認知障礙篩查中的知情同意后倫理演講人01引言：認知障礙篩查的倫理坐標與知情同意的延伸意義02篩查結果告知與溝通倫理：從“信息傳遞”到“意義共建”03陽性結果后的干預與支持倫理：從“醫(yī)學干預”到“社會整合”04特殊人群篩查的倫理特殊性：差異化路徑與精準關懷05制度保障與倫理審查機制：構建“全鏈條”倫理治理框架06結論：知情同意后倫理的本質(zhì)——對“人”的全程守護目錄認知障礙篩查中的知情同意后倫理01引言：認知障礙篩查的倫理坐標與知情同意的延伸意義引言：認知障礙篩查的倫理坐標與知情同意的延伸意義認知障礙（如阿爾茨海默病、血管性癡呆等）作為一種隱匿起病、進行性發(fā)展的神經(jīng)退行性疾病，其早期篩查與干預已成為全球應對人口老齡化的重要公共衛(wèi)生策略。據(jù)《世界阿爾茨海默病報告》顯示，全球目前約有5000萬認知障礙患者，預計2050年將達1.52億，早期篩查可使患者獲益于藥物治療、非藥物干預及照護規(guī)劃，顯著延緩疾病進展、改善生活質(zhì)量。然而，篩查的本質(zhì)是對“正?！迸c“異?！钡倪吔缣剿?，涉及個體自主權、隱私保護、心理社會風險等多重倫理維度。知情同意作為醫(yī)學倫理的基石，在認知障礙篩查中不僅是法律程序的合規(guī)要求，更是對個體尊嚴的尊重。傳統(tǒng)觀念將知情consent視為“一次性簽字”的流程終點，但在認知障礙篩查實踐中，當患者簽署同意書、完成篩查工具填寫后，倫理挑戰(zhàn)并未終結——相反，它進入了更復雜、更動態(tài)的“后知情同意階段”。引言：認知障礙篩查的倫理坐標與知情同意的延伸意義這一階段涵蓋篩查過程中的實時決策調(diào)整、結果告知的情境化溝通、陽性后的支持體系建設，以及特殊人群的差異化倫理考量等核心議題。其核心倫理目標可概括為：在尊重自主性的前提下，平衡“篩查獲益”與“潛在風險”，構建“以人為中心”的全程倫理支持體系。作為一名長期參與認知障礙臨床篩查與研究的從業(yè)者，我曾在社區(qū)篩查中遇到一位72歲的李奶奶。她自愿完成MMSE（簡易精神狀態(tài)檢查）量表，結果提示輕度認知障礙（MCI），但在得知結果后，她反復強調(diào)“我沒事，只是年紀大了記性不好”，拒絕進一步就醫(yī)。家屬則焦慮地要求“直接告訴她真相”。這一案例生動揭示了知情同意后倫理的復雜性：當篩查結果與個體自我認知沖突時，如何平衡“真實告知”與“心理保護”？當自主決策能力與疾病進展動態(tài)變化時，如何界定“有效同意”的邊界？引言：認知障礙篩查的倫理坐標與知情同意的延伸意義這些問題要求我們必須跳出“知情同意=簽字確認”的靜態(tài)思維，構建涵蓋篩查、告知、干預、支持全鏈條的動態(tài)倫理框架。本文將從篩查實施中的動態(tài)倫理困境、結果告知與溝通倫理、后續(xù)干預與支持倫理、特殊人群的差異化考量，以及制度保障與倫理審查機制五個維度，系統(tǒng)探討認知障礙篩查中的知情同意后倫理實踐路徑。二、篩查實施過程中的動態(tài)倫理困境：從“靜態(tài)同意”到“動態(tài)決策”認知障礙篩查并非一次性的“事件”，而是包含準備、實施、初步評估的連續(xù)過程。即使個體在篩查前簽署了知情同意書，其認知狀態(tài)、情緒意愿、環(huán)境支持仍可能隨篩查進程發(fā)生變化，這要求倫理實踐從“靜態(tài)合規(guī)”轉向“動態(tài)響應”。風險-獲益的持續(xù)評估：超越知情同意時的“一次性判斷”知情同意的核心是讓個體在充分理解風險與獲益的基礎上自主決策。