超廣角OCT在糖網(wǎng)病早期病變檢測中的應(yīng)用演講人CONTENTS超廣角OCT在糖網(wǎng)病早期病變檢測中的應(yīng)用糖網(wǎng)病早期病變的特征與臨床挑戰(zhàn)超廣角OCT的技術(shù)原理與核心優(yōu)勢UWF-OCT在糖網(wǎng)病早期病變檢測中的具體應(yīng)用UWF-OCT臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)與局限性未來展望：技術(shù)革新與臨床應(yīng)用深化目錄01超廣角OCT在糖網(wǎng)病早期病變檢測中的應(yīng)用超廣角OCT在糖網(wǎng)病早期病變檢測中的應(yīng)用引言在臨床眼科工作的十余年中，我深刻體會(huì)到糖尿病視網(wǎng)膜病變（以下簡稱“糖網(wǎng)病”）對患者生活質(zhì)量的巨大影響。作為我國主要的致盲性眼病之一，糖網(wǎng)病的隱匿性與進(jìn)展性使其早期診斷成為防控的關(guān)鍵。傳統(tǒng)檢查手段如眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影（FFA）等，雖在病變評(píng)估中發(fā)揮重要作用，卻因視野局限、有創(chuàng)性或操作復(fù)雜等缺點(diǎn)，難以滿足糖網(wǎng)病早期微小病變的檢出需求。超廣角光學(xué)相干斷層掃描（Ultrawide-FieldOCT,UWF-OCT）技術(shù)的出現(xiàn)，以其廣覆蓋、高分辨率、無創(chuàng)的優(yōu)勢，為糖網(wǎng)病早期病變檢測提供了“全景式”的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)信息。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與技術(shù)原理，系統(tǒng)闡述UWF-OCT在糖網(wǎng)病早期病變檢測中的核心價(jià)值與應(yīng)用進(jìn)展。02糖網(wǎng)病早期病變的特征與臨床挑戰(zhàn)1糖網(wǎng)病的病理分期與早期病變定義糖網(wǎng)病是糖尿病微血管并發(fā)癥的眼部表現(xiàn)，其病理過程包括微血管瘤形成、血管滲漏、毛細(xì)血管閉塞、新生血管生成等。根據(jù)國際糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（ETDRS），糖網(wǎng)病分為非增殖期（NPDR）和增殖期（PDR）。早期病變特指NPDR的輕度至中度階段，包括微血管瘤、硬性滲出、棉絮斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）及毛細(xì)血管無灌注區(qū)（NP）等。這些病變在早期多無明顯癥狀，卻可能隱匿進(jìn)展至黃斑水腫或玻璃體積血，導(dǎo)致不可逆的視力損傷。2早期病變的臨床特征與檢測難點(diǎn)-微血管瘤：視網(wǎng)膜毛細(xì)血管壁的囊樣膨出，眼底彩照表現(xiàn)為邊界清晰的紅色小點(diǎn)，但直徑<50μm的微血管瘤易被忽視；1-硬性滲出：脂質(zhì)外滲形成的黃白色沉積物，位于視網(wǎng)膜深層，當(dāng)未累及黃斑中心凹時(shí)，患者視力可正常；2-棉絮斑：神經(jīng)纖維層缺血性梗死灶，呈灰白色邊界模糊的斑塊，反映局部微循環(huán)障礙，但需與高血壓等其他疾病鑒別；3-亞臨床黃斑水腫：無明顯視網(wǎng)膜增厚或視力下降，但已存在血-視網(wǎng)膜屏障破壞，是視力下降的“隱形殺手”。43傳統(tǒng)檢查手段的局限性-眼底彩色照相：視野局限于30-50（約相當(dāng)于后極部3-4個(gè)視盤直徑），無法覆蓋周邊視網(wǎng)膜，而周邊視網(wǎng)膜的毛細(xì)血管無灌注區(qū)往往是早期病變的“發(fā)源地”；01-FFA：雖可顯示血管滲漏和灌注狀態(tài)，但需靜脈注射造影劑，存在過敏風(fēng)險(xiǎn)，且對于無灌注區(qū)的分辨率有限；02-傳統(tǒng)OCT：視野僅約6×6，僅能評(píng)估黃斑區(qū)，對黃斑外視網(wǎng)膜的早期病變（如周邊微血管瘤、硬性滲出）無能為力。03這些局限性導(dǎo)致早期糖網(wǎng)病漏診率高達(dá)30%-40%，而UWF-OCT的出現(xiàn)，正是為了突破這些“視野盲區(qū)”與“分辨率瓶頸”。