新生兒缺氧缺血腦病臨床指南引言新生兒缺氧缺血腦?。℉ypoxic-IschemicEncephalopathy,HIE）是指圍生期窒息導(dǎo)致的腦缺氧缺血性損害，臨床出現(xiàn)一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)。HIE是新生兒期嚴(yán)重的腦損傷，可導(dǎo)致不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至死亡，是新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）面臨的重要挑戰(zhàn)之一。本指南旨在綜合當(dāng)前最新的臨床證據(jù)和實踐經(jīng)驗，為新生兒HIE的診斷、評估、治療及長期隨訪提供系統(tǒng)性的指導(dǎo)，以優(yōu)化臨床決策，改善患兒預(yù)后。一、病因與發(fā)病機制（一）病因HIE的根本病因是圍生期缺氧缺血事件。常見的產(chǎn)前因素包括胎盤功能不全、臍帶異常（脫垂、繞頸、打結(jié)等）、母體嚴(yán)重并發(fā)癥（如妊娠期高血壓疾病、重度貧血、心肺疾病等）。產(chǎn)時因素主要為難產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長、胎位異常、使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)等導(dǎo)致的胎兒窘迫。產(chǎn)后因素相對少見，如嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)障礙、敗血癥等引起的新生兒缺氧缺血。（二）發(fā)病機制HIE的發(fā)病機制復(fù)雜，主要涉及以下幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：1.原發(fā)性細(xì)胞損傷：缺氧缺血直接導(dǎo)致腦細(xì)胞能量代謝衰竭，細(xì)胞膜泵功能障礙，細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，興奮性氨基酸大量釋放，觸發(fā)細(xì)胞毒性級聯(lián)反應(yīng)。2.再灌注損傷：缺氧缺血后恢復(fù)血流灌注時，會產(chǎn)生大量氧自由基，引發(fā)脂質(zhì)過氧化、蛋白質(zhì)氧化和DNA損傷，進一步加重腦細(xì)胞損害。3.炎癥反應(yīng)：缺氧缺血可激活小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞，釋放多種炎癥因子和細(xì)胞因子，加劇腦損傷。4.細(xì)胞凋亡：缺氧缺血后數(shù)小時至數(shù)天，神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞可通過凋亡途徑發(fā)生遲發(fā)性死亡，這是導(dǎo)致遠(yuǎn)期神經(jīng)功能障礙的重要原因。腦損傷的部位和程度取決于缺氧缺血的嚴(yán)重程度、持續(xù)時間以及腦血流的再分布情況。早產(chǎn)兒和足月兒的腦損傷模式可能有所不同。二、臨床表現(xiàn)HIE的臨床表現(xiàn)與缺氧缺血的嚴(yán)重程度、腦損傷的部位和范圍密切相關(guān)，通常在生后24小時內(nèi)出現(xiàn)，最遲不超過72小時。根據(jù)意識狀態(tài)、肌張力、原始反射、有無驚厥、病程及預(yù)后等，可將HIE分為輕、中、重三度。（一）輕度HIE患兒表現(xiàn)為興奮、易激惹，肢體自主活動增多，肌張力正?；蛏栽龈?，擁抱反射活躍，吸吮反射正常，無驚厥。癥狀通常在生后24小時內(nèi)最明顯，72小時內(nèi)逐漸減輕或消失，預(yù)后良好，很少留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。（二）中度HIE患兒意識模糊或嗜睡，肌張力降低，肢體自主活動減少。擁抱反射減弱，吸吮反射減弱?？沙霈F(xiàn)驚厥，多在生后24小時左右出現(xiàn)。癥狀可持續(xù)7-10天以上。部分患兒可留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。（三）重度HIE患兒處于昏迷狀態(tài)，肌張力極度低下，松軟，肢體無自主活動。