但在認知障礙篩查中，風險與獲益的平衡具有情境依賴性：篩查時的“潛在風險”（如假陽性導致的焦慮、假陰性導致的延誤干預）可能隨篩查進展轉化為“現(xiàn)實風險”，而“潛在獲益”（如早期干預機會）也可能因個體或家庭的變化而調(diào)整。例如，在社區(qū)篩查中，我們常遇到受教育程度較低的老人對篩查工具的理解偏差——一位小學文化的老人在完成MoCA（蒙特利爾認知評估）時，因不理解“抽象推理”題目的要求而得分偏低，篩查者若僅依賴量表結果判斷“認知異?！?，便可能導致假陽性風險。此時，倫理要求篩查者超越“量表得分”的機械判斷，結合個體教育背景、生活史進行動態(tài)評估：若老人能獨立完成家務、準確回憶近期生活事件，低分可能反映工具的文化適配性問題而非真實認知障礙，此時需調(diào)整篩查策略（如使用教育校正后的量表版本），而非簡單告知“異常結果”。風險-獲益的持續(xù)評估：超越知情同意時的“一次性判斷”另一方面，篩查中的“即時獲益”也可能被低估。我曾參與一項針對輕度認知障礙老人的篩查干預研究，一位老人在篩查過程中通過量表問題意識到自己的記憶下降“與同齡人不同”，主動向研究者傾訴“最近總忘記關煤氣，很害怕出事”。這種“自我覺察”雖非篩查的直接目標，卻成為推動其就醫(yī)的重要動力。這提示我們，倫理實踐需關注篩查過程中的“隱性獲益”，將“個體需求感知”納入風險-獲益評估框架，而非僅預設“篩查-干預”的線性路徑。篩查工具的文化與個體適配性：公平性倫理的微觀實踐認知障礙篩查工具（如MMSE、MoCA）多源于西方人群，其文化背景、語言表達、教育假設可能與我國老人存在差異。例如，MoCA中“倒背五邊形”任務對空間能力要求較高，部分農(nóng)村老人因未接觸幾何圖形而失分；“回憶詞語”任務的語義選擇（如“獅子”“玫瑰”）是否適用于不同文化群體，均可能影響篩查結果的準確性。從倫理視角看，工具的“普適性”與“個體化”存在張力：若過度強調(diào)工具的標準化，可能因文化偏見導致漏診或誤診；若完全放棄標準化，則難以保證篩查結果的可靠性。實踐中，我們曾對一位藏族老人進行篩查，其MoCA得分因語言障礙（只會藏語）僅12分（正常值≥26分），但通過藏語翻譯的日常生活能力評估，其購物、做飯、理財?shù)饶芰ν耆?。這一案例提示，知情同意后倫理要求篩查者具備“文化敏感性”：在篩查前需明確工具的語言、文化適用性，對非漢族、低教育、農(nóng)村老人采用“校正版工具”或“補充評估”（如行為觀察、家屬訪談）；篩查中若發(fā)現(xiàn)異常結果，需先排除“工具偏差”再考慮認知障礙可能，避免因“標簽效應”對個體造成不必要的心理傷害。自主性的即時維護：從“替代決策”到“支持性決策”認知障礙患者的自主權是倫理爭議的核心。傳統(tǒng)觀點認為，當患者出現(xiàn)決策能力受損時，家屬或醫(yī)生需行使“替代決策”；但現(xiàn)代倫理學強調(diào)“支持性決策”（SupportedDecision-Making），即在尊重患者residualcapacity（殘余決策能力）的基礎上，通過信息簡化、情感支持、環(huán)境調(diào)整等方式幫助其參與決策。篩查過程中，患者的自主性可能因情緒波動、認知疲勞而動態(tài)變化。例如，一位老人在篩查初期同意參與，但在完成耗時較長的神經(jīng)心理學測驗后突然表示“我不做了，太累了”。此時，篩查者面臨倫理選擇：是堅持完成篩查以獲取“完整數(shù)據(jù)”，還是尊重其即時意愿以避免“強迫參與”？從支持性決策視角，應優(yōu)先尊重患者的即時選擇，并詢問其“是否需要休息后繼續(xù)”或“是否愿意用更簡短的工具完成部分篩查”。這種“彈性參與”既維護了自主性，又避免了因過度疲勞導致的評估偏差。