超聲彈性成像與TI-RADS在甲狀腺結(jié)節(jié)中的聯(lián)合應(yīng)用演講人01TI-RADS：甲狀腺結(jié)節(jié)超聲形態(tài)學(xué)評估的標(biāo)準(zhǔn)化體系02超聲彈性成像：甲狀腺結(jié)節(jié)硬度評估的“力學(xué)指紋”03TI-RADS與超聲彈性成像聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ)與臨床路徑04聯(lián)合應(yīng)用的挑戰(zhàn)與未來展望05總結(jié)與臨床意義目錄超聲彈性成像與TI-RADS在甲狀腺結(jié)節(jié)中的聯(lián)合應(yīng)用作為超聲醫(yī)學(xué)科的臨床工作者，在日常工作中，甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷始終是高頻議題。隨著超聲技術(shù)的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率已高達(dá)70%，其中5%-15%為惡性，而如何準(zhǔn)確鑒別良惡性，直接關(guān)系到患者的治療方案與預(yù)后——良性結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，惡性結(jié)節(jié)則需及時手術(shù)或射頻消融。在眾多診斷工具中，TI-RADS（ThyroidImagingReportingandDataSystem）作為基于形態(tài)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化分類系統(tǒng)，已成為超聲評估的“基石”；而超聲彈性成像通過檢測組織硬度，為鑒別診斷提供了“力學(xué)維度”。然而，單一技術(shù)均存在局限性：TI-RADS對部分“非典型”惡性結(jié)節(jié)（如微小乳頭狀癌、濾泡型癌）的鑒別能力不足，彈性成像則易受結(jié)節(jié)位置、囊變及操作者手法影響。正是基于這些臨床痛點，聯(lián)合應(yīng)用TI-RADS與超聲彈性成像，成為近年來甲狀腺超聲領(lǐng)域的研究熱點與實踐方向。本文將結(jié)合理論基礎(chǔ)、臨床實踐、現(xiàn)存挑戰(zhàn)與未來展望，系統(tǒng)闡述兩者聯(lián)合應(yīng)用的價值與路徑。01TI-RADS：甲狀腺結(jié)節(jié)超聲形態(tài)學(xué)評估的標(biāo)準(zhǔn)化體系TI-RADS：甲狀腺結(jié)節(jié)超聲形態(tài)學(xué)評估的標(biāo)準(zhǔn)化體系TI-RADS的核心價值在于通過標(biāo)準(zhǔn)化評分系統(tǒng)，將結(jié)節(jié)的超聲特征（如形態(tài)、邊緣、鈣化、回聲、血流等）量化，為臨床提供可重復(fù)、可比較的診斷依據(jù)。其發(fā)展歷經(jīng)多個版本，目前國際主流包括ATA（美國甲狀腺協(xié)會）、ACR（美國放射學(xué)會）、TI-RADS5類及中國版TI-RADS等，雖具體評分細(xì)則略有差異，但核心邏輯一致：惡性風(fēng)險越高，TI-RADS類別越高（3類為低度可疑，4類為中度可疑，5類為高度可疑）。TI-RADS的核心評估維度與惡性風(fēng)險關(guān)聯(lián)形態(tài)（Shape）惡性結(jié)節(jié)常因浸潤性生長而形態(tài)不規(guī)則，表現(xiàn)為“縱橫比>1”（垂直于皮膚方向的長徑大于水平徑）。研究表明，縱橫比>1在乳頭狀癌中的特異性可達(dá)90%以上，是獨立危險因素。但需注意，部分位于甲狀腺被膜下的小結(jié)節(jié)可能因受壓導(dǎo)致假性“不規(guī)則形態(tài)”，需結(jié)合其他特征綜合判斷。TI-RADS的核心評估維度與惡性風(fēng)險關(guān)聯(lián)邊緣（Margin）惡性結(jié)節(jié)的邊緣模糊或“微小毛刺”是典型表現(xiàn)，因癌細(xì)胞浸潤周圍組織所致。ACR-TI-RADS中，“邊緣模糊/不規(guī)則”或“毛刺”被賦予較高分值（2分），而邊緣光滑則提示良性可能（如腺瘤）。但部分良性結(jié)節(jié)（如亞急性甲狀腺炎期）也可邊緣模糊，需結(jié)合病史。