2025年肺部感染與抗菌藥物的應(yīng)用考試卷含答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者，既往健康，無耐藥菌感染高危因素，首選經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物為：A.亞胺培南西司他丁B.莫西沙星C.頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素D.阿莫西林克拉維酸鉀答案：D2.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）患者，入住ICU第5天，痰培養(yǎng)提示鮑曼不動(dòng)桿菌（對(duì)頭孢哌酮舒巴坦中介，對(duì)多黏菌素敏感，對(duì)替加環(huán)素敏感），最合適的治療方案是：A.頭孢哌酮舒巴坦單藥B.多黏菌素聯(lián)合替加環(huán)素C.美羅培南D.阿奇霉素答案：B3.關(guān)于肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥的機(jī)制，正確的是：A.產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶B.青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)構(gòu)改變C.外膜孔蛋白缺失D.主動(dòng)外排系統(tǒng)增強(qiáng)答案：B4.腎功能不全患者（肌酐清除率30ml/min）使用萬古霉素時(shí)，調(diào)整方案應(yīng)為：A.常規(guī)劑量，延長(zhǎng)給藥間隔B.減少劑量，縮短給藥間隔C.無需調(diào)整劑量D.換用替考拉寧并按常規(guī)劑量使用答案：A5.軍團(tuán)菌肺炎的特征性實(shí)驗(yàn)室檢查是：A.痰涂片革蘭染色見大量中性粒細(xì)胞B.尿抗原檢測(cè)陽性C.血培養(yǎng)陽性率＞50%D.血清降鈣素原（PCT）＜0.5ng/ml答案：B6.吸入性肺炎最常見的病原體是：A.肺炎鏈球菌B.銅綠假單胞菌C.厭氧菌（如脆弱擬桿菌）D.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）答案：C7.碳青霉烯類藥物不推薦用于治療以下哪種感染？A.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）大腸埃希菌肺炎B.耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）肺炎C.多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎D.重癥社區(qū)獲得性肺炎（需要入住ICU）答案：B8.孕婦合并肺炎，需避免使用的抗菌藥物是：A.阿莫西林B.頭孢呋辛C.阿奇霉素D.左氧氟沙星答案：D9.關(guān)于抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）特性，屬于濃度依賴性的藥物是：A.頭孢他啶B.左氧氟沙星C.阿莫西林D.克林霉素答案：B10.以下哪種情況需考慮覆蓋MRSA的經(jīng)驗(yàn)性治療？A.門診年輕CAP患者，無基礎(chǔ)疾病B.長(zhǎng)期使用激素的HAP患者，痰培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌（甲氧西林敏感）C.流感后肺炎，胸部CT示多發(fā)肺氣囊D.社區(qū)獲得性肺炎，PCT0.3ng/ml答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括（2023年IDSA/ATS更新版）：A.呼吸頻率≥30次/分B.收縮壓＜90mmHg或需要血管活性藥物C.血尿素氮＞7.1mmol/LD.多肺葉浸潤(rùn)答案：ABCD2.關(guān)于新型四環(huán)素類藥物（如替加環(huán)素）的特點(diǎn)，正確的是：A.對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌有效B.腦脊液濃度高，可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染C.組織分布廣泛，但血藥濃度較低D.主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐答案：ACD3.需謹(jǐn)慎聯(lián)合使用的抗菌藥物組合包括：A.亞胺培南與丙戊酸鈉B.萬古霉素與氨基糖苷類C.哌拉西林他唑巴坦與華法林D.莫西沙星與胺碘酮答案：ABCD4.兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體有：A.肺炎支原體B.呼吸道合胞病毒C.流感嗜血桿菌D.卡他莫拉菌答案：ABCD5.抗菌藥物治療失敗的可能原因包括：A.病原體診斷錯(cuò)誤（如非感染性疾?。〣.藥物劑量不足或給藥方式不當(dāng)C.出現(xiàn)藥物熱或過敏反應(yīng)D.合并肺膿腫或膿胸答案：ABCD三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的預(yù)防措施。答案：①嚴(yán)格手衛(wèi)生；②機(jī)械通氣患者采取半臥位（30°-45°）；③定期更換呼吸機(jī)管路（不建議頻繁更換）；④口腔護(hù)理（氯己定漱口）；⑤避免不必要的鎮(zhèn)靜和早期拔管；⑥控制胃內(nèi)容物反流（如使用胃動(dòng)力藥）；⑦免疫功能低下患者注意環(huán)境消毒；⑧合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌定植。