自主性的即時維護：從“替代決策”到“支持性決策”值得注意的是，自主性的維護需以“充分理解”為基礎。對于輕度認知障礙患者，其決策能力可能處于“波動狀態(tài)”——有時能理解篩查目的，有時因注意力不集中而遺忘關鍵信息。此時，篩查者需采用“重復確認+分層告知”策略：在篩查關鍵步驟（如“接下來我們會問您一些記憶問題，可能需要您仔細回想”）時，用簡單語言重復信息，并觀察患者反應；若患者表現(xiàn)出困惑，及時暫停并調(diào)整表述（如“就像我們平時回憶昨天做了什么一樣”），而非機械推進流程。02篩查結果告知與溝通倫理：從“信息傳遞”到“意義共建”篩查結果告知與溝通倫理：從“信息傳遞”到“意義共建”篩查結果的告知是知情同意后倫理的關鍵環(huán)節(jié)。不同于疾病診斷的“確定性結果”，認知障礙篩查結果多為“風險提示”（如“可能存在輕度認知障礙，建議進一步檢查”），其溝通方式直接影響個體的心理應對、就醫(yī)行為及生活質(zhì)量。倫理實踐的核心在于：如何在“真實告知”與“心理保護”之間找到平衡，將“醫(yī)學數(shù)據(jù)”轉化為個體可理解的“生活意義”。告知對象的優(yōu)先級：從“本人告知”到“家庭協(xié)同”認知障礙篩查結果的告知對象存在倫理爭議：是優(yōu)先告知患者本人，還是家屬？這取決于患者的認知狀態(tài)、決策能力及家庭意愿。國際阿爾茨海默病協(xié)會（ADI）指出，無論結果如何，患者本人應作為首要告知對象，除非其明確表示“不想知道”或決策能力嚴重受損。實踐中，我們需區(qū)分三種情境：1.認知正?；蜉p度障礙：患者具備完全或部分決策能力，應首先告知本人，再根據(jù)其意愿決定是否告知家屬。例如，一位退休教師篩查結果提示MCI，在得知結果后主動要求“不要告訴孩子，免得他們擔心”，但研究者通過解釋“早期干預需要家人配合”，最終說服其與子女共同溝通。這種“尊重意愿+引導協(xié)作”的模式，既維護了自主權，又促進了家庭支持。告知對象的優(yōu)先級：從“本人告知”到“家庭協(xié)同”2.中度及以上障礙：患者決策能力受損，家屬可作為主要告知對象，但需避免完全排除患者。例如，一位失語癥患者篩查陽性，研究者通過圖片、手勢等非語言方式告知其“記憶需要幫助”，同時向家屬詳細解釋病情，并邀請患者參與后續(xù)治療計劃的討論（如通過點頭/搖頭選擇是否愿意服藥）。3.特殊家庭結構：如空巢老人、獨居老人，或家屬與關系緊張時，需通過社區(qū)社工、家庭醫(yī)生等第三方中介進行溝通，確保信息傳遞的準確性與情感支持的連續(xù)性。告知內(nèi)容的“適度原則”：從“數(shù)據(jù)堆砌”到“需求導向”篩查結果的告知并非“信息越多越好”，而應遵循“個體化需求導向”原則。過度告知（如詳細列舉所有量表得分、異常腦區(qū)可能涉及的病理機制）可能引發(fā)不必要的焦慮；告知不足（如僅模糊地說“有點問題”）則可能導致延誤干預。倫理溝通的關鍵在于“分層解釋”：-基礎層：用通俗語言說明結果性質(zhì)（如“您的記憶測試得分比同齡人略低，但還沒到癡呆的程度，這種情況在老年人中很常見”）；-需求層：根據(jù)個體關注點補充信息（如老人擔心“會不會變成癡呆”，需解釋“大部分MCI不會進展為癡呆，通過鍛煉和記憶訓練可以改善”；家屬關心“需不需要照顧”，需說明“目前生活能自理，但建議定期復查”）；告知內(nèi)容的“適度原則”：從“數(shù)據(jù)堆砌”到“需求導向”-行動層：明確下一步建議（如“建議下周到記憶門診做進一步檢查，我們會幫您預約”），并解答個體對“檢查痛苦、費用高低”等實際顧慮。