門診急診科消毒隔離制度第一章制度總則1.1制定依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T3672023）、《醫(yī)院感染管理辦法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》《醫(yī)療機構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》（WS/T5912018）、《消毒管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》及本院《醫(yī)院感染管理章程》。1.2適用范圍本制度適用于××市××醫(yī)院門診急診科所有區(qū)域，包括預檢分診區(qū)、候診區(qū)、診室、搶救室、留觀室、輸液區(qū)、清創(chuàng)縫合室、治療室、醫(yī)護辦公區(qū)、污物暫存間、患者衛(wèi)生間、醫(yī)護衛(wèi)生間、電梯廳、走廊、救護車接駁平臺。1.3管理目標（1）全年空氣、物表、手衛(wèi)生采樣合格率≥98%；（2）多重耐藥菌（MDRO）院內(nèi)交叉感染例數(shù)為零；（3）因消毒隔離不到位導致的醫(yī)院感染暴發(fā)事件為零；（4）職業(yè)暴露后感染率為零；（5）消毒隔離措施執(zhí)行率≥99%，可追溯記錄完整率100%。第二章組織與職責2.1三級責任網(wǎng)格（1）醫(yī)院感染管理委員會：院長任主任委員，每月聽取急診科消毒隔離工作匯報，對重大隱患行使“一票否決”權(quán)。（2）醫(yī)院感染管理科（院感科）：設(shè)專職人員2名，每周兩次到急診科現(xiàn)場督導，對不合格項開具《整改通知單》，限期24小時整改并復核。（3）急診科感染管理小組：組長：科主任（主任醫(yī)師）副組長：護士長（副主任護師）成員：質(zhì)控醫(yī)師1名、院感聯(lián)絡護士4名、清潔班長1名、保潔公司駐場經(jīng)理1名、救護車隊長1名。職責：每日07:30召開“晨間感控交班會”，用5分鐘回顧前24小時消毒隔離數(shù)據(jù)；每月最后一個工作日組織一次夜間突擊演練，演練腳本由院感科統(tǒng)一更新。2.2崗位清單|崗位|消毒隔離職責|考核指標|未達標處罰||預檢分診護士|測體溫、手消、口罩佩戴檢查、分診臺物表每2小時消毒1次|手消依從率≥95%|扣績效200元/次||診室醫(yī)師|接診前后手衛(wèi)生、接診中更換手套、使用一次性防滲透墊巾|手衛(wèi)生正確率100%|扣績效500元/次||搶救室護士|每接一例患者即對監(jiān)護儀、呼吸機面板75%乙醇擦拭|物表消毒及時率100%|扣績效300元/次||保潔員|地面濕式清掃+500mg/L含氯消毒液拖擦，每日3次|消毒液濃度合格率100%|立即更換人員||救護車司機|每次轉(zhuǎn)運后使用1000mg/L含氯消毒液對車廂噴霧+擦拭|消毒記錄單簽字完整|停運學習1天|第三章區(qū)域劃分與流程動線3.1三區(qū)兩通道（1）清潔區(qū)：醫(yī)護值班室、更衣室、配藥室、無菌物品庫。（2）潛在污染區(qū)：醫(yī)護辦公室、治療室、走廊。（3）污染區(qū)：診室、搶救室、留觀室、輸液椅區(qū)、清創(chuàng)室、患者衛(wèi)生間。（4）患者通道：從預檢分診→候診→診室→搶救/留觀→專用電梯或救護車平臺，全程單向。