TI-RADS的核心評估維度與惡性風(fēng)險關(guān)聯(lián)鈣化（Calcification）鈣化類型與惡性風(fēng)險密切相關(guān)：微小鈣化（<2mm的沙礫樣鈣化）幾乎為乳頭狀癌特有，其病理基礎(chǔ)是乳頭狀癌中心的砂礫體；邊緣弧形鈣化則多為良性結(jié)節(jié)（如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）的退變表現(xiàn)。研究顯示，微小鈣化在乳頭狀癌中的檢出率高達(dá)60%-80%，但僅憑鈣化診斷特異度約70%，需聯(lián)合其他特征。TI-RADS的核心評估維度與惡性風(fēng)險關(guān)聯(lián)回聲（Echogenicity）惡性結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為低回聲或極低回聲，因癌細(xì)胞大、核漿比高、間質(zhì)成分少所致。而等回聲或高回聲結(jié)節(jié)多見于良性病變（如甲狀腺腺瘤）。但需注意，部分濾泡型癌可表現(xiàn)為等回聲，導(dǎo)致TI-RADS低估風(fēng)險。TI-RADS的核心評估維度與惡性風(fēng)險關(guān)聯(lián)血流分布（Vascularity）惡性結(jié)節(jié)血流信號多“不規(guī)則”或“邊緣環(huán)繞”，因腫瘤新生血管形態(tài)紊亂；良性結(jié)節(jié)則多為“中央血流”或“無血流”。但血流特征特異性較低，甲狀腺功能亢進(jìn)、亞急性甲狀腺炎等也可導(dǎo)致血流豐富，需謹(jǐn)慎解讀。TI-RADS分類的局限性盡管TI-RADS標(biāo)準(zhǔn)化了評估流程，但臨床實踐中仍面臨諸多挑戰(zhàn)：-“灰色區(qū)域”結(jié)節(jié)的誤判：TI-RADS4類（尤其是4a類）的惡性風(fēng)險為5%-10%，此類結(jié)節(jié)是否需穿刺活檢存在爭議。部分4a類結(jié)節(jié)實為良性（如局灶性炎性病變），導(dǎo)致不必要的穿刺；而部分濾泡型乳頭狀癌或微小癌（<5mm）可能因形態(tài)規(guī)則、邊緣光滑被歸為3類，造成漏診。-操作者依賴性：不同醫(yī)師對“形態(tài)不規(guī)則”“邊緣毛刺”的主觀判斷差異可達(dá)15%-20%，尤其對經(jīng)驗不足的操作者，TI-RADS評分的一致性較低。-病理類型的覆蓋不全：TI-RADS主要針對乳頭狀癌設(shè)計，而對濾泡癌、髓樣癌等非乳頭狀癌的鑒別能力有限（如濾泡癌常表現(xiàn)為等回聲、邊緣光滑，易與腺瘤混淆）。02超聲彈性成像：甲狀腺結(jié)節(jié)硬度評估的“力學(xué)指紋”超聲彈性成像：甲狀腺結(jié)節(jié)硬度評估的“力學(xué)指紋”超聲彈性成像（UltrasoundElastography,UE）通過檢測組織受壓后的形變程度，反映其硬度——硬度越高，彈性評分越高，惡性風(fēng)險越大。目前臨床常用技術(shù)包括應(yīng)變式彈性成像（SE）和剪切波彈性成像（SWE），前者通過彩色編碼顯示組織硬度（紅色為軟，藍(lán)色為硬），后者可直接測量彈性模量（kPa），提供客觀定量數(shù)據(jù)。彈性成像的技術(shù)原理與評分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)變式彈性成像（SE）010203基于“軟組織彈性模量與應(yīng)變成反比”原理，對結(jié)節(jié)施加輕微壓力，比較結(jié)節(jié)與周圍正常甲狀腺組織的形變差異。常用評分標(biāo)準(zhǔn)包括：-5分法：1分（結(jié)節(jié)全綠，與周圍組織同質(zhì)）；2分（結(jié)節(jié)以綠為主，夾雜少量黃）；3分（結(jié)節(jié)以黃為主，夾雜少量綠）；4分（結(jié)節(jié)以藍(lán)為主，夾雜少量黃）；5分（結(jié)節(jié)全藍(lán)，無綠色）。-4分法（改良）：1-2分為良性，3-4分為惡性，其中3分（中等硬度）為“灰色區(qū)域”，需結(jié)合TI-RADS判斷。彈性成像的技術(shù)原理與評分標(biāo)準(zhǔn)剪切波彈性成像（SWE）利用超聲波輻射力產(chǎn)生剪切波，通過檢測波的傳播速度計算組織彈性模量（楊氏模量）。