我曾遇到一位農(nóng)民大爺，篩查結果提示MCI，研究者直接告知“您有老年癡呆的前兆，需要馬上治療”，大爺當場情緒崩潰，拒絕復查。后來，通過家庭醫(yī)生重新溝通（“您記性變差是年紀大了的自然現(xiàn)象，就像老花眼一樣，通過做些小游戲、多吃核桃可以慢慢改善，我們幫您報個社區(qū)的記憶班好不好？”），大爺才逐漸接受干預。這一案例警示我們：告知內(nèi)容的“適度性”本質(zhì)是對個體心理需求的尊重，需避免“醫(yī)學標簽化”的語言暴力。情感支持的嵌入：從“告知完成”到“關系延續(xù)”篩查結果告知不僅是“信息傳遞”的過程，更是“情感支持”的起點。無論結果為陰性或陽性，個體都可能產(chǎn)生情緒反應——陰性者可能因“虛驚一場”而放松警惕，陽性者則可能面臨“自我認同危機”“家庭角色變化”等心理沖擊。倫理要求篩查者從“告知任務完成者”轉變?yōu)椤伴L期支持關系的建立者”。具體實踐中，可采取“即時支持+長期隨訪”的雙軌模式：-即時支持：告知后預留10-15分鐘的“情緒緩沖時間”，通過開放式提問（如“您現(xiàn)在感覺怎么樣？有什么想問的嗎？”）傾聽個體感受，對焦慮者進行心理疏導（如“很多老人都有過類似經(jīng)歷，您不是一個人”），對否認者避免爭論，而是提供“可觀察的證據(jù)”（如“您最近是不是總找不到鑰匙？這很可能是壓力大的原因，我們一起想想怎么避免”）；情感支持的嵌入：從“告知完成”到“關系延續(xù)”-長期隨訪：建立“篩查-告知-干預-隨訪”的閉環(huán)機制，在告知后1周、1個月、3個月進行電話或入戶隨訪，關注個體的情緒變化、就醫(yī)行為及生活適應情況。例如，一位陽性老人在告知后1個月未就醫(yī)，隨訪中發(fā)現(xiàn)其因“害怕給子女添負擔”而拖延，研究者通過聯(lián)系其子女共同溝通，最終促使其接受治療。03陽性結果后的干預與支持倫理：從“醫(yī)學干預”到“社會整合”陽性結果后的干預與支持倫理：從“醫(yī)學干預”到“社會整合”認知障礙篩查陽性并非終點，而是干預與支持的起點。從倫理視角看，干預的目標不僅是“延緩疾病進展”，更是“維護患者的尊嚴與生活質(zhì)量”；支持的對象不僅是患者本人，還包括其家庭照護者。這一階段的倫理實踐需回答：如何平衡“醫(yī)學干預的必要性”與“個體生活自主性”？如何構建“患者-家庭-社區(qū)-醫(yī)療”的多層次支持網(wǎng)絡？干預措施的知情同意再確認：動態(tài)評估決策能力認知障礙患者的決策能力隨疾病進展而下降，因此，篩查陽性后的進一步干預（如藥物治療、認知康復）需重新評估其決策能力，而非沿用篩查前的“一次性同意”。倫理實踐需遵循“階梯式評估”原則：-輕度障礙：決策能力基本保留，需詳細解釋干預措施的獲益（如“這個藥可能幫您改善記憶力，讓您更好地照顧自己”）、風險（如“可能會惡心，但大部分人適應后就好了”）、替代方案（如“如果不吃藥，我們可以通過記憶訓練試試”），由患者自主選擇；-中度障礙：決策能力部分受損，需采用“支持性決策”模式——將信息簡化為“關鍵選擇”（如“您愿意每天吃藥還是去康復訓練？”），通過圖片、實物等輔助工具幫助理解，并邀請家屬共同參與決策，最終尊重患者的“殘余意愿”；干預措施的知情同意再確認：動態(tài)評估決策能力-重度障礙：決策能力喪失，家屬行使替代決策，但需優(yōu)先尊重患者“預設意愿”（如生前預囑、既往表達的治療偏好），若無法獲取，則以“患者最佳利益”為原則（如選擇副作用小、給藥方便的藥物）。值得注意的是，干預中的“知情同意”應是“持續(xù)過程”而非“一次性簽字”。