（5）醫(yī)護通道：與患者通道物理隔斷，設(shè)門禁，刷卡進出。3.2氣流方向搶救室、留觀室采用負壓系統(tǒng)，換氣次數(shù)≥12次/h，壓差5Pa；清潔區(qū)正壓+5Pa。每周一08:00由后勤機房值班員記錄壓差，發(fā)現(xiàn)異常30分鐘內(nèi)修復。3.3顏色標識清潔工具（抹布、地巾）按“紅污染、黃潛在污染、藍清潔”三色管理，使用縫線色標+扎帶雙重標識，嚴禁混用。違規(guī)一次扣保潔班長當月績效50%。第四章消毒技術(shù)規(guī)范4.1手衛(wèi)生（1）設(shè)施：每5張輸液椅設(shè)1個非手觸式水龍頭，出水量≥2.5L/min，水溫37±2℃。（2）耗材：3M9252N免洗手消液（含乙醇70%±5%），每500ml可按壓400次；利普安蘆薈護膚洗手液。（3）五步時刻：開診前、接觸患者前、無菌操作前、接觸患者后、接觸環(huán)境后。（4）考核：科主任每月隨機跟隨10名醫(yī)護人員，采用WHO“secretshopper”法，現(xiàn)場錄屏，正確率<90%者當晚補訓2小時。4.2空氣消毒（1）有人環(huán)境：使用循環(huán)風紫外線空氣消毒機（遠大KJ1200），每日08:0018:00連續(xù)運行，風速設(shè)定中檔，紫外線燈管累計使用時間>5000h立即更換。（2）無人環(huán)境：每日00:0002:00采用3%過氧化氫噴霧機器人（賽多利斯MobSprayⅡ），噴霧量8ml/m3，密閉120分鐘后負壓排風30分鐘。（3）監(jiān)測：每月15日由CDC合作實驗室采用沉降法培養(yǎng)，Ⅲ類區(qū)域細菌菌落總數(shù)≤4CFU/（皿·15min）。4.3物表消毒（1）常規(guī)：500mg/L含氯消毒液（5%84原液按1:99稀釋），一用一換，有效期4小時。（2）MDRO污染：升至2000mg/L，作用30分鐘后清水擦拭。（3）精密儀器：75%乙醇+無菌棉簽，避免液體滲入接口。（4）電腦鍵盤：使用一次性鍵盤膜，每日更換；膜表面同物表消毒。4.4地面消毒（1）污染區(qū)：500mg/L含氯濕拖，每日07:30、13:30、20:30三次；遇血液體液噴濺立即覆蓋1000mg/L含氯消毒吸附巾30分鐘，再清潔。（2）潛在污染區(qū)：每日兩次。（3）清潔區(qū)：每日一次清水+清潔劑，無需含氯。4.5醫(yī)療用品（1）體溫計：電子體溫計使用一次性探頭套，一人一換；水銀體溫計浸泡500mg/L含氯30分鐘后清水沖凈，再進入供應室高壓滅菌。（2）血壓計袖帶：布套每日集中送洗，60℃30分鐘+含氯250mg/L浸泡10分鐘，烘干后發(fā)放。（3）聽診器：75%乙醇擦拭，每患者1次。（4）氧氣濕化瓶：一次性使用，每24小時更換，濕化液為無菌水，瓶體黃色醫(yī)療廢物袋封裝焚燒。第五章隔離措施5.1標準預防所有患者均視為潛在感染性，必須執(zhí)行手衛(wèi)生、手套、外科口罩、護目鏡或面屏、隔離衣“五件套”。5.2接觸隔離（1）指征：MRSA、VRE、CRE、鮑曼不動桿菌、艱難梭菌等MDRO定植或感染。（2）標識：病房門口藍色“接觸隔離”牌，病床尾掛藍色卡片，電子病歷彈窗提示。（3）專用物品：血壓計、聽診器、體溫計、快速手消器，嚴禁帶出。（4）訪客管理：每床限1人，進入前穿隔離衣、手消，探視時間≤30分鐘。5.3飛沫隔離（1）指征：百日咳、流感、流行性腮腺炎、腦膜炎奈瑟菌感染。