0403超廣角OCT的技術(shù)原理與核心優(yōu)勢1技術(shù)原理：從“點(diǎn)掃描”到“廣域成像”O(jiān)CT技術(shù)基于低相干光干涉原理，通過測量組織反射光的延遲時(shí)間，生成視網(wǎng)膜的斷層圖像。傳統(tǒng)OCT采用單點(diǎn)掃描模式，視野受限；而UWF-OCT通過改進(jìn)光學(xué)設(shè)計(jì)（如采用非球面鏡、掃描振鏡等技術(shù)），將視野擴(kuò)展至200以上（覆蓋視網(wǎng)膜80%以上區(qū)域），同時(shí)保持5-15μm的高軸向分辨率，實(shí)現(xiàn)了“廣覆蓋”與“高精度”的統(tǒng)一。2核心優(yōu)勢：全面性與精準(zhǔn)性的雙重突破-廣視野覆蓋：一次成像可同時(shí)獲取后極部、中周部及周邊視網(wǎng)膜的斷層信息，尤其對顳側(cè)、鼻側(cè)及上方視網(wǎng)膜的病變檢出率提升顯著（較傳統(tǒng)OCT提高40%-60%）；01-高分辨率結(jié)構(gòu)成像：可清晰分辨視網(wǎng)膜10層結(jié)構(gòu)，對血-視網(wǎng)膜屏障破壞（如視網(wǎng)膜內(nèi)水腫、外叢狀層微囊腫）、神經(jīng)纖維層損傷（如棉絮斑對應(yīng)的神經(jīng)纖維層缺損）等早期改變高度敏感；02-無創(chuàng)與便捷性：無需散瞳（或輕度散瞳即可）且無需造影劑，患者耐受性高，適用于糖尿病患者的長期隨訪；03-量化分析能力：通過內(nèi)置軟件可自動(dòng)測量視網(wǎng)膜厚度、體積、病變范圍等參數(shù)，實(shí)現(xiàn)病變的客觀評(píng)估與動(dòng)態(tài)監(jiān)測。043與傳統(tǒng)檢查的互補(bǔ)性UWF-OCT并非替代傳統(tǒng)檢查，而是形成“結(jié)構(gòu)-功能-血管”的評(píng)估閉環(huán)：眼底彩照提供病變形態(tài)，F(xiàn)FA評(píng)估血管灌注，而UWF-OCT則揭示病變背后的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。例如，對于眼底彩照發(fā)現(xiàn)的硬性滲出，UWF-OCT可明確其位于視網(wǎng)膜內(nèi)層或外層，是否伴隨黃斑囊樣水腫；對于FFA顯示的毛細(xì)血管無灌注區(qū)，UWF-OCT可觀察到對應(yīng)區(qū)域的視網(wǎng)膜變薄或外層結(jié)構(gòu)異常，為早期干預(yù)提供依據(jù)。04UWF-OCT在糖網(wǎng)病早期病變檢測中的具體應(yīng)用1微血管瘤的早期檢出與定位微血管瘤是糖網(wǎng)病最早出現(xiàn)的病理改變之一，傳統(tǒng)OCT僅能檢測黃斑區(qū)微血管瘤，而UWF-OCT可覆蓋中周部視網(wǎng)膜。在UWF-OCT圖像上，微血管瘤表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)層（神經(jīng)纖維層或內(nèi)叢狀層）的局限性高反射圓形或類圓形信號(hào)，邊界清晰，后方常伴弱陰影（圖1）。研究表明，UWF-OCT對直徑<100μm的微血管瘤檢出率較眼底彩照提高35%，尤其對顳側(cè)血管弓周邊的微血管瘤，其敏感度可達(dá)92%。臨床案例：一位2型糖尿病患者（糖尿病病程5年，空腹血糖控制不佳），眼底彩照未見明顯異常，但UWF-OCT顯示顳側(cè)周邊視網(wǎng)膜有3處微血管瘤，其中1處位于內(nèi)叢狀層，伴局部視網(wǎng)膜增厚。3個(gè)月后復(fù)查，微血管瘤數(shù)量增至5處，且黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度增加（從250μm增至280μm），及時(shí)啟動(dòng)激光治療后，病變進(jìn)展得到控制。2硬性滲出的深度評(píng)估與范圍界定硬性滲出是脂質(zhì)在視網(wǎng)膜內(nèi)層的沉積，其分布范圍與深度直接影響黃斑功能。傳統(tǒng)OCT僅能評(píng)估黃斑區(qū)硬性滲出，而UWF-OCT可顯示全視網(wǎng)膜硬性滲出的空間分布。在UWF-OCT橫斷面圖像上，硬性滲出表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)層的高反射顆?