一、適用場(chǎng)景與價(jià)值定位本工具模板適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院病人臨床資料的系統(tǒng)性管理，涵蓋入院建檔、診療過(guò)程跟進(jìn)、多學(xué)科協(xié)作及科研數(shù)據(jù)整合等場(chǎng)景。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化信息采集與動(dòng)態(tài)更新，保證臨床資料的完整性、連續(xù)性和可追溯性，為精準(zhǔn)診療、醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)及臨床研究提供可靠數(shù)據(jù)支撐，同時(shí)滿(mǎn)足醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)療糾紛處理等合規(guī)需求。二、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程步驟1：基礎(chǔ)信息采集操作內(nèi)容：由入院處護(hù)士或接診醫(yī)師填寫(xiě)病人基礎(chǔ)信息，包括姓名（某某）、性別、年齡、證件號(hào)碼號(hào)（，加密存儲(chǔ)）、住院號(hào)、醫(yī)保類(lèi)型（如職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）、入院日期時(shí)間、入院科室、責(zé)任醫(yī)師、聯(lián)系方式（*，僅留緊急聯(lián)系人）。關(guān)鍵要求：證件號(hào)碼號(hào)、電話(huà)等隱私信息需脫敏處理，保證符合《個(gè)人信息保護(hù)法》；住院號(hào)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，避免重復(fù)建檔。步驟2：病史與主訴記錄操作內(nèi)容：由主管醫(yī)師詳細(xì)記錄病人主訴（如“反復(fù)咳嗽伴發(fā)熱3天”）、現(xiàn)病史（起病時(shí)間、誘因、癥狀演變、診療經(jīng)過(guò)）、既往史（高血壓、糖尿病等慢性病史，手術(shù)史，藥物過(guò)敏史）、個(gè)人史（吸煙/飲酒史，職業(yè)暴露史）、家族史（遺傳病史，直系親屬重大疾?。?。關(guān)鍵要求：現(xiàn)病史需按時(shí)間順序記錄，重點(diǎn)突出癥狀變化與診療關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)；過(guò)敏史需標(biāo)注具體過(guò)敏藥物及反應(yīng)類(lèi)型（如“青霉素皮試陽(yáng)性，既往出現(xiàn)過(guò)敏性休克”）。步驟3：體格檢查信息錄入操作內(nèi)容：由醫(yī)師記錄病人入院時(shí)體格檢查結(jié)果，包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）、一般情況（神志、精神狀態(tài)、體位）、頭頸部（淋巴結(jié)、扁桃體）、胸部（視診：呼吸運(yùn)動(dòng)；觸診：語(yǔ)顫；聽(tīng)診：呼吸音）、腹部（肝脾大小、壓痛反跳痛）、神經(jīng)系統(tǒng)（肌力、肌張力、病理反射）等。關(guān)鍵要求：異常體征需重點(diǎn)描述（如“左下肺叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱”）；兒科、老年科等特殊人群需補(bǔ)充生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估或跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果。步驟4：輔助檢查結(jié)果登記操作內(nèi)容：由檢驗(yàn)科、影像科等科室提供標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)，錄入實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、生化、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物等）、影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI、超聲等，需注明檢查日期及報(bào)告號(hào)）、病理檢查（如手術(shù)標(biāo)本病理診斷）、心電圖、肺功能等結(jié)果。關(guān)鍵要求：結(jié)果需標(biāo)注“異常”并附簡(jiǎn)要解讀（如“血紅蛋白90g/L，中度貧血”）；檢查報(bào)告單需掃描存檔，與電子記錄關(guān)聯(lián)可查。步驟5：診斷與診療計(jì)劃制定操作內(nèi)容：由主管醫(yī)師根據(jù)病史、檢查結(jié)果填寫(xiě)初步診斷、確診診斷（依據(jù)ICD編碼）、鑒別診斷，并制定診療計(jì)劃，包括檢查項(xiàng)目（如“完善腹部增強(qiáng)CT”）、治療方案（如“抗感染治療：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3gq8hivgtt”）、手術(shù)安排（如“擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，日期：2024–”）、護(hù)理級(jí)別（如“一級(jí)護(hù)理”）、飲食醫(yī)囑（如“糖尿病低脂飲食”）。關(guān)鍵要求：診斷需明確主次診斷（如“1.