2.列舉3種可用于治療耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）的抗菌藥物，并說明其作用機(jī)制。答案：①多黏菌素類（如多黏菌素E）：通過破壞細(xì)菌外膜的磷脂雙分子層，增加膜通透性；②替加環(huán)素：抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成（與核糖體30S亞基結(jié)合）；③頭孢他啶阿維巴坦：通過β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿維巴坦）抑制KPC型碳青霉烯酶，恢復(fù)頭孢他啶的抗菌活性；④依拉環(huán)素（新型四環(huán)素類）：通過與核糖體30S亞基結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成（需根據(jù)最新耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)選擇）。3.簡(jiǎn)述肺炎患者降鈣素原（PCT）的臨床意義及應(yīng)用原則。答案：意義：PCT是細(xì)菌感染的特異性標(biāo)志物，病毒感染或非感染性炎癥時(shí)PCT水平較低（通常＜0.5ng/ml）。應(yīng)用原則：①輔助鑒別細(xì)菌與非細(xì)菌感染（PCT＞0.5ng/ml提示細(xì)菌感染可能）；②指導(dǎo)抗菌藥物啟動(dòng)（如PCT＜0.25ng/ml不推薦使用）；③評(píng)估療效（有效治療后PCT應(yīng)48-72小時(shí)內(nèi)下降＞50%）；④指導(dǎo)停藥（PCT＜0.2ng/ml可考慮停用）。需注意，嚴(yán)重休克、燒傷等非感染情況可能導(dǎo)致PCT輕度升高，需結(jié)合臨床判斷。4.簡(jiǎn)述β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的主要耐藥機(jī)制。答案：①產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶（如ESBL、AmpC酶、碳青霉烯酶），水解β-內(nèi)酰胺環(huán)；②青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)構(gòu)改變（如MRSA的PBP2a），降低與藥物的親和力；③外膜通透性降低（如銅綠假單胞菌外膜孔蛋白OprD缺失，導(dǎo)致碳青霉烯類耐藥）；④主動(dòng)外排系統(tǒng)增強(qiáng)（如大腸埃希菌的AcrAB-TolC系統(tǒng)，泵出藥物）。四、案例分析題（共33分）案例1（15分）患者，男，72歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天”入院。既往有2型糖尿病（血糖控制不佳，HbA1c8.9%）、慢性阻塞性肺疾病（COPD，GOLD3級(jí)），長(zhǎng)期家庭氧療。5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.2℃），咳黃膿痰，量多，不易咳出，伴活動(dòng)后氣促。查體：T38.7℃，R28次/分，BP120/75mmHg，SpO?90%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。雙肺可聞及濕啰音。血常規(guī)：WBC16.2×10?/L，N%89%，PCT2.3ng/ml。胸部CT：右肺下葉大片實(shí)變影，內(nèi)見支氣管充氣征。痰涂片革蘭染色見大量革蘭陰性桿菌。問題：1.該患者的肺炎類型及診斷依據(jù)是什么？（3分）2.可能的病原體有哪些？（4分）3.經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇及理由？（5分）4.若48小時(shí)后體溫未下降，痰培養(yǎng)回報(bào)為產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌（對(duì)美羅培南耐藥，對(duì)多黏菌素敏感，對(duì)替加環(huán)素中介，對(duì)頭孢他啶阿維巴坦敏感），應(yīng)如何調(diào)整治療？（3分）答案：1.肺炎類型：醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）？不，患者為社區(qū)起病，但需結(jié)合入院時(shí)間。若入院48小時(shí)內(nèi)發(fā)病，應(yīng)考慮社區(qū)獲得性肺炎（CAP）；但患者有COPD、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，屬于CAP中的高危人群（需入住普通病房）。診斷依據(jù)：發(fā)熱、咳嗽、咳痰，肺部濕啰音，血常規(guī)提示細(xì)菌感染，胸部CT肺實(shí)變影，符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（發(fā)熱+呼吸道癥狀+肺部體征+影像學(xué)浸潤(rùn)）。2.可能病原體：需覆蓋常見CAP病原體（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌），同時(shí)考慮基礎(chǔ)疾病相關(guān)的耐藥菌：①腸桿菌科細(xì)菌（如肺炎克雷伯菌，尤其糖尿病患者易感染）；②銅綠假單胞菌（COPDGOLD3級(jí)，長(zhǎng)期氧療，屬于銅綠高危因素）；③非典型病原體（如肺炎支原體、衣原體，但PCT顯著升高提示細(xì)菌為主）。