醫(yī)院終止妊娠醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范與報告第一章總則與法律依據(jù)1.1制定目的本規(guī)范用于統(tǒng)一××省××市××醫(yī)院（以下簡稱“本院”）終止妊娠醫(yī)療技術(shù)的臨床路徑、文書標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控指標(biāo)及風(fēng)險防控，確保醫(yī)療行為合法、安全、可追溯，并符合國家《母嬰保健法》《計劃生育技術(shù)服務(wù)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》及《婦女權(quán)益保障法》等現(xiàn)行法律法規(guī)。1.2適用范圍適用于本院婦科、產(chǎn)科、計劃生育科、麻醉科、超聲科、檢驗科、藥劑科、輸血科、病案室、信息科及行政值班等所有參與終止妊娠診療與管理的部門。1.3術(shù)語定義（1）早期妊娠終止：孕≤12+6周；（2）中期妊娠終止：孕13～27+6周；（3）晚期妊娠終止：孕≥28周（僅限醫(yī)學(xué)指征）；（4）藥物流產(chǎn)：使用米非司酮配伍米索前列醇終止早期妊娠；（5）手術(shù)流產(chǎn)：負(fù)壓吸引術(shù)、鉗刮術(shù)；（6）引產(chǎn)：依沙吖啶羊膜腔注射、水囊引產(chǎn)、米非司酮聯(lián)合米索前列醇等；（7）嚴(yán)重并發(fā)癥：出血≥1000ml、子宮穿孔、宮頸裂傷≥2cm、人流綜合征需搶救、感染致膿毒血癥等。第二章組織與職責(zé)2.1終止妊娠技術(shù)管理委員會（簡稱“管委會”）主任委員：分管副院長；成員：醫(yī)務(wù)部主任、婦科主任、產(chǎn)科主任、麻醉科主任、超聲科主任、檢驗科主任、院感科主任、法律顧問、倫理辦主任、病案室主任、信息科主任；職責(zé)：（1）每季度審查≥20%病例，隨機(jī)抽取死亡病例、并發(fā)癥病例100%審查；（2）動態(tài)修訂技術(shù)路徑；（3）對違規(guī)醫(yī)師行使“一票否決”權(quán)，提交院務(wù)會暫?；虻蹁N其母嬰保健技術(shù)資質(zhì)。2.2科室職責(zé)（1）婦科門診：初篩、術(shù)前評估、知情告知、藥物流產(chǎn)隨訪；（2）計劃生育病房：手術(shù)流產(chǎn)、中期引產(chǎn)、術(shù)后24h內(nèi)質(zhì)控；（3）麻醉科：ASA分級、鎮(zhèn)痛方案、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后復(fù)蘇；（4）超聲科：孕周復(fù)核、畸形篩查、術(shù)后宮腔復(fù)查；（5）檢驗科：術(shù)前必檢項目2h內(nèi)出報告；（6）輸血科：建立“綠色通道”，10min內(nèi)完成交叉配血；（7）藥劑科：米非司酮、米索前列醇、依沙吖啶、催產(chǎn)素等“五?！惫芾恚▽９?、專鎖、專冊、專處方、?；厥眨唬?）信息科：電子病歷30min內(nèi)歸檔，數(shù)據(jù)脫敏后上傳市級婦幼平臺。第三章適應(yīng)證與禁忌證3.1醫(yī)學(xué)適應(yīng)證（1）胚胎停育或胎兒畸形經(jīng)產(chǎn)前診斷中心出具報告；（2）妊娠合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病：心功能≥Ⅲ級、肝硬化ChildPughC、嚴(yán)重腎功能不全eGFR＜30ml/min、惡性腫瘤需放化療；（3）先兆子癇重度、子癇、HELLP綜合征；（4）孕晚期胎死宮內(nèi)；（5）癲癇持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重精神疾病有自殺傾向。3.2非醫(yī)學(xué)適應(yīng)證（1）政策外懷孕且本人自愿；（2）強(qiáng)奸妊娠經(jīng)公安或婦聯(lián)出具證明；（3）未婚成年女性（≥18歲）自愿。3.3絕對禁忌證（1）嚴(yán)重凝血功能障礙：PLT＜50×10?/L、INR＞2.0；（2）急性生殖道炎癥未控制；（3）可疑宮外孕未排除；（4）米非司酮過敏史；（5）中期妊娠合并前置胎盤且胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口≥2cm。