正常甲狀腺組織彈性模量一般為10-30kPa，惡性結(jié)節(jié)因纖維組織增生、細(xì)胞密集，彈性模量常>40kPa。常用指標(biāo)包括平均彈性值（Emean）和最大彈性值（Emax），部分研究還引入應(yīng)變率比值（SR）（結(jié)節(jié)/周圍組織），以消除操作者壓力差異的影響。彈性成像在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別中的價值多項Meta分析顯示，彈性成像鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感性為85%-92%，特異性為80%-88%，優(yōu)于常規(guī)超聲。其優(yōu)勢在于：-彌補(bǔ)形態(tài)學(xué)不足：部分TI-RADS3類（低度可疑）但硬度較高的結(jié)節(jié)（如微小乳頭狀癌），可通過彈性成像提示惡性風(fēng)險，避免漏診；-減少不必要的穿刺：部分TI-RADS4a類（中度可疑）但彈性成像表現(xiàn)為1-2分（軟）的結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險<5%，可建議隨訪而非穿刺。彈性成像的局限性-背景病變：橋本甲狀腺炎背景下，甲狀腺組織本身硬度增加，可能導(dǎo)致結(jié)節(jié)彈性值假性升高（“彌漫性硬度背景”干擾）。05-囊性變：囊性成分>50%的結(jié)節(jié)，彈性成像常表現(xiàn)為“中央硬、周邊軟”（“環(huán)狀硬度”），影響評分；03盡管彈性成像提供了硬度信息，但其準(zhǔn)確性受多種因素影響：01-操作者手法：應(yīng)變式彈性成像需控制壓力適中（壓力過小無信號，過大則組織形變過度），不同醫(yī)師的操作差異可導(dǎo)致評分偏差；04-結(jié)節(jié)位置：靠近被膜或氣管的結(jié)節(jié)，因周圍組織牽拉，可能硬度偏高（假陽性）；0203TI-RADS與超聲彈性成像聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ)與臨床路徑TI-RADS與超聲彈性成像聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ)與臨床路徑單一技術(shù)的局限性催生了“形態(tài)學(xué)+力學(xué)”的聯(lián)合應(yīng)用模式。其核心邏輯在于：TI-RADS評估結(jié)節(jié)的“生物學(xué)行為特征”（如浸潤、增殖傾向），彈性成像評估其“組織病理學(xué)基礎(chǔ)”（如纖維化、細(xì)胞密度），兩者互補(bǔ)可提高診斷準(zhǔn)確性，減少誤診漏診。聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ)惡性結(jié)節(jié)的“形態(tài)-硬度”協(xié)同特征惡性結(jié)節(jié)（尤其是乳頭狀癌）常表現(xiàn)為“形態(tài)不規(guī)則+硬度高”（TI-RADS4-5類+彈性3-5分），這是癌細(xì)胞浸潤生長導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)紊亂、纖維組織增生的共同結(jié)果。而良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為“形態(tài)規(guī)則+硬度低”（TI-RADS3類+彈性1-2分）。聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ)“灰色區(qū)域”結(jié)節(jié)的互補(bǔ)鑒別-TI-RADS3類（低度可疑）+彈性≥3分（硬）：此類結(jié)節(jié)雖形態(tài)學(xué)良性，但硬度異常，需警惕微小癌可能，建議縮短隨訪間隔（如3-6個月）或結(jié)合超聲造影進(jìn)一步評估；01-TI-RADS4a類（中度可疑）+彈性≤2分（軟）：此類結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)可疑但硬度低，惡性風(fēng)險<10%，可考慮隨訪（6-12個月）而非立即穿刺；01-TI-RADS4b/5類（高度可疑）+彈性≥3分（硬）：惡性風(fēng)險>80%，建議直接穿刺活檢或手術(shù)。01聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ)多模態(tài)數(shù)據(jù)融合提升診斷效能研究顯示，TI-RADS與彈性成像聯(lián)合應(yīng)用的敏感性可達(dá)93%-97%，特異性達(dá)85%-92%，陽性預(yù)測值（PPV）提升至75%-85%，陰性預(yù)測值（NPV）達(dá)95%以上，顯著優(yōu)于單一技術(shù)。聯(lián)合應(yīng)用的臨床操作路徑基于國內(nèi)外指南（如ATA、中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會）及臨床經(jīng)驗，推薦以下聯(lián)合應(yīng)用流程：聯(lián)合應(yīng)用的臨床操作路徑常規(guī)超聲初步篩查首行常規(guī)超聲檢查，記錄結(jié)節(jié)的位置、大小、數(shù)量，并按TI-RADS標(biāo)準(zhǔn)分類（3-5類）。聯(lián)合應(yīng)用的臨床操作路徑彈性成像補(bǔ)充評估對TI-RADS3類及以上結(jié)節(jié)行彈性成像檢查：-應(yīng)變式彈性成像：選取結(jié)節(jié)最大切面，保持探頭壓力穩(wěn)定（壓力指示條維持在50%-70%），觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部顏色分布，采用5分法評分；-剪切波彈性成像：在結(jié)節(jié)中心及邊緣感興趣區(qū)（ROI）測量Emean、Emax，計算SR（結(jié)節(jié)/周圍正常甲狀腺組織），ROI大小需覆蓋結(jié)節(jié)但避免囊性區(qū)。聯(lián)合應(yīng)用的臨床操作路徑綜合評分與風(fēng)險分層將TI-RADS分類與彈性評分結(jié)合，建立“TI-RADS-彈性聯(lián)合評分系統(tǒng)”（示例）：01-低風(fēng)險：TI-RADS3類+彈性1-2分；TI-RADS4a類+彈性≤2分（建議隨訪，12個月一次）；02-中等風(fēng)險：TI-RADS3類+彈性3分；TI-RADS4a類+彈性3分（建議縮短隨訪至6個月，或超聲造影評估）；03-高風(fēng)險：TI-RADS4b類+彈性≥3分；TI-RADS5類+彈性≥3分（建議穿刺活檢或手術(shù)）。04聯(lián)合應(yīng)用的臨床操作路徑個體化決策結(jié)合患者年齡、病史（如放射線暴露史、甲狀腺癌家族史）、實驗室檢查（如TSH水平、甲狀腺自身抗體）調(diào)整策略。例如：年輕患者（<30歲）TI-RADS4a類+彈性3分，可考慮隨訪；老年患者（>60歲）同等情況，則建議穿刺。聯(lián)合應(yīng)用在不同類型結(jié)節(jié)中的實踐案例微小乳頭狀癌（<5mm）的早期識別病例：患者女，35歲，常規(guī)超聲示甲狀腺右葉一枚4mm結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則（縱橫比<1），邊緣光滑，TI-RADS3類；但彈性成像顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部藍(lán)色（4分），Emean=45kPa，SR=2.3。聯(lián)合判斷“TI-RADS3類+彈性4分”，建議超聲造影，結(jié)果呈“快進(jìn)慢出”，遂行穿刺活檢，證實為乳頭狀癌。啟示：微小癌常因形態(tài)規(guī)則被TI-RADS低估，但彈性成像可提示硬度異常，避免漏診。聯(lián)合應(yīng)用在不同類型結(jié)節(jié)中的實踐案例TI-RADS4a類良性結(jié)節(jié)的避免過度穿刺病例：患者女，42歲，常規(guī)超聲示甲狀腺左葉一枚12mm結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則（縱橫比<1），邊緣模糊，微小鈣化，TI-RADS4a類；彈性成像顯示結(jié)節(jié)以綠色為主（2分），Emean=18kPa，SR=1.1。聯(lián)合判斷“TI-RADS4a類+彈性2分”，建議隨訪6個月，超聲復(fù)查結(jié)節(jié)大小、形態(tài)無變化，避免不必要穿刺。