擁抱反射、吸吮反射消失。頻繁驚厥，難以控制。常伴有呼吸衰竭、心力衰竭、休克等多器官功能障礙。病情危重，死亡率高，存活者多留有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如腦癱、智力障礙、癲癇、視聽障礙等。三、診斷與評估HIE的診斷需結(jié)合圍生期缺氧史、臨床表現(xiàn)以及輔助檢查結(jié)果進行綜合判斷，避免僅憑單一指標(biāo)診斷。（一）診斷依據(jù)1.明確的圍生期缺氧史：如胎兒宮內(nèi)窘迫（胎心<100次/分，持續(xù)5分鐘以上；羊水Ⅲ度污染），或出生時嚴(yán)重窒息（Apgar評分1分鐘≤3分，5分鐘≤5分；或生后需立即進行氣管插管、正壓通氣等復(fù)蘇措施）。2.生后不久出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：通常在生后24小時內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、肌張力改變、原始反射異常、驚厥等表現(xiàn)，并持續(xù)至生后72小時或更長時間。3.排除其他引起新生兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的疾?。喝珉娊赓|(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血、感染、遺傳代謝性疾病等。（二）輔助檢查1.血氣分析：生后早期動脈血氣分析可顯示代謝性酸中毒（pH降低，BE負(fù)值增大），有助于了解缺氧酸中毒的程度。2.腦電圖（EEG）：可客觀反映腦功能狀態(tài)，對HIE的診斷、分度、預(yù)后評估有重要價值。表現(xiàn)為腦電活動延遲、異常放電（如驚厥波）、背景活動異常（低電壓、爆發(fā)抑制、電靜息等）。3.影像學(xué)檢查：*頭顱超聲：具有無創(chuàng)、便捷、可床旁操作及動態(tài)隨訪等優(yōu)點，對腦室周圍白質(zhì)軟化、腦室內(nèi)出血等病變敏感。HIE早期可見腦水腫表現(xiàn)，后期可出現(xiàn)腦實質(zhì)損傷的改變。*頭顱CT：對顱內(nèi)出血的診斷較敏感，但對腦實質(zhì)損傷的早期診斷及預(yù)后評估價值不如MRI，且有輻射，不作為首選。*頭顱磁共振成像（MRI）：是目前評估新生兒腦損傷最敏感和準(zhǔn)確的方法，尤其是彌散加權(quán)成像（DWI）可在生后數(shù)小時內(nèi)顯示腦缺血病灶，對HIE的早期診斷、病變部位和范圍的確定及預(yù)后判斷具有重要意義。T1WI和T2WI可反映腦損傷的演變過程。（三）病情評估除臨床表現(xiàn)分度外，結(jié)合腦電圖、MRI等檢查結(jié)果，可更準(zhǔn)確地評估腦損傷的嚴(yán)重程度和預(yù)后。四、治療與干預(yù)HIE的治療強調(diào)早期、綜合、個體化的原則，核心目標(biāo)是盡可能改善已經(jīng)受損害神經(jīng)元的代謝功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治各種并發(fā)癥，減少后遺癥的發(fā)生。（一）治療原則1.支持治療：維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為受損腦組織提供良好的代謝環(huán)境。2.對癥治療：控制驚厥、降低顱內(nèi)壓等。3.神經(jīng)保護治療：促進神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)和再生，減輕腦損傷。4.早期康復(fù)干預(yù)：改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量。（二）具體措施1.支持治療：*維持良好的通氣和氧合：保持呼吸道通暢，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整氧濃度和通氣參數(shù)，避免低氧血癥和高氧血癥。目標(biāo)是維持PaO2在正常范圍，PaCO2在正常偏低水平（避免腦血流過度增加）。*維持腦和全身良好的血液灌注：避免腦血流波動。低血壓時可給予生理鹽水或膠體液擴容，必要時使用血管活性藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺），維持平均動脈壓在正常范圍，保證腦灌注壓。