醫(yī)生臨床病例書寫規(guī)范指南引言臨床病例是醫(yī)療工作中不可或缺的重要醫(yī)療文書，它系統(tǒng)記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程。一份規(guī)范、完整、準(zhǔn)確的病例，不僅是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的直接體現(xiàn)，也是臨床教學(xué)、科研工作的寶貴資料，同時(shí)在醫(yī)療糾紛處理、法律訴訟中具有不可替代的原始證據(jù)作用。因此，每一位臨床醫(yī)師都必須高度重視病例書寫，嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)范，不斷提升病例書寫質(zhì)量。本指南旨在結(jié)合臨床實(shí)踐，闡述病例書寫的基本原則與具體要求，為臨床醫(yī)師提供實(shí)用的參考。一、病例書寫的基本原則1.1客觀真實(shí)，杜絕虛構(gòu)病例書寫必須堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，如實(shí)記錄患者的病情、體格檢查所見(jiàn)、各項(xiàng)檢查結(jié)果以及所實(shí)施的診療措施。所有數(shù)據(jù)和描述均應(yīng)來(lái)源于臨床實(shí)踐，嚴(yán)禁主觀臆斷、虛構(gòu)或篡改。對(duì)不確定的信息，應(yīng)注明來(lái)源或程度，例如“患者自述有XX病史，具體不詳”。1.2準(zhǔn)確規(guī)范，言簡(jiǎn)意賅病例內(nèi)容的表述應(yīng)力求準(zhǔn)確無(wú)誤，避免使用模糊、含混或易引起歧義的詞語(yǔ)。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的使用必須規(guī)范，字跡（或電子錄入）應(yīng)清晰可辨。敘述應(yīng)條理清晰，重點(diǎn)突出，避免冗長(zhǎng)繁瑣，無(wú)關(guān)信息應(yīng)盡量省略。1.3完整系統(tǒng)，條理清晰病例記錄應(yīng)包含患者診療過(guò)程中的所有重要信息，從入院到出院（或死亡），各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)完整無(wú)缺。記錄應(yīng)按照一定的邏輯順序進(jìn)行，如時(shí)間順序、疾病發(fā)展順序等，使讀者能夠清晰了解疾病的演變過(guò)程和診療思路。1.4及時(shí)準(zhǔn)確，書寫規(guī)范病例應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書寫。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。電子病例錄入應(yīng)符合相關(guān)信息系統(tǒng)的規(guī)范要求。1.5尊重隱私，注意保密病例中涉及患者的個(gè)人信息、病情等屬于隱私范疇，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守職業(yè)道德，妥善保管，不得隨意泄露。在教學(xué)、科研使用時(shí)，應(yīng)注意去標(biāo)識(shí)化處理。二、病例的基本構(gòu)成與書寫要求2.1一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。這些信息應(yīng)力求準(zhǔn)確、完整，避免錯(cuò)別字。年齡應(yīng)填寫實(shí)足年齡，新生兒記錄日齡，嬰幼兒記錄月齡。2.2主訴主訴是促使患者就診的最主要、最明顯的癥狀（或體征）及其持續(xù)時(shí)間。書寫要求：*簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20個(gè)字。*能高度概括病情，體現(xiàn)疾病的主要矛盾。*癥狀描述應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用診斷性名詞。*如有多個(gè)癥狀，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間順序排列，選擇最主要、最典型的作為主訴。例如：“咳嗽、咳痰3天，發(fā)熱1天?！薄坝覀?cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清2小時(shí)?！?.3現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病史的核心部分，應(yīng)詳細(xì)記錄患者從發(fā)病到入院前疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診治經(jīng)過(guò)。書寫要求：*起病情況與患病時(shí)間：記錄發(fā)病的具體時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、可能的誘因。*主要癥狀特點(diǎn)：詳細(xì)描述各主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、緩解方式、加重因素等。*病情發(fā)展與演變：按時(shí)間順序記錄癥狀的變化，有無(wú)新癥狀出現(xiàn)，原有癥狀有無(wú)加重或緩解。*伴隨癥狀：記錄與主要癥狀同時(shí)或相繼出現(xiàn)的其他癥狀，注意其與主要癥狀的關(guān)系，有助于鑒別診斷。*診治經(jīng)過(guò)：詳細(xì)記錄患者發(fā)病后至入院前在院外接受的檢查、診斷（包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果）、治療措施（藥物名稱、劑量、用法、療程）及療效反應(yīng)。