啟示：形態(tài)學(xué)可疑但硬度低的結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險低，可減少穿刺率。聯(lián)合應(yīng)用在不同類型結(jié)節(jié)中的實踐案例橋本甲狀腺炎背景下的結(jié)節(jié)鑒別病例：患者女，50歲，橋本甲狀腺炎病史，常規(guī)超聲示甲狀腺右葉一枚8mm結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，低回聲，TI-RADS4a類；彈性成像顯示結(jié)節(jié)硬度中等（3分），但周圍甲狀腺組織彈性值也較高（Emean=35kPa），SR=1.2。結(jié)合背景病變，判斷“中度可疑”，建議超聲造影+穿刺，結(jié)果為良性局灶性炎性病變。啟示：背景病變導(dǎo)致組織硬度升高時，需結(jié)合SR值（相對硬度）而非絕對值判斷，避免假陽性。04聯(lián)合應(yīng)用的挑戰(zhàn)與未來展望聯(lián)合應(yīng)用的挑戰(zhàn)與未來展望盡管TI-RADS與超聲彈性成像聯(lián)合應(yīng)用顯著提升了甲狀腺結(jié)節(jié)診斷效能，但仍存在標(biāo)準(zhǔn)化不足、技術(shù)融合度低等問題，需通過多學(xué)科協(xié)作與技術(shù)創(chuàng)新解決?，F(xiàn)存挑戰(zhàn)標(biāo)準(zhǔn)化問題-TI-RADS版本差異：ATA、ACR、中國版TI-RADS對“毛刺”“鈣化”等特征的評分權(quán)重不同，導(dǎo)致分類結(jié)果差異（如同一結(jié)節(jié)在ATA-TI-RADS中為4a類，在ACR-TI-RADS中可能為3類）；-彈性成像操作規(guī)范不統(tǒng)一：應(yīng)變式彈性成像的壓力控制、剪切波彈性成像的ROI選取無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同中心數(shù)據(jù)可比性差。現(xiàn)存挑戰(zhàn)技術(shù)融合深度不足目前多數(shù)研究仍為“TI-RADS評分+彈性評分”的簡單相加，缺乏人工智能（AI）算法對多模態(tài)數(shù)據(jù)的深度整合（如將結(jié)節(jié)的形態(tài)參數(shù)、彈性值、血流特征等輸入神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型）。現(xiàn)存挑戰(zhàn)患者個體化差異-年齡因素：老年患者甲狀腺組織纖維化，彈性值普遍偏高，可能影響判斷；-病理類型多樣性：濾泡癌常表現(xiàn)為“形態(tài)規(guī)則+硬度高”，與TI-RADS對乳頭狀癌的側(cè)重不符，易被漏診。未來展望建立統(tǒng)一的聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)推動國際多中心合作，制定涵蓋TI-RADS（優(yōu)選ACR版本，因其操作性強(qiáng)）與彈性成像（優(yōu)選SWE，因其定量客觀）的“聯(lián)合診斷指南”，明確不同TI-RADS類別結(jié)節(jié)的彈性閾值（如TI-RADS4a類惡性風(fēng)險的彈性臨界值）。未來展望人工智能輔助診斷開發(fā)基于深度學(xué)習(xí)的超聲影像分析系統(tǒng)，自動分割結(jié)節(jié)區(qū)域，提取TI-RADS特征（形態(tài)、邊緣、鈣化等）與彈性特征（Emean、SR等），通過多模態(tài)融合算法輸出良惡性概率，減少操作者依賴。例如，國內(nèi)已有多款A(yù)I系統(tǒng)通過上萬例數(shù)據(jù)訓(xùn)練，聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。未來展望多模態(tài)影像技術(shù)協(xié)同將超聲彈性成像與超聲造影（CEUS）、超聲引導(dǎo)下穿刺活檢等技術(shù)結(jié)合：-CEUS+彈性成像：CEUS可顯示結(jié)節(jié)血供情況，彈性成像反映硬度，兩者聯(lián)合可更全面評估生物學(xué)行為；-彈性成像引導(dǎo)穿刺：對TI-RADS4類中“形態(tài)-硬度不