（2）距離：患者間≥1米，必要時拉簾隔斷。（3）口罩：患者佩戴外科口罩，陪同人員同樣佩戴。5.4空氣隔離（1）指征：開放性肺結(jié)核、麻疹、水痘、SARSCoV2疑似或確診。（2）病房：負壓搶救室3，壓差7Pa，門保持關(guān)閉。（3）轉(zhuǎn)運：使用負壓救護車，醫(yī)護人員佩戴N95+防護面屏+防水隔離衣+雙層手套。5.5急診手術(shù)隔離（1）接到通知后10分鐘內(nèi)騰空負壓手術(shù)間，門口設(shè)緩沖區(qū)。（2）器械雙層封閉，術(shù)后立即使用1000mg/L含氯消毒吸附巾覆蓋30分鐘，再常規(guī)清洗。（3）醫(yī)療廢物：感染性廢物雙層黃色袋鵝頸結(jié)封口，外貼“感染性—隔離”標簽，稱重記錄。第六章職業(yè)暴露與應急預案6.1暴露分級（1）一級：皮膚完整短接觸，清水沖洗+75%乙醇消毒。（2）二級：皮膚破損或黏膜接觸，流動水沖洗15分鐘，到院感科填寫《職業(yè)暴露登記表》，抽血基線。（3）三級：HIV、HBV、HCV高濃度血液針刺，立即啟動PEP（暴露后預防），2小時內(nèi)口服替諾福韋+恩曲他濱，連續(xù)28天。6.2報告時限30分鐘內(nèi)向護士長報告，1小時內(nèi)院感科現(xiàn)場確認，24小時內(nèi)院長辦公會通報。6.3應急物資搶救室北側(cè)壁柜設(shè)“職業(yè)暴露急救箱”，內(nèi)置：0.5%碘伏50ml×2、75%乙醇100ml×2、生理鹽水500ml×2、HIVPEP用藥一套、注射器、創(chuàng)可貼、登記本。每季度最后一周檢查有效期，過期更換。6.4演練每季度第二個月周三下午15:00開展“血液噴濺+針刺傷”雙場景演練，使用模擬血（紅色染料+甘油），考核指標：暴露到?jīng)_洗完成≤5分鐘、PEP用藥≤2小時、文書完成≤24小時。第七章醫(yī)療廢物與織物管理7.1分類（1）感染性：黃色袋，標識“IN”，含口罩、手套、紗布。（2）損傷性：銳器盒，PVC材質(zhì)，防刺穿，3/4滿封口。（3）病理性：胎盤、截肢組織，專用4℃冰箱暫存，24小時內(nèi)移交殯儀館。（4）化學性：含汞體溫計破損，用硫磺粉覆蓋收集，交危廢公司。7.2暫存污物間≤20m2，地面坡度≥5‰，設(shè)排水溝+1000mg/L含氯消毒水封，溫度<20℃，每日兩次紫外線照射30分鐘。7.3稱重記錄使用“醫(yī)療廢物電子秤+二維碼”系統(tǒng)，每袋生成唯一碼，上傳省固廢平臺，數(shù)據(jù)保存≥3年。7.4織物（1）感染性織物：橘紅色袋，水溶性袋雙層，封口后外貼“Biohazard”。（2）清潔織物：白袋，專梯運輸，不與污染路線交叉。（3）交接：洗衣房人員與保潔班長當面點數(shù)，差異≤1%，否則立即復盤。第八章培訓與考核8.1入職培訓新員工（含規(guī)培生、進修生、保潔、保安）必須完成8學時線上+4學時線下，線下采用“情景模擬+OSCE”考站，80分合格，不合格補考一次，仍不合格調(diào)離崗位。8.2在職教育（1）每月最后一個周五16:00“云課堂”直播，30分鐘，內(nèi)容依據(jù)上月缺陷TOP3。（2）每半年舉辦一次“消毒隔離知識擂臺賽”，科室派出5人，冠軍獎勵1000元，最后一名科室在周會上做“檢討發(fā)言”。8.3考核指標（1）理論：≥90分；（2）操作：≥95分；（3）現(xiàn)場：院感科抽查，缺陷≤2項；（4）與績效掛鉤：個人成績<80分，當月績效系數(shù)下降0.2。