中醫(yī)病案分析考試試題及解析前言中醫(yī)病案分析是中醫(yī)臨床思維能力的集中體現(xiàn)，也是衡量醫(yī)者辨證論治水平的重要標(biāo)尺。通過對具體病案的分析，不僅能考察對中醫(yī)理論的掌握程度，更能反映其運(yùn)用理論指導(dǎo)實(shí)踐的能力。本試題及解析旨在提供一個典型案例的分析思路，供參考學(xué)習(xí)。---中醫(yī)病案分析考試試題【病案資料】患者，張某，男性，45歲。主訴：反復(fù)胃脘部脹痛3年，加重1周。患者3年前因飲食不節(jié)出現(xiàn)胃脘部脹痛，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性胃炎”，服用中西藥物（具體不詳）后癥狀緩解，但每因飲食不慎或情志不暢而復(fù)發(fā)。1周前因友人聚會，飲食辛辣油膩后，胃脘脹痛再次發(fā)作，且較前加重，遂來就診?，F(xiàn)癥見：胃脘部脹滿疼痛，痛連兩脅，噯氣頻作，嘈雜泛酸，口苦，納呆，大便不爽，日行1-2次，質(zhì)偏溏。舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦滑。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史。個人史：有吸煙史20年，每日約10支；少量飲酒史。家族史：無特殊?！敬痤}要求】1.請根據(jù)以上病案資料，歸納該患者的中醫(yī)四診特點(diǎn)。（10分）2.請寫出該患者的中醫(yī)診斷（病名及證型）。（15分）3.請闡述該病證的辨證分析（病機(jī)分析）。（25分）4.請?zhí)岢鲋畏?、代表方劑，并簡述方義分析。（30分）5.若患者服藥后，胃脘脹痛減輕，但仍有噯氣、嘈雜，可如何加減化裁？并簡述理由。（20分）---中醫(yī)病案分析考試試題解析一、歸納中醫(yī)四診特點(diǎn)(10分)解析：四診合參是中醫(yī)診斷的基礎(chǔ)，準(zhǔn)確歸納四診特點(diǎn)是辨證的前提。*望診：舌質(zhì)紅，苔薄黃膩。*聞診：噯氣頻作，口苦。*問診：*主訴：反復(fù)胃脘部脹痛3年，加重1周。*現(xiàn)癥：胃脘部脹滿疼痛，痛連兩脅，噯氣頻作，嘈雜泛酸，口苦，納呆，大便不爽，日行1-2次，質(zhì)偏溏。*病史：有慢性胃炎病史，飲食不節(jié)、情志不暢易誘發(fā)。*切診：脈弦滑。評分要點(diǎn)：能準(zhǔn)確、全面地從望、聞、問、切四個方面歸納，無遺漏主要信息，語言簡練。（每一方面2.5分，共10分）二、中醫(yī)診斷(病名及證型)(15分)解析：根據(jù)患者主訴“胃脘部脹痛”，結(jié)合病史及伴隨癥狀，病位在胃，故病名診斷為“胃痛”（或“胃脘痛”）。證型分析：*肝胃不和，兼有濕熱：患者胃脘脹痛，痛連兩脅，噯氣頻作，脈弦，此為肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，肝胃不和之象。*飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)生：此次因飲食辛辣油膩誘發(fā)，癥見口苦，嘈雜泛酸，大便不爽，質(zhì)偏溏，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑，為飲食積滯，蘊(yùn)生濕熱之征。綜上，中醫(yī)診斷：胃痛（肝胃不和，兼濕熱蘊(yùn)脾證）評分要點(diǎn)：病名正確（5分）；證型完整，能概括主要病機(jī)（10分）。若僅答“肝胃不和證”或“濕熱蘊(yùn)脾證”，則酌情扣分。若病名答“痞滿”，需視其對癥狀的側(cè)重，但本案以“痛”為主，“胃痛”更為貼切。三、辨證分析(病機(jī)分析)(25分)解析：患者長期情志不遂或飲食不節(jié)，導(dǎo)致肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，氣機(jī)阻滯，不通則痛，故見胃脘脹痛，痛連兩脅；胃氣上逆，則噯氣頻作。此為肝胃不和之基本病機(jī)。