*一般情況：記錄患者發(fā)病以來(lái)的精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便、體重變化等情況。*內(nèi)容應(yīng)全面、系統(tǒng)，條理清晰，層次分明，與主訴緊密相關(guān)。2.4既往史記錄患者過(guò)去的健康狀況和疾病情況，包括：*平素健康狀況：良好、一般、較差。*既往患病史：按時(shí)間順序記錄既往患過(guò)的重要疾病，包括傳染病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史等。對(duì)與本次疾病相關(guān)的既往史應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)并記錄。*預(yù)防接種史：記錄預(yù)防接種的種類及時(shí)間。*過(guò)敏史：詳細(xì)記錄藥物、食物等過(guò)敏史，注明過(guò)敏原及反應(yīng)情況。2.5個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史*個(gè)人史：包括出生地及長(zhǎng)期居住地、生活習(xí)慣（煙酒嗜好、飲食習(xí)慣）、職業(yè)及工作環(huán)境、有無(wú)冶游史、毒品接觸史等。*婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況。女性患者記錄月經(jīng)史（初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、有無(wú)痛經(jīng)及末次月經(jīng)時(shí)間）。生育史包括妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、子女健康狀況。*家族史：記錄父母、兄弟姐妹、子女等直系親屬的健康狀況，有無(wú)與患者類似的疾病，有無(wú)遺傳性疾病、傳染病及重要臟器疾病史。如親屬已故，應(yīng)注明死因及年齡。2.6體格檢查體格檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)、細(xì)致，按順序進(jìn)行。內(nèi)容包括：*一般狀況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神狀態(tài)、體位、步態(tài)等。*皮膚黏膜：色澤、彈性、有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、蜘蛛痣、水腫等。*淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大，描述其部位、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛等。*頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺臟、心臟、血管）、腹部（肝、脾、腎等）、肛門直腸及外生殖器（根據(jù)病情需要檢查）、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。*檢查結(jié)果應(yīng)客觀記錄，陽(yáng)性體征要詳細(xì)描述，有鑒別意義的陰性體征也應(yīng)記錄。2.7輔助檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的各項(xiàng)檢查結(jié)果，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖、內(nèi)鏡檢查等。應(yīng)注明檢查日期、檢查單位及檢查項(xiàng)目名稱，結(jié)果描述應(yīng)準(zhǔn)確。對(duì)于重要的陽(yáng)性結(jié)果或有鑒別意義的陰性結(jié)果應(yīng)重點(diǎn)突出。2.8初步診斷根據(jù)患者的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，綜合分析后作出的初步判斷。書寫要求：*診斷名稱應(yīng)規(guī)范，使用國(guó)際或國(guó)內(nèi)通用的疾病名稱。*如初步診斷為多項(xiàng)，應(yīng)按主次順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后。并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。*一時(shí)難以明確診斷者，可記錄為“XX原因待查”，并列出可能性較大的診斷。2.9診斷依據(jù)列出支持初步診斷的主要臨床依據(jù)，包括病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果。應(yīng)條理清晰，論據(jù)充分。2.10鑒別診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和初步診斷，列出需要鑒別的疾病，并簡(jiǎn)要說(shuō)明鑒別要點(diǎn)和依據(jù)。鑒別診斷應(yīng)具有針對(duì)性，不是泛泛而談。2.11診療計(jì)劃根據(jù)初步診斷和患者情況，制定具體的診療措施。包括：*進(jìn)一步檢查項(xiàng)目（實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等）。*擬實(shí)施的治療方案（藥物治療、手術(shù)治療、對(duì)癥支持治療等），包括治療原則、具體用藥（名稱、劑量、用法）、護(hù)理級(jí)別、飲食要求等。*病情觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。2.12病程記錄病程記錄是對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的連續(xù)性記錄，內(nèi)容應(yīng)包括病情變化、檢查結(jié)果分析、診療措施、醫(yī)囑更改及理由、醫(yī)患溝通情況等。