系統(tǒng)；②通過實驗室、影像學檢查縮小范圍；③病理學檢查確診。需重點鑒別的疾病包括：-感染：結核、敗血癥可表現(xiàn)為“發(fā)熱、多器官受累”，但感染灶、病原學檢查可鑒別。-腫瘤：淋巴瘤、實體瘤可發(fā)熱、體重下降，但影像學可見占位性病變，病理可確診。-血栓性微血管?。═MA）：如血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、溶血性尿毒綜合征（HUS），表現(xiàn)為微血管病性溶血、血小板減少、腎功能不全，但無血管壁炎癥，ADAMTS13活性缺乏可鑒別。-原發(fā)性血管炎mimicry：如IgG4相關性疾病可表現(xiàn)為“腫塊型”病變，需與GPA鑒別，血清IgG4升高、病理IgG4+漿細胞浸潤可助診。04血管炎的免疫抑制治療：從誘導緩解到長期管理血管炎的免疫抑制治療：從誘導緩解到長期管理血管炎的治療目標是：①控制活動性炎癥，挽救器官功能；②誘導并維持緩解，減少復發(fā)；③最小化治療相關不良反應，改善生活質量。治療策略需根據(jù)血管炎類型、疾病嚴重程度（表2）、受累器官及患者個體因素（年齡、合并癥）制定，核心是“分層治療”與“個體化治療”。1治療原則與分層策略1.1疾病嚴重度分層根據(jù)受累器官功能及預后風險，將血管炎分為：-重型：危及生命的器官受累（如AAV肺泡出血、GCA視力喪失、TA急性主動脈綜合征），需積極免疫抑制治療。-輕型：僅限皮膚、關節(jié)、肌肉等非致命器官（如HSP、無內臟受累的EGPA），治療強度較低。-難治性/復發(fā)型：標準治療無效或頻繁復發(fā)（如c-ANCA陽性AAV、激素依賴GCA），需調整方案或使用生物制劑。1治療原則與分層策略1.2治療階段-誘導緩解期：快速控制炎癥，通常3-6個月，采用“糖皮質激素+免疫抑制劑”聯(lián)合方案。-維持緩解期：預防復發(fā)，減停免疫抑制劑，持續(xù)1-2年或更長，根據(jù)疾病活動度調整藥物劑量。2免疫抑制治療方案2.1糖皮質激素：基礎治療，但需“減量有道”糖皮質激素（GC）是血管炎治療的“基石”，通過抑制炎癥細胞浸潤、細胞因子釋放發(fā)揮抗炎作用。常用方案：-重型血管炎：甲潑尼龍沖擊治療（500-1000mg/d×3-5天），序改為口服潑尼松1mg/kg/d（體重），待癥狀改善、炎癥指標下降后逐漸減量（每周減5-10mg，至≤20mg/d后更緩慢減量）。-輕型血管炎：潑尼松0.5-0.7mg/kg/d口服，起始減量速度更快（每周減2.5-5mg）。注意事項：長期大劑量GC不良反應（感染、骨質疏松、血糖升高、股骨頭壞死）顯著，需聯(lián)合免疫抑制劑以減少GC用量；GCA患者為預防視力喪失，需盡早（24小時內）啟動GC治療。2免疫抑制治療方案2.2傳統(tǒng)免疫抑制劑：聯(lián)合治療，控制“雙刃劍”-適應癥：重型AAV（GPA、MPA）、重型PAN、GCA（激素依賴/抵抗）。-用法：口服CTX1-2mg/kg/d，或靜脈沖擊（0.5-1g/m2，每月1次×3-6個月，改為每3個月1次）。-療效：AAV中，聯(lián)合CTX可顯著提高緩解率（80%-90%），降低死亡率（從80%至20%-30%）。-不良反應：骨髓抑制、出血性膀胱炎（需水化、美司鈉預防）、感染風險增加、生殖毒性（男性不育、卵巢早衰），老年患者需更密切監(jiān)測。3.2.2.1環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide,CTX）傳統(tǒng)免疫抑制劑通過抑制細胞增殖或代謝，協(xié)同GC誘導緩解，是血管炎治療的“中堅力量”。