1周前飲食辛辣油膩，助濕生熱，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能進(jìn)一步失調(diào)。濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，脾胃升降失常，故見納呆，大便不爽，質(zhì)偏溏；濕熱上蒸，則口苦；濕熱內(nèi)擾胃腑，胃氣不和，故嘈雜泛酸；舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦滑，均為肝胃不和，兼有濕熱之象。病位主要在肝、胃，涉及脾。病性屬本虛標(biāo)實(shí)，本為脾胃虛弱（病程遷延，反復(fù)發(fā)作，納呆便溏），標(biāo)為肝氣郁結(jié)、濕熱蘊(yùn)阻。當(dāng)前以標(biāo)實(shí)為主。評分要點(diǎn)：能準(zhǔn)確指出病因（飲食、情志）（5分）；病位（肝、胃、脾）（5分）；病性（本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)為主）（5分）；主要病機(jī)演變過程清晰，能將癥狀與病機(jī)聯(lián)系解釋（10分）。邏輯清晰，層次分明。四、治法、代表方劑及方義分析(30分)解析：1.治法：疏肝理氣，清熱化濕，和胃止痛。*（解析：針對肝胃不和，需疏肝理氣；針對濕熱蘊(yùn)脾，需清熱化濕；總以和胃止痛為目的。）2.代表方劑：柴胡疏肝散合連樸飲加減。*（解析：柴胡疏肝散功專疏肝解郁，行氣止痛，適用于肝氣犯胃之胃脘痛。連樸飲清熱化濕，理氣和中，適用于濕熱中阻之證。兩方合用，共奏疏肝理氣、清熱化濕、和胃止痛之功，切中病機(jī)。）3.方義分析：*柴胡疏肝散（君藥）：*柴胡：疏肝解郁，為君藥。*香附、枳殼：助柴胡疏肝解郁，理氣寬中，為臣藥。*白芍：柔肝緩急止痛，與柴胡相配，疏柔并濟(jì)；川芎：活血行氣，通絡(luò)止痛，共為佐藥。*炙甘草：調(diào)和諸藥，為使藥。*連樸飲（君藥）：*黃連：苦寒清熱燥濕，厚樸：辛苦溫，行氣燥濕，導(dǎo)滯暢中，二藥相合，清熱化濕，理氣和中，共為君藥。*石菖蒲：芳香化濕而悅脾；半夏：燥濕降逆而和胃，共為臣藥。*梔子、豆豉：清宣胸脘郁熱；蘆根：清熱生津，止嘔除煩，共為佐藥。*加減：可加延胡索、佛手增強(qiáng)理氣止痛之力；加煅瓦楞子、海螵蛸制酸止痛。全方共奏疏肝理氣、清熱化濕、和胃止痛之效，使肝氣條達(dá)，濕熱得清，胃氣得和，通則不痛。評分要點(diǎn)：治法全面（6分）；方劑選擇恰當(dāng)（8分，若選柴胡疏肝散合左金丸或溫膽湯等，只要病機(jī)相符，亦可酌情給分，但連樸飲更針對濕熱）；方義分析能闡明君臣佐使及配伍意義，并結(jié)合本案病機(jī)特點(diǎn)（16分）。五、加減化裁及理由(20分)解析：若患者服藥后，胃脘脹痛減輕，提示疏肝理氣、和胃止痛之法已初見成效，但仍有噯氣、嘈雜，說明胃失和降、胃氣上逆、濕熱未完全清除。加減化裁建議：*去：柴胡（因脹痛減輕，避免過度疏肝耗氣）、川芎（辛溫行散，恐助熱）。*加：*旋覆花、代赭石：降逆止嘔，重鎮(zhèn)安神，增強(qiáng)降氣止噯氣之效。*炒萊菔子：消食除脹，降氣化痰，針對食積未盡，胃失和降之嘈雜噯氣。*竹茹：清熱化痰，除煩止嘔，針對胃熱上擾之嘈雜。*砂仁、白豆蔻：芳香化濕，醒脾和胃，助脾胃運(yùn)化，且性溫不燥，防苦寒傷胃。理由：此時治療重點(diǎn)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整，在原方清熱化濕的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)和胃降逆、消食化滯之力。噯氣、嘈雜為胃氣上逆、胃中不和之象，故加旋覆花、代赭石、竹茹以降逆清熱；食積可能是誘因之一且濕熱易與食積相兼，故加萊菔子消食；砂仁、白豆蔻化濕和中，顧護(hù)脾胃。如此加減，更貼合當(dāng)前病情變化，使邪去正安。評分要點(diǎn)：加減藥物合理，能針對剩余癥狀（5分）；闡述理由充分，符合中醫(yī)辨證論治、隨證加減的原則（10分）；體現(xiàn)了病情