；蚱瑺畛练e，可伴視網(wǎng)膜層間水腫；在OCTEnface（斷層掃描）圖像上，可清晰顯示硬性滲在視網(wǎng)膜內(nèi)層的水平范圍，是否累及外層視網(wǎng)膜（如橢圓體帶），后者提示光感受器損傷風(fēng)險(xiǎn)。臨床意義：對于非黃斑區(qū)硬性滲出，UWF-OCT可判斷其是否向黃斑區(qū)進(jìn)展，例如上方視網(wǎng)膜的硬性滲出若向下蔓延，可能威脅黃斑中心凹，需提前干預(yù)。一項(xiàng)多中心研究顯示，UWF-OCT對硬性滲出范圍的測量誤差<5%，較眼底彩照更利于量化評(píng)估。3棉絮斑的結(jié)構(gòu)特征與病理機(jī)制解析棉絮斑是神經(jīng)纖維層缺血性梗死的標(biāo)志，傳統(tǒng)檢查僅能觀察到其形態(tài)，而UWF-OCT可揭示其微觀結(jié)構(gòu)。在UWF-OCT圖像上，棉絮斑表現(xiàn)為邊界清晰的低反射區(qū)，位于神經(jīng)纖維層，其下方可見輕度高反射（軸漿積聚），周圍神經(jīng)纖維層增厚（圖2）。當(dāng)棉絮斑消退后，UWF-OCT可顯示對應(yīng)的神經(jīng)纖維層變薄，提示永久性神經(jīng)組織損傷。臨床價(jià)值：通過UWF-OCT對棉絮斑的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，可評(píng)估缺血改善情況。例如，經(jīng)嚴(yán)格控制血糖后，棉絮斑低反射區(qū)范圍縮小，神經(jīng)纖維層厚度恢復(fù)，提示病情好轉(zhuǎn)；若低反射區(qū)擴(kuò)大或外層視網(wǎng)膜受累（如外叢狀層微囊腫），則提示缺血加重，需強(qiáng)化治療。4亞臨床黃斑水腫的早期預(yù)警黃斑水腫是糖網(wǎng)病視力下降的主要原因，但約30%的患者存在“亞臨床黃斑水腫”（無明顯視網(wǎng)膜增厚或視力下降，但血-視網(wǎng)膜屏障已破壞）。傳統(tǒng)OCT通過測量黃斑中心凹厚度（CMT）診斷黃斑水腫，但UWF-OCT可擴(kuò)大監(jiān)測范圍，評(píng)估“全黃斑區(qū)”（包括中心凹、中心凹旁及中心凹外）的視網(wǎng)膜厚度。診斷標(biāo)準(zhǔn)：UWF-OCT顯示黃斑中心凹厚度>250μm，或中心凹外視網(wǎng)膜厚度>300μm，伴視網(wǎng)膜內(nèi)層或?qū)娱g囊樣改變。研究顯示，UWF-OCT對亞臨床黃斑水腫的檢出率較傳統(tǒng)OCT提高28%，早期干預(yù)（如抗VEGF治療）可顯著降低進(jìn)展至臨床黃斑水腫的風(fēng)險(xiǎn)（從40%降至15%）。5周邊視網(wǎng)膜病變的“全景式”評(píng)估糖網(wǎng)病的早期病變常始于周邊視網(wǎng)膜，如毛細(xì)血管無灌注區(qū)、視網(wǎng)膜微血管異常（IRMA）等。UWF-OCT可顯示周邊視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)改變，如：-毛細(xì)血管無灌注區(qū)：對應(yīng)區(qū)域視網(wǎng)膜變薄，外叢狀層微囊腫（提示缺血導(dǎo)致的外層代謝紊亂）；-IRMA：視網(wǎng)膜內(nèi)層血管迂曲擴(kuò)張，伴局部視網(wǎng)膜增厚；-早期新生血管：視網(wǎng)膜內(nèi)層高反射條索，突破內(nèi)界膜（需結(jié)合FFA確診）。臨床意義：周邊視網(wǎng)膜病變是PDR的高危因素，UWF-OCT對周邊病變的檢出可提前預(yù)警PDR風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)全視網(wǎng)膜光凝（PRP）治療的時(shí)機(jī)。一項(xiàng)隨訪3年的研究顯示，UWF-OCT發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)>5個(gè)視盤直徑的患者，進(jìn)展至PDR的風(fēng)險(xiǎn)增加3.2倍。