第九章監(jiān)測、評價與持續(xù)改進9.1監(jiān)測項目|項目|頻次|標準|責任部門||手衛(wèi)生依從性|周|≥95%|院感科||空氣菌落|月|≤4CFU/皿|CDC實驗室||物表ATP|日隨機|≤100RLU|科室質(zhì)控||消毒液濃度|日|有效濃度±10%|保潔班長||紫外線強度|季度|≥70μW/cm2|后勤|9.2數(shù)據(jù)平臺使用“感控助手”App，掃碼錄入，后臺自動生成折線圖，紅色預警線為標準值90%，一旦跌破，系統(tǒng)推送科主任、院感科、分管院長。9.3PDCA案例（2023年Q2）問題：輸液椅手消依從率87%。原因：椅背無固定手消架，患者隨手放置導致丟失。對策：定制亞克力架+3M膠固定，每椅1架，編號管理。效果：兩周后復查依從率升至98%，并保持至今。第十章特殊情境操作指南（面向初學者）10.1目的讓零經(jīng)驗護士30分鐘內(nèi)獨立完成“疑似肺結(jié)核患者空氣隔離接診”。10.2前置條件（1）N95口罩已通過密合測試；（2）負壓搶救室3處于備用狀態(tài)，壓差7Pa；（3）手邊有：隔離衣2件、護目鏡1副、雙層手套4只、快速手消液、75%乙醇、含氯消毒片、黃色醫(yī)療廢物袋、轉(zhuǎn)運單。10.3詳細步驟步驟1：預檢分診①患者咳嗽≥2周，體溫37.8℃，胸片示上肺空洞；②分診護士立即發(fā)放外科口罩，引導走“發(fā)熱患者專線”，避免經(jīng)過輸液區(qū)；③用對講機呼叫搶救室：“疑似結(jié)核，啟動空氣隔離”。步驟2：個人防護①在緩沖區(qū)穿隔離衣→N95→護目鏡→內(nèi)層手套→隔離衣拉鏈粘好→外層手套；②檢查：雙手上舉、彎腰、說話，確認N95不漏氣。步驟3：接診①將患者帶入負壓搶救室3，關(guān)門；②醫(yī)護站位：上風口，距離≥1米；③采樣：使用密閉式吸痰管，避免開放吸痰；④檢查結(jié)束，口頭醫(yī)囑“利福平+異煙肼”立即口服。步驟4：脫卸①在病房內(nèi)脫外層手套→手消→進入緩沖區(qū)→護目鏡→隔離衣→N95→內(nèi)層手套；②每步均需手消，使用“七步洗手法”30秒；③所有物品放入黃色醫(yī)療廢物袋，鵝頸結(jié)封口。步驟5：環(huán)境消毒①關(guān)閉空調(diào)，使用3%過氧化氫機器人噴霧，8ml/m3；②120分鐘后開啟負壓排風30分鐘；③物表1000mg/L含氯擦拭，作用30分鐘。步驟6：文書①在電子病歷“隔離”欄勾選“空氣隔離”；②填寫《肺結(jié)核報告卡》，2小時內(nèi)直報CDC；③打印兩份，一份交院感科，一份放病歷。10.4常見問題與排錯Q1：N95戴好后聞到異味？A：可能是口罩邊緣泄漏，重新調(diào)整鼻夾，必要時更換型號。Q2：負壓顯示3Pa？A：立即電話后勤，檢查風機，患者暫不轉(zhuǎn)運，醫(yī)護加穿動力送風頭盔。Q3：過氧化氫機器人報警“噴嘴堵塞”？A：暫停運行，手動更換備用噴嘴，故障噴嘴浸泡溫水10分鐘，用細針通孔。第十一章記錄與檔案11.1消毒記錄含氯消毒液配制記錄、紫外線燈使用累計時間、空氣培養(yǎng)報告、ATP檢測單，保存3年。11.2培訓檔案課件、簽到、試卷、操作視頻，刻錄光盤，編號存檔，保存5年。11.3電子備份使用阿里云OSS加密存儲，權(quán)限分級：科主任一級、院感科二級、信息科三級，防止篡改。第十二章獎懲與問責12.1獎勵（1）全年無院感暴發(fā)、無