書寫要求：*首次病程記錄：入院后8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。*日常病程記錄：根據(jù)病情變化及時(shí)記錄。病危患者應(yīng)隨時(shí)記錄，每天至少1次；病重患者至少每2天記錄1次；病情穩(wěn)定患者至少每3天記錄1次。記錄內(nèi)容應(yīng)反映病情變化、檢查結(jié)果的分析判斷、治療效果的觀察、醫(yī)囑調(diào)整及依據(jù)、重要的醫(yī)患溝通等。*上級(jí)醫(yī)師查房記錄：應(yīng)記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷意見(jiàn)、治療方案的修改及依據(jù)。*疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄等均應(yīng)按相關(guān)規(guī)范要求書寫。2.13其他記錄包括會(huì)診記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書、特殊檢查特殊治療同意書、病危（重）通知書、出院小結(jié)、死亡小結(jié)等。這些文書是醫(yī)療程序規(guī)范、保護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益的重要依據(jù)，應(yīng)認(rèn)真填寫，確保規(guī)范、完整、知情同意。三、病例書寫的規(guī)范與技巧3.1醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的正確使用病例書寫中必須使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用口語(yǔ)化、俗稱或不規(guī)范的簡(jiǎn)稱。對(duì)疾病、癥狀、體征、檢查、治療等的命名應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)公認(rèn)的名稱。3.2字跡清晰與電子錄入規(guī)范手寫病例要求字跡工整、清晰可辨，不得潦草涂改。如系電子病例，應(yīng)注意錄入準(zhǔn)確，避免錯(cuò)別字和格式錯(cuò)誤。修改時(shí)應(yīng)保留修改痕跡，注明修改日期和修改人。3.3邏輯性與條理性病例記錄應(yīng)體現(xiàn)清晰的邏輯思維過(guò)程。從主訴到診斷，從診斷到治療，均應(yīng)有充分的依據(jù)和合理的推斷。敘述應(yīng)層次分明，條理清晰。3.4重點(diǎn)突出與詳略得當(dāng)病例記錄應(yīng)圍繞疾病的診斷和治療這一核心，突出重點(diǎn)。對(duì)與診斷、鑒別診斷、治療密切相關(guān)的信息應(yīng)詳細(xì)記錄，次要信息可適當(dāng)簡(jiǎn)略。3.5避免主觀臆斷與推測(cè)病例記錄應(yīng)以客觀事實(shí)為依據(jù)，對(duì)不確定的情況應(yīng)如實(shí)描述，避免主觀臆斷或沒(méi)有根據(jù)的推測(cè)。診斷應(yīng)基于現(xiàn)有證據(jù)，對(duì)診斷依據(jù)不足的應(yīng)注明。3.6及時(shí)完成與定期復(fù)習(xí)病例記錄必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，確保信息的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。同時(shí)，應(yīng)定期復(fù)習(xí)病例，及時(shí)補(bǔ)充和完善相關(guān)信息，修正錯(cuò)誤。四、特殊情況的病例書寫要點(diǎn)4.1急危重癥患者急危重癥患者病情變化快，病例書寫應(yīng)更加及時(shí)、準(zhǔn)確、全面。搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄搶救的時(shí)間、措施、用藥、病情變化及參與搶救人員。對(duì)于口頭醫(yī)囑，執(zhí)行后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記，并注明“口頭醫(yī)囑”。4.2疑難病例疑難病例的病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄病情演變、各項(xiàng)檢查結(jié)果的分析、多學(xué)科會(huì)診意見(jiàn)、診療方案的調(diào)整過(guò)程及依據(jù)，體現(xiàn)對(duì)疑難問(wèn)題的探索和思考。4.3未成年人及老年患者未成年人病例應(yīng)記錄其出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史、預(yù)防接種史等。老年患者應(yīng)特別關(guān)注其多種慢性疾病共存、藥物使用復(fù)雜等特點(diǎn)，詳細(xì)記錄既往史、用藥史及重要臟器功能狀態(tài)。五、病例書寫的常見(jiàn)問(wèn)題與改進(jìn)臨床實(shí)踐中，病例書寫常存在一些問(wèn)題，如主訴不規(guī)范、現(xiàn)病史描述不清、鑒別診斷流于形式、病程記錄簡(jiǎn)單重復(fù)、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng)?shù)?。為提高病例質(zhì)量，醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)范，加強(qiáng)臨床思維訓(xùn)練，定期參加病例質(zhì)量點(diǎn)評(píng)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)。六、總結(jié)病例書寫是臨床醫(yī)師的