在右側編輯區(qū)輸入內容2免疫抑制治療方案2.2傳統(tǒng)免疫抑制劑：聯(lián)合治療，控制“雙刃劍”3.2.2.2硫唑嘌呤（Azathioprine,AZA）-適應癥：AAV、GCA、PAN的維持緩解期治療。-用法：1-2mg/kg/d口服，起效較慢（需6-8周），需與GC聯(lián)用。-療效：AAV維持緩解中，AZA與CTX療效相當，但安全性更高（感染、骨髓抑制風險更低）。-不良反應：骨髓抑制、肝功能損害、過敏反應（罕見），硫代嘌呤甲基轉移酶（TPMT）活性低下者易發(fā)生嚴重骨髓抑制，用藥前建議檢測TPMT。2免疫抑制治療方案2.2傳統(tǒng)免疫抑制劑：聯(lián)合治療，控制“雙刃劍”-適應癥：輕型AAV、GCA（聯(lián)合GC替代CTX）、PMR-GCA綜合征。-用法：每周7.5-20mg口服或皮下注射，需補充葉酸（5mg/周）減少黏膜損傷。-療效：GCA中，MTX聯(lián)合GC可減少GC累積用量（約20%），降低復發(fā)風險。-不良反應：肝功能損害、肺纖維化、骨髓抑制，腎功能不全者需減量。3.2.2.3甲氨蝶呤（Methotrexate,MTX）-適應癥：AAV（尤其腎功能不全者）、PAN的誘導與維持緩解，CTX不耐受者的替代選擇。-用法：1-2g/d分2次口服，誘導緩解劑量可增至2-3g/d。3.2.2.4霉酚酸酯（MycophenolateMofetil,MMF）2免疫抑制治療方案2.2傳統(tǒng)免疫抑制劑：聯(lián)合治療，控制“雙刃劍”-療效：AAV中，MMF與CTX誘導緩解率相當，維持緩解中復發(fā)率略低于AZA。-不良反應：胃腸道反應（惡心、腹瀉）、感染風險（尤其巨細胞病毒感染），需監(jiān)測血常規(guī)。2免疫抑制治療方案2.3生物制劑：精準靶向，開啟“個體化治療”時代生物制劑通過靶向特定炎癥細胞或因子，實現(xiàn)“精準打擊”，為難治性/復發(fā)型血管炎提供了新選擇。2免疫抑制治療方案2.3.1利妥昔單抗（Rituximab,RTX）-機制：抗CD20單克隆抗體，耗竭B淋巴細胞，減少ANCA產生及自身抗體介導的炎癥。-適應癥：①ANCA相關性血管炎（尤其c-ANCA陽性、復發(fā)性或激素依賴者）；②GCA（激素抵抗/依賴）；③傳統(tǒng)治療無效的PAN、TA。-用法：375mg/m2，每周1次×4周；或1000mg，每2周1次×2次（重癥患者）。-療效：RITAZAREM試驗顯示，RTX與CTX誘導AAV緩解率相當（72%vs70%），但復發(fā)率更低（21%vs31%）；GCA中，RTX聯(lián)合GC可維持緩解12個月以上（約60%患者）。-不良反應：輸注反應（發(fā)熱、寒戰(zhàn)）、感染風險（尤其是乙肝病毒再激活，需篩查HBV）、進行性多灶性白質腦?。ê币姡?免疫抑制治療方案2.3.2貝利尤單抗（Belimumab）-用法：10mg/kg，每2周1次×3次，后每4周1次。03-適應癥：主要用于SLE相關血管炎，AAV中研究較少。02-機制：抗BLyS（B淋巴細胞刺激因子）單抗，抑制B細胞存活與分化。012免疫抑制治療方案2.3.3依庫珠單抗（Eculizumab）-機制：抗C5補體單抗，抑制終末補體激活，阻斷膜攻擊復合物形成。1-適應癥：抗GBM病、重癥AAV（伴肺泡出血/難治性病變），尤其合并補體過度激活者。