肺炎鏈球菌肺炎2.高血壓病3級(jí)（極高危組）”）；診療計(jì)劃需體現(xiàn)個(gè)體化，并根據(jù)病情動(dòng)態(tài)調(diào)整。步驟6：治療過(guò)程動(dòng)態(tài)記錄操作內(nèi)容：由值班醫(yī)師每日記錄病人病情變化（如“咳嗽較前減輕，體溫恢復(fù)正?！保⒅委煷胧┱{(diào)整（如“停用抗生素，改口服莫西沙星”）、用藥反應(yīng)（如“無(wú)皮疹、惡心等不良反應(yīng)”）、手術(shù)記錄（如“術(shù)中出血50ml，術(shù)后返回病房”）、護(hù)理記錄（如“傷口敷料干燥，無(wú)滲出”）。關(guān)鍵要求：記錄需及時(shí)（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄）、準(zhǔn)確（用藥劑量、頻次無(wú)誤）；病情突變時(shí)需注明搶救過(guò)程及轉(zhuǎn)歸。步驟7：隨訪與出院信息整理操作內(nèi)容：出院前由醫(yī)師填寫(xiě)出院診斷、出院醫(yī)囑（如“繼續(xù)口服降壓藥，定期監(jiān)測(cè)血壓”）、隨訪計(jì)劃（如“出院后1個(gè)月返院復(fù)查胸片”）、帶藥清單（藥品名稱(chēng)、劑量、用法）；由護(hù)士填寫(xiě)出院日期、住院天數(shù)、費(fèi)用結(jié)算情況。關(guān)鍵要求：隨訪計(jì)劃需明確時(shí)間、項(xiàng)目及聯(lián)系方式（如“隨訪電話(huà)：科室-醫(yī)師”）；出院小結(jié)需經(jīng)主治醫(yī)師審核簽字，保證信息完整。三、臨床資料管理模板詳表模塊條目填寫(xiě)規(guī)范示例基礎(chǔ)信息姓名（*）用代替姓氏，如“某某”*某某住院號(hào)與HIS系統(tǒng)一致，唯一編碼2024050012入院時(shí)間精確到分鐘，24小時(shí)制2024-05-0108:30病史記錄主訴不超過(guò)20字，概括主要癥狀及持續(xù)時(shí)間反復(fù)胸痛3天現(xiàn)病史按時(shí)間順序記錄，包含起病、發(fā)展、診療經(jīng)過(guò)3天前勞累后出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，向左肩放射，持續(xù)5-10分鐘，含服硝酸甘油后緩解既往史列出重要疾病史、手術(shù)史、過(guò)敏史“10年前因‘急性心肌梗死’行PCI術(shù)，青霉素過(guò)敏”體格檢查生命體征體溫（℃）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg）T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP130/80mmHg異常體征重點(diǎn)描述陽(yáng)性體征，定位準(zhǔn)確“心界向左下擴(kuò)大，心音低鈍，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音”輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)注項(xiàng)目、結(jié)果、單位、參考范圍“肌鈣蛋白I0.15ng/mL（參考范圍<0.04ng/mL），異常”影像學(xué)檢查檢查方式、日期、關(guān)鍵結(jié)果“胸部CT（2024-05-02）：左心室前壁心肌變薄，符合陳舊性心梗表現(xiàn)”診斷與治療初步診斷按重要性排序，可包含多個(gè)診斷“1.冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛2.高血壓病3級(jí)（極高危組）”診療計(jì)劃分點(diǎn)列出檢查、治療、護(hù)理措施“1.急查血常規(guī)、凝血功能；2.硝酸甘油靜脈泵入；3.一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)”隨訪管理出院醫(yī)囑明確用藥、飲食、活動(dòng)指導(dǎo)“阿司匹林腸溶片100mgqdpo，低鹽低脂飲食，避免劇烈運(yùn)動(dòng)”隨訪時(shí)間及方式記錄下次復(fù)查時(shí)間、科室及聯(lián)系方式“2024-06-01心內(nèi)科門(mén)診復(fù)查，電話(huà)：科室-醫(yī)師”四、關(guān)鍵使用規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)提示信息真實(shí)性要求：所有記錄需基于客觀事實(shí)，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改數(shù)據(jù)；病史采集需經(jīng)病人或家屬確認(rèn)并簽字，保證信息可追溯。隱私保護(hù)措施：證件號(hào)碼號(hào)、電話(huà)等敏感信息必須加密存儲(chǔ)，僅授權(quán)人員可查閱；電子病歷需設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限，定期審計(jì)日志。動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：病情變化時(shí)（如手術(shù)、并發(fā)癥）需及時(shí)補(bǔ)充記錄，保證資料與診療同步；出院后隨訪信息需在3個(gè)工作日內(nèi)錄入系統(tǒng)?？缈剖覅f(xié)作規(guī)范：多學(xué)科會(huì)診時(shí)，需由主管醫(yī)師整合各科室意見(jiàn)，更新診療計(jì)劃；檢查結(jié)果需由執(zhí)行科室確認(rèn)后，