例如，一位老人初期同意藥物治療，但在服藥1個月后因副作用拒絕繼續(xù)服用，此時需重新評估“是否調(diào)整藥物劑量或更換方案”，而非強制維持原治療。支持系統(tǒng)的構建責任：從“家庭負擔”到“社會共擔”認知障礙患者的照護壓力常導致家庭照護者身心耗竭，而社會支持的缺失進一步加劇這一困境。從倫理視角看，支持系統(tǒng)的構建不僅是“家庭責任”，更是“社會責任”——政府、醫(yī)療機構、社區(qū)、社會組織需形成協(xié)同網(wǎng)絡，分擔照護壓力。實踐中，我們探索出“醫(yī)療-社區(qū)-家庭”三位一體的支持模式：-醫(yī)療支持：記憶門診提供“藥物+非藥物”綜合干預（如膽堿酯酶抑制劑+認知康復訓練），并建立“患者檔案”，定期隨訪評估療效；-社區(qū)支持：社區(qū)養(yǎng)老服務站開展“記憶課堂”（如手工、音樂療法）、“喘息服務”（為照護者提供短期替代照護），降低患者的“環(huán)境陌生感”和照護者的“持續(xù)照護負擔”；-家庭支持：通過“照護者培訓學校”教授溝通技巧（如如何應對患者的妄想行為）、情緒管理方法（如正念減壓），建立“照護者互助小組”，促進經(jīng)驗分享與情感共鳴。支持系統(tǒng)的構建責任：從“家庭負擔”到“社會共擔”我曾參與一項社區(qū)認知障礙支持項目，一位照護者分享：“以前我一個人照顧老伴，晚上不敢睡覺，生怕他走失?，F(xiàn)在社區(qū)有志愿者白天幫忙，晚上還有‘夜間照護熱線’，我終于能睡個安穩(wěn)覺了?！边@一案例印證了：社會支持網(wǎng)絡的構建不僅是倫理要求，更是提升照護質(zhì)量、維護患者尊嚴的現(xiàn)實路徑。隱私保護與反污名化：從“隱藏疾病”到“社會接納”認知障礙患者常面臨“雙重污名”：疾病本身的“污名”（如“老糊涂”）與社會對精神疾病的“污名化”。這種污名導致患者及其家庭傾向于“隱藏疾病”，延誤干預并加劇社會隔離。從倫理視角看，隱私保護與反污名化是干預支持的重要維度。隱私保護需落實在“信息收集-存儲-使用”全流程：篩查結果僅限醫(yī)療團隊與患者授權人員知曉，電子病歷需加密存儲，避免信息泄露；社區(qū)活動中不公開標注“認知障礙患者”，而是以“老年興趣班”等名義融入，減少患者的“被標簽感”。反污名化則需從“公眾教育”與“患者賦能”雙軌推進：-公眾教育：通過媒體宣傳（如紀錄片、短視頻）、社區(qū)講座普及“認知障礙是疾病而非正常衰老”，糾正“治不好就不用治”等誤區(qū)；隱私保護與反污名化：從“隱藏疾病”到“社會接納”-患者賦能：鼓勵患者參與“認知障礙倡導者”項目（如分享患病經(jīng)歷、參與政策討論），通過“現(xiàn)身說法”打破公眾偏見。例如，我們曾組織“認知障礙藝術展”，展出患者的繪畫、手工作品，讓公眾看到“疾病背后依然有豐富的情感與創(chuàng)造力”。04特殊人群篩查的倫理特殊性：差異化路徑與精準關懷特殊人群篩查的倫理特殊性：差異化路徑與精準關懷認知障礙篩查并非“一刀切”的標準化流程，不同人群因生理、心理、社會環(huán)境的差異，面臨獨特的倫理挑戰(zhàn)。針對老年人、低教育水平者、罕見遺傳性認知障礙患者等特殊群體，需制定差異化的倫理實踐路徑。（一）輕度認知障礙（MCI）人群：避免“過度醫(yī)療化”與“標簽效應”MCI是介于正常衰老與癡呆之間的過渡狀態(tài)，其轉歸具有不確定性——部分患者可逆轉為正常，部分進展為癡呆，部分長期穩(wěn)定。對MCI人群的篩查陽性結果，需警惕“過度醫(yī)療化”（如不必要的藥物治療）與“標簽效應”（如患者因“被診斷為MCI”而自我認同為“病人”，減少社交活動）。