3.4相對禁忌證（1）瘢痕子宮（既往剖宮產(chǎn)≥2次或肌層厚度＜2mm）；（2）哺乳期；（3）重度貧血Hb＜70g/L；（4）哮喘急性發(fā)作。第四章門診初篩流程（60min內(nèi)完成）步驟1身份核驗護(hù)士站讀取身份證、醫(yī)?？ǎ四樧R別比對公安庫，確保人證一致；未成年人需監(jiān)護(hù)人持身份證到場。步驟2病史錄入使用門診電子模板“FP01”，必填字段：末次月經(jīng)、既往孕產(chǎn)史、月經(jīng)史、避孕史、過敏史、慢性病史、手術(shù)史、精神疾病史。步驟3體格檢查血壓、脈搏、體溫、體重指數(shù)、甲狀腺、心肺、肝脾、四肢水腫、病理反射。步驟4輔助檢查（1）經(jīng)陰道超聲：CRL或BPD雙醫(yī)師雙簽字；（2）血常規(guī)+血型+Rh+不規(guī)則抗體；（3）凝血四項；（4）乙肝兩對半、梅毒、HIV、HCV；（5）心電圖；（6）尿hCG定量；（7）陰道分泌物：清潔度、念珠菌、滴蟲、BV、淋球菌培養(yǎng)、衣原體核酸。步驟5風(fēng)險評估采用“××醫(yī)院終止妊娠風(fēng)險評分表（2024版）”≥6分者須副主任以上醫(yī)師二次評估。步驟6知情告知使用國家衛(wèi)健委統(tǒng)一模板《終止妊娠知情同意書》+本院補(bǔ)充條款：（1）告知術(shù)后1年內(nèi)再次妊娠發(fā)生胎盤異常的風(fēng)險升高2.3倍；（2）術(shù)后即時落實長效可逆避孕（LARC）可享受醫(yī)保報銷80%；（3）告知法律義務(wù)：14歲以下患者須強(qiáng)制報告公安；（4）告知心理援助熱線400×××××××。步驟7決策記錄患者（及監(jiān)護(hù)人）簽署后，系統(tǒng)生成二維碼，掃碼可下載PDF版文書，防篡改。第五章藥物流產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)操作（孕≤49d，自愿選擇）5.1用藥方案Day1米非司酮150mg空腹口服，服藥后禁食2h；Day3米索前列醇600μg口服或陰道放置，留觀4h；Day14復(fù)查超聲，宮腔殘留≥2.5cm或hCG下降＜50%行清宮。5.2用藥監(jiān)控（1）服藥前建立靜脈留置針；（2）心電監(jiān)護(hù)30min；（3）記錄腹痛VAS、出血量（稱重法：每1g增重≈1ml）；（4）出現(xiàn)大出血（≥200ml/h）立即啟動“紫色代碼”。5.3急救藥品配置每輛治療車標(biāo)配：縮宮素10U×5支、卡前列素氨丁三醇250μg×2支、米索前列醇200μg×10片、垂體后葉素6U×2支、平衡液500ml×4袋、輸血器、16G穿刺針。5.4術(shù)后隨訪（1）Day7電話隨訪：出血量、腹痛、發(fā)熱、藥物不良反應(yīng)；（2）Day14門診隨訪：超聲+血hCG；（3）Day42電話+短信提醒返院復(fù)查，未返院者上報社區(qū)民警聯(lián)合上門隨訪。第六章手術(shù)流產(chǎn)操作細(xì)則（孕6～12+6周）6.1術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前禁食6h、禁飲2h；（2）術(shù)前2h陰道放置米索前列醇400μg軟化宮頸；（3）建立靜脈通道，誘導(dǎo)前30min靜注頭孢曲松2g預(yù)防感染；（4）ASAⅠ～Ⅱ級采用丙泊酚+芬太尼靜脈麻醉，ASA≥Ⅲ級請麻醉科會診行氣管插管全麻。6.2手術(shù)步驟（1）取膀胱截石位，常規(guī)碘伏消毒陰道、宮頸；（2）宮頸鉗鉗夾前唇，探針順子宮方向測量宮腔深度并記錄；（3）擴(kuò)張棒由4號起逐號擴(kuò)張至大于吸管0.5～1mm；（4）連接50kPa負(fù)壓，順時針吸引1～2周，每次≤30s；（5）感覺宮壁粗糙、吸管進(jìn)出受阻后，降低負(fù)壓至30kPa輕吸一周；（6）小號刮匙輕刮兩宮角，術(shù)后宮腔深度應(yīng)比術(shù)前少1～2cm；（7）絨毛送病理，測量出血量；（8）術(shù)畢即放置一次性宮腔組織收集網(wǎng)袋，計算絨毛體積，與孕周不符者立即送快速病理+染色體熒光定量。