2-用法：900mg、第2周790mg、第3周900mg，后每2周1200mg靜脈滴注。3-療效：PEA試驗顯示，依庫珠單抗聯(lián)合血漿置換可顯著改善抗GBM病患者的腎功能（脫離腎臟替代治療率提高）。42免疫抑制治療方案2.3.4托珠單抗（Tocilizumab）-機制：白介素-6（IL-6）受體拮抗劑，抑制IL-6介導的炎癥反應。-適應癥：GCA（激素抵抗/依賴），尤其合并PMR者。-用法：162mg皮下注射，每周1次；或8mg/kg靜脈滴注，每4周1次。-療效：GiACTA試驗顯示，托珠單抗聯(lián)合GC可顯著提高GCA緩解率（56%-70%vs14%），減少復發(fā)風險。3.2.4血漿置換（PlasmaExchange,PLEX）-機制：清除血漿中的自身抗體、免疫復合物及炎癥介質。-適應癥：①抗GBM病（伴肺出血-腎炎綜合征）；②重癥AAV（肺泡出血、急性腎功能衰竭，肌酐>5.7mg/dl或需透析）；③冷球蛋白血癥血管炎伴高粘滯綜合征。2免疫抑制治療方案2.3.4托珠單抗（Tocilizumab）-用法：每次置換40-60ml/kg，每周3-4次，共6-10次。-療效：PEXIVAS試驗顯示，PLEX可降低AAV伴嚴重腎功能不全患者的死亡/腎替代治療風險（RR=0.80），但非重癥患者無獲益。3特殊類型血管炎的治療策略3.1大血管炎（GCA/TA）-GCA：首選GC（1mg/kg/d），聯(lián)合MTX（7.5-15mg/周）減少GC用量；激素依賴/抵抗者，可用托珠單抗或RTX。-TA：GC（0.5-1mg/kg/d）聯(lián)合CTX或AZA；血管狹窄導致高血壓、器官缺血者，需介入治療（支架置入、球囊擴張），但需在炎癥控制后進行。3特殊類型血管炎的治療策略3.2ANCA相關性血管炎（AAV）-誘導緩解：重型（肺泡出血、RPGN）采用GC+CTX或RTX；輕型采用GC+MMF或MTX。-維持緩解：AZA、MMF或RTX，療程≥2年；ANCA持續(xù)陽性者需延長治療時間。3特殊類型血管炎的治療策略3.3IgA血管炎（HSP）-輕型：休息、對癥治療（非甾體抗炎藥、抗組胺藥），多自限性。-重型（腎炎、胃腸道出血）：GC（1-2mg/kg/d），療程4-6周；難治性腎損害可用CTX或RTX。3特殊類型血管炎的治療策略3.4繼發(fā)性血管炎-感染相關：先抗感染治療（如HBV相關PAN，需恩替卡韋抗病毒），待感染控制后啟動免疫抑制劑。-腫瘤相關：治療原發(fā)腫瘤，血管炎可緩解；若持續(xù)活動，需短期GC±免疫抑制劑。4治療監(jiān)測與不良反應管理4.1疾病活動度監(jiān)測-臨床評估：癥狀（如頭痛、視力、呼吸困難）、體征（如血壓、皮疹、神經(jīng)功能）及器官功能（如腎功能、肺功能）。-實驗室指標：ESR、CRP、ANCA滴度（AAV）、補體（免疫復合物介導血管炎）。-影像學隨訪：超聲/CTA/MRA評估血管病變變化（如GCA的“暈征”是否消失）。Birmingham血管炎活動度評分（BVAS）：是國際通用的血管炎活動度評估工具，涵蓋9系統(tǒng)/28項臨床指標，可量化疾病活動度，指導治療調整。4治療監(jiān)測與不良反應管理4.2不良反應管理-感染：定期篩查結核、乙肝、巨細胞病毒；長期GC預防機會性感染（如卡氏肺囊蟲肺炎，復方磺胺甲噁唑預防）。-骨髓抑制：CTX、AZA、MMF需定期監(jiān)測血常規(guī)（白細胞、血小板），白細胞<3×10?/L時減量或停藥。-肝腎毒性：CTX、MTX監(jiān)測肝腎功能，CTX需水化（尿量>2000m