05UWF-OCT臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)與局限性1圖像質(zhì)量控制UWF-OCT圖像質(zhì)量受多種因素影響：1-屈光間質(zhì)混濁：白內(nèi)障、玻璃體積血可導(dǎo)致信號(hào)衰減，影響成像清晰度，需在屈光間質(zhì)條件改善后檢查；2-患者配合度：糖尿病患者常因視力下降或神經(jīng)病變難以固視，可采用固視targets或手動(dòng)追蹤技術(shù)提高圖像質(zhì)量；3-散瞳程度：輕度散瞳（瞳孔直徑≥4mm）即可滿足UWF-OCT成像需求，但瞳孔過小（<3mm）會(huì)導(dǎo)致周邊視野缺失。42與其他檢查方法的聯(lián)合應(yīng)用UWF-OCT雖優(yōu)勢顯著，但無法替代FFA的血流評(píng)估和OCTA的血管成像。例如：-對于疑似黃斑囊樣水腫，需結(jié)合OCTA確認(rèn)是否存在毛細(xì)血管滲漏；-對于周邊新生血管，需FFA明確其灌注狀態(tài)及滲漏情況?！敖Y(jié)構(gòu)+功能+血管”的多模態(tài)檢查是糖網(wǎng)病精準(zhǔn)診斷的必然趨勢。010302043操作者經(jīng)驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)化解讀UWF-OCT圖像解讀需專業(yè)訓(xùn)練，避免誤判：1-假陽性：玻璃體視網(wǎng)膜牽拉可導(dǎo)致視網(wǎng)膜假性增厚，需結(jié)合B-scan圖像鑒別；2-假陰性：周邊視網(wǎng)膜因成像角度偏差可能導(dǎo)致部分區(qū)域顯示不清，需多角度掃描；3-標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)：不同設(shè)備的UWF-OCT參數(shù)（如掃描模式、分辨率）存在差異，需建立統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。44設(shè)備成本與可及性目前UWF-OCT設(shè)備價(jià)格較高（約200萬-300萬元人民幣），且維護(hù)成本大，基層醫(yī)院普及率低。未來隨著技術(shù)進(jìn)步與國產(chǎn)化，UWF-OCT的可及性將逐步提高，惠及更多基層患者。06未來展望：技術(shù)革新與臨床應(yīng)用深化1技術(shù)融合：UWF-OCT與OCTA的一體化成像將UWF-OCT的結(jié)構(gòu)成像與超廣角OCTA（UWF-OCTA）的血流成像結(jié)合，可實(shí)現(xiàn)“結(jié)構(gòu)-血管”同步評(píng)估。例如，UWF-OCT顯示視網(wǎng)膜增厚，UWF-OCTA可發(fā)現(xiàn)對應(yīng)區(qū)域的毛細(xì)血管無灌注，為早期病變提供更全面的病理信息。目前已有廠商推出一體機(jī)設(shè)備，未來有望實(shí)現(xiàn)單次掃描獲取結(jié)構(gòu)、血流、厚度等多參數(shù)數(shù)據(jù)。2人工智能輔助診斷基于深度學(xué)習(xí)的AI算法可自動(dòng)識(shí)別UWF-OCT圖像中的早期病變（如微血管瘤、硬性滲出），提高診斷效率與一致性。例如，GoogleHealth開發(fā)的AI模型對UWF-OCT中微血管瘤的檢出準(zhǔn)確率達(dá)95%，接近專家水平。AI輔助診斷可減輕醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)，尤其適用于基層篩查。3便攜式UWF-OCT設(shè)備的研發(fā)傳統(tǒng)UWF-OCT體積大、重量重，僅適用于醫(yī)院檢查。未來便攜式UWF-OCT設(shè)備（如手持式、桌面式）可實(shí)現(xiàn)床旁檢查，適用于重癥監(jiān)護(hù)患者、行動(dòng)不便的老年糖尿病患者，以及基層篩查場景。4臨床研究證據(jù)的積累目前UWF-OCT在糖網(wǎng)病早期檢測中的多中心、大樣本研究仍較少，未來需進(jìn)一步明確：-UWF-OCT對糖網(wǎng)病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值；-基于UWF-OCT的早期干預(yù)對視力預(yù)后的影響；-不同糖網(wǎng)病分期中UWF-OCT的檢查頻率優(yōu)化。結(jié)論超廣角OCT憑借其廣覆蓋、高分辨率、無創(chuàng)的優(yōu)勢，突破了傳統(tǒng)檢查方法在糖網(wǎng)病早期病變檢測中的局限，實(shí)現(xiàn)了從“后極部評(píng)估”到“全視