*維持血糖在正常高限：低血糖會加重腦損傷，高血糖也可能有害。血糖宜維持在3.9-6.1mmol/L（或根據(jù)具體單位參考值調(diào)整）。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整葡萄糖輸注速率。2.對癥處理：*控制驚厥：驚厥會進一步加重腦損傷，應(yīng)及時控制。首選苯巴比妥，負(fù)荷量靜脈注射，若驚厥未控制，可在一定時間后追加一次負(fù)荷量，或加用其他抗驚厥藥物（如苯妥英鈉、地西泮、咪達唑侖等）。需注意藥物劑量和副作用。*降低顱內(nèi)壓：HIE患兒常伴有腦水腫，顱內(nèi)壓增高。但需注意避免過度脫水導(dǎo)致腦灌注不足?？蛇m當(dāng)限制液體入量（60-80ml/kg·d）。腦水腫明顯時，可短期使用甘露醇（小劑量、短療程）或呋塞米。糖皮質(zhì)激素對HIE腦水腫的療效尚未證實，不推薦常規(guī)使用。3.神經(jīng)保護治療：*亞低溫治療：是目前唯一經(jīng)多中心隨機對照試驗證實對中、重度HIE具有明確神經(jīng)保護作用的治療方法。*適應(yīng)癥：中、重度HIE患兒（通常根據(jù)臨床表現(xiàn)、EEG或MRI結(jié)果判斷）。*時機：越早開始越好，最好在生后6小時內(nèi)啟動，最遲不超過生后24小時。*方法：包括選擇性頭部降溫（如冰帽）和全身降溫（如降溫毯、冰袋），目標(biāo)體溫維持在33.5-34.5℃（直腸或鼻咽溫度），持續(xù)72小時。*監(jiān)測：治療期間需嚴(yán)密監(jiān)測體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、血糖、電解質(zhì)、凝血功能等，注意防治感染、心律失常、出血等并發(fā)癥。復(fù)溫應(yīng)緩慢，每4-6小時升高0.5℃，避免快速復(fù)溫導(dǎo)致反跳性腦水腫。*其他神經(jīng)保護劑：如神經(jīng)節(jié)苷脂、胞磷膽堿、依達拉奉等，其在HIE中的療效尚需更多高質(zhì)量的臨床研究證實，目前不推薦作為常規(guī)治療。4.恢復(fù)期干預(yù)：病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早開始康復(fù)干預(yù)，包括視聽刺激、肢體功能訓(xùn)練、撫觸、水療等，以促進神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，減少后遺癥。五、預(yù)后與隨訪HIE的預(yù)后取決于缺氧缺血的嚴(yán)重程度、治療是否及時恰當(dāng)以及是否有并發(fā)癥等。輕度HIE預(yù)后良好；中度HIE約半數(shù)預(yù)后良好，半數(shù)可能留有后遺癥；重度HIE預(yù)后差，死亡率高，存活者多留有嚴(yán)重后遺癥。（一）預(yù)后評估指標(biāo)1.臨床表現(xiàn)：意識恢復(fù)時間、肌張力恢復(fù)情況、驚厥控制難易程度等。2.輔助檢查：*腦電圖：背景活動異常程度、恢復(fù)情況與預(yù)后密切相關(guān)。*血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100B蛋白：這些生化標(biāo)志物水平升高提示腦損傷嚴(yán)重，預(yù)后不良，但臨床應(yīng)用尚需標(biāo)準(zhǔn)化。（二）隨訪對HIE患兒進行長期隨訪至關(guān)重要，以便早期發(fā)現(xiàn)發(fā)育異常，及時進行干預(yù)。1.隨訪時間：建議生后1個月、3個月、6個月、12個月、24個月定期隨訪，之后根據(jù)情況每半年至一年隨訪一次直至學(xué)齡期。2.隨訪內(nèi)容：包括體格發(fā)育、神經(jīng)運動發(fā)育（如大運動、精細(xì)運動、語言、認(rèn)知、社交能力等）、視聽功能等。必要時進行智力測試、腦電圖、影像學(xué)復(fù)查等。3.早期干預(yù)：對隨訪中發(fā)現(xiàn)有發(fā)育落后或異常傾向的患兒，應(yīng)盡早開始有針對性的康復(fù)訓(xùn)練和早期干預(yù)治療，以最大限度地改善其生活質(zhì)量。結(jié)語新生兒缺氧缺血腦病是新生兒期嚴(yán)重的急癥，早期識別、準(zhǔn)確診斷和及時有效的綜合治療是