倫理實踐的核心是“謹慎告知+動態(tài)觀察”：特殊人群篩查的倫理特殊性：差異化路徑與精準關懷231-告知時使用“風險提示”而非“疾病診斷”（如“您的記憶測試有下降風險，建議定期觀察，暫時不需要吃藥”）；-強調(diào)“可逆性”（如“很多MCI通過改善睡眠、控制血壓可以恢復正常”），避免引發(fā)不必要的恐慌；-以“功能維持”為目標，推薦非藥物干預（如體育鍛煉、認知訓練），而非強制醫(yī)療措施。低教育水平/經(jīng)濟困難人群：保障篩查可及性與公平性低教育水平（如小學及以下）老人因認知儲備較低，更易出現(xiàn)認知障礙；經(jīng)濟困難人群則因“看不起病、不知道篩查”而延誤診斷。這兩類群體的篩查面臨“可及性不足”與“結果解讀偏差”的雙重倫理挑戰(zhàn)。倫理實踐需從“工具適配”與“資源下沉”入手：-開發(fā)“教育校正版篩查工具”（如對MoCA中的“教育年限”進行分數(shù)調(diào)整），或采用“行為觀察+家屬訪談”等非語言評估方式；-推進“篩查-干預-救助”一體化服務：在社區(qū)開展免費篩查，對陽性困難患者提供“醫(yī)保報銷兜底”“公益救助項目”（如免費藥物、居家照護補貼），避免“因貧棄治”。罕見遺傳性認知障礙人群：基因篩查的倫理邊界家族性阿爾茨海默?。‵AD）、額顳葉癡呆等遺傳性認知障礙具有“早發(fā)、遺傳”特點，基因篩查可明確致病突變（如APP、PSEN1基因突變），但涉及“未來風險預測”“家庭成員心理壓力”“保險就業(yè)歧視”等復雜倫理問題。對這類人群，倫理實踐需遵循“知情同意+遺傳咨詢+心理支持”三位一體原則：-基因篩查前需充分告知“檢測意義”（如明確診斷）、“局限性”（如無法預測發(fā)病年齡）、“潛在風險”（如可能引發(fā)家庭矛盾、社會歧視）；-檢測過程中由遺傳學家、心理醫(yī)生共同參與，對陽性結果者提供“遺傳咨詢”（如生育指導、親屬篩查建議）與“長期心理支持”；-嚴格保護基因信息隱私，避免泄露給保險公司、雇主等第三方，防范基因歧視。05制度保障與倫理審查機制：構建“全鏈條”倫理治理框架制度保障與倫理審查機制：構建“全鏈條”倫理治理框架認知障礙篩查中的知情同意后倫理實踐，僅靠個體道德自覺難以持續(xù)，需通過制度設計與倫理審查構建“剛性保障+柔性引導”的治理框架。篩查流程的倫理標準化：制定“知情同意后倫理操作指南”醫(yī)療機構與公共衛(wèi)生部門應制定《認知障礙篩查知情同意后倫理操作指南》，明確篩查實施、結果告知、干預支持各環(huán)節(jié)的倫理要求：-篩查階段：要求篩查者接受“文化敏感性”“支持性決策”等倫理培訓，使用“標準化溝通話術”（如告知結果時避免“癡呆”等刺激性詞匯，改用“記憶相關疾病”）；-告知階段：規(guī)定“告知-傾聽-支持”的最低時間標準（如每次告知后至少留出10分鐘情緒回應時間），建立“告知記錄表”，記錄個體反應與支持措施；-干預階段：明確“決策能力動態(tài)評估”的頻率（如每6個月評估一次），對拒絕干預者進行“風險-獲益再溝通”并記錄原因。3214多學科倫理委員會的作用：復雜案例的倫理決策支持針對篩查中遇到的“倫理困境案例”（如患者拒絕告知家屬、家屬要求隱瞞結果、罕見遺傳性認知障礙的基因篩查爭議等），應建立由神經(jīng)科醫(yī)生、倫理學家、律師、社工、患者代表組成的多學科倫理委員會（MEC），提供個案倫理咨詢。MEC的運作機制包括：-案例提交：篩查者遇到復雜倫理問題可提交案例，說明具體情況、爭議焦點及初步方案；-集體審議：委員會通過會議討論或線上會診，從“自主性、不傷害、有利、公正”四原則出發(fā)，提出倫理建議；-反饋追蹤：對采納建議的案例進行3-6個月隨訪，評估倫理