3.經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇：需覆蓋肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌。推薦β-內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶或哌拉西林他唑巴坦）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素），或呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星/莫西沙星）單藥（但患者有COPD，呼吸喹諾酮類可覆蓋非典型病原體及部分腸桿菌科）。若考慮銅綠高危（COPDGOLD3級(jí)），應(yīng)選擇抗銅綠的β-內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦）聯(lián)合環(huán)丙沙星，或上述β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類（需注意腎功能）。本例患者PCT顯著升高（2.3ng/ml），提示重癥傾向，可選擇哌拉西林他唑巴坦（4.5gq8h）聯(lián)合阿奇霉素（0.5gqd），或頭孢他啶（2gq8h）聯(lián)合環(huán)丙沙星（0.4gq12h）。4.調(diào)整治療：痰培養(yǎng)為產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌（CRKP），對(duì)頭孢他啶阿維巴坦敏感，應(yīng)換用頭孢他啶阿維巴坦（2.5gq8h）；若替加環(huán)素中介，可聯(lián)合替加環(huán)素（首劑100mg，之后50mgq12h）增強(qiáng)療效；多黏菌素作為備選（需監(jiān)測(cè)腎毒性）。同時(shí)需評(píng)估感染灶（如是否合并肺膿腫），加強(qiáng)痰液引流（如霧化、體位引流），控制血糖（目標(biāo)空腹＜7.8mmol/L，餐后＜10mmol/L）。案例2（18分）患者，女，45歲，因“咳嗽、發(fā)熱10天，加重伴呼吸困難3天”入院。10天前無明顯誘因出現(xiàn)干咳，低熱（37.5-38.0℃），未診治。3天前咳嗽加重，咳少量白痰，發(fā)熱至39.0℃，伴活動(dòng)后氣促，夜間不能平臥。既往體健，否認(rèn)基礎(chǔ)疾病，無吸煙史，近期無外出旅游史。查體：T38.9℃，R32次/分，BP110/65mmHg，SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。雙肺可聞及廣泛細(xì)濕啰音。血常規(guī)：WBC5.2×10?/L，N%68%，L%25%，PCT0.6ng/ml。胸部CT：雙肺彌漫性磨玻璃影，以中下肺為主，可見“鋪路石征”。血乳酸脫氫酶（LDH）450U/L（正常＜250），β-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）陽性（150pg/ml），半乳甘露聚糖（GM試驗(yàn)）陰性。問題：1.該患者可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（5分）2.進(jìn)一步需完善哪些檢查？（4分）3.若支氣管肺泡灌洗液（BALF）送檢：革蘭染色未見細(xì)菌，六胺銀染色見卡氏肺孢子菌包囊，應(yīng)如何選擇抗菌藥物？療程及注意事項(xiàng)？（6分）4.治療過程中患者出現(xiàn)皮疹、肝功能異常（ALT180U/L），可能的原因及處理？（3分）答案：1.可能診斷：肺孢子菌肺炎（PCP）。依據(jù)：免疫功能正常？但患者無基礎(chǔ)疾病，需考慮隱匿性免疫抑制（如未診斷的HIV感染、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑史）；臨床表現(xiàn)為干咳、發(fā)熱、呼吸困難，影像學(xué)雙肺磨玻璃影+鋪路石征；G試驗(yàn)陽性（卡氏肺孢子菌細(xì)胞壁含β-D-葡聚糖），PCT不高（細(xì)菌感染證據(jù)弱）。需鑒別：①病毒性肺炎（如流感病毒、巨細(xì)胞病毒）；②非感染性間質(zhì)性肺病（如急性間質(zhì)性肺炎）；③心源性肺水腫（但無心臟病史，BNP正?？设b別）；④過敏性肺炎（有過敏原接觸史）。2.進(jìn)一步檢查：①HIV抗體檢測(cè)（明確免疫狀態(tài)）；②血?dú)夥治觯ㄔu(píng)估氧合，計(jì)算PaO?/FiO?）；③痰或BALF病原學(xué)檢測(cè)（六胺銀染色、PCR檢測(cè)肺孢子菌）；④血巨細(xì)胞病毒（CMV）DNA載量（免疫抑制患者常合并CMV感染）；⑤心臟超聲（排除心功能不全）。3.抗菌藥物選擇：首選復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP），劑量為SMZ15-20mg/kg/d（按SMZ計(jì)算），分3-4次靜脈滴注（如患者體重60kg，可給予SMZ900-1200mgq8h）。若不能耐受（如過敏），可選擇噴他脒（4mg/kg/d，靜脈滴注）或阿托伐醌（750mgbid）聯(lián)合克林霉素（600mgq8h）。療程通常為21天（輕中度）或延長(zhǎng)至28天（重癥）。注意事項(xiàng)：①治療前需堿化尿液（口服碳酸氫鈉），避免磺胺結(jié)晶；②監(jiān)測(cè)血常規(guī)（粒細(xì)胞減少）、腎功能（血肌酐）；③重癥患者需聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（如潑尼