6.3術(shù)中并發(fā)癥處理（1）子宮穿孔：立即停止操作，腹腔鏡探查，穿孔＜1cm無活動出血可留置縮宮素24h；穿孔≥1cm或伴腸管損傷轉(zhuǎn)開腹；（2）出血＞200ml：宮頸注射縮宮素10U+舌下含服米索600μg，必要時宮腔放置14F導(dǎo)尿管球囊注水30ml壓迫；（3）人流綜合征：心率＜50次/分，靜注阿托品0.5mg，面罩吸氧6L/min。6.4術(shù)后即刻評分采用“PACU評分”≥8分方可轉(zhuǎn)復(fù)蘇室，留觀2h；評分6～7分延長1h；≤5分轉(zhuǎn)ICU。第七章中期妊娠引產(chǎn)（孕13～27+6周）7.1方案選擇（1）依沙吖啶羊膜腔注射：孕16～27+6周首選，劑量100mg，用7號腰穿針，回抽羊水清亮后注入；（2）米非司酮+米索：孕13～15+6周，米非司酮150mgqd×2d，第3天米索400μg陰道q3h×3次；（3）水囊引產(chǎn)：肝腎功能異常者，放置18F導(dǎo)尿管球囊，注入生理鹽水200ml，12h后取出。7.2產(chǎn)程管理（1）入住引產(chǎn)病房，胎心監(jiān)護(hù)2次/日；（2）出現(xiàn)規(guī)律宮縮后入產(chǎn)房，胎心15min記錄一次；（3）胎兒娩出后，胎盤30min未娩出或出血＞300ml手取胎盤；（4）常規(guī)給予縮宮素10U+靜滴5%葡萄糖500ml，維持2h；（5）產(chǎn)后2h內(nèi)出血＞500ml啟動產(chǎn)后出血二級預(yù)警：呼叫上級醫(yī)師、建立雙靜脈通道、備血4U、床旁超聲評估宮腔。7.3死胎處理（1）填寫《死胎死產(chǎn)登記表》，24h內(nèi)報市婦幼保健院；（2）胎兒交殯儀館火化，出具《遺體接收單》，禁止家屬自行處理；（3）胎盤按醫(yī)療廢物稱重后雙層封裝，暫存冷庫≤48h，交醫(yī)療廢物集中處置中心。第八章術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測與處置8.1出血定義：藥物流產(chǎn)出血≥月經(jīng)量2倍且持續(xù)2周以上；手術(shù)流產(chǎn)或引產(chǎn)24h內(nèi)出血≥500ml。處置流程：①血常規(guī)+凝血+血型交叉15min內(nèi)完成；②陰道超聲排除殘留；③殘留＜2cm且出血不多：口服米索400μg/d×3d+益母草注射液2mlimbid；④殘留≥2cm：行宮腔鏡電切；⑤出血＞1000ml：DSA子宮動脈栓塞，必要時切除子宮。8.2感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫≥38℃持續(xù)2d、WBC＞15×10?/L、CRP＞50mg/L、宮體壓痛。處置：①血培養(yǎng)+陰道分泌物培養(yǎng)；②經(jīng)驗性抗生素：哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h+奧硝唑0.5gq12h；③48h根據(jù)藥敏調(diào)整；④感染未控并發(fā)膿毒血癥：轉(zhuǎn)ICU，按Sepsisbundle1h內(nèi)完成。8.3宮腔粘連術(shù)后3個月月經(jīng)量≤既往1/3或閉經(jīng)，經(jīng)宮腔鏡確診。處置：①宮腔鏡冷刀分離；②術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器（庫克支架）+雌激素4mg×21d/周期×3周期；③術(shù)后1、3、6個月復(fù)查宮腔鏡，復(fù)發(fā)率＞25%加用防粘連凝膠。第九章文書與信息系統(tǒng)9.1文書清單（1）門診：初篩記錄、知情同意書、超聲報告、實驗室報告、風(fēng)險評估表；（2）住院：入院記錄、首次病程、術(shù)前討論、手術(shù)安全核查表、麻醉記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、產(chǎn)后觀察記錄、出院記錄、死胎登記表、病理申請單；（3）隨訪：電話記錄單、復(fù)診記錄、并發(fā)癥登記表。9.2填寫時限入院記錄24h、首次病程8h、手術(shù)記錄6h、出院記錄24h、死亡記錄6h。9.3電子簽名采用國密SM2數(shù)字證書，醫(yī)師簽名后病歷鎖定，任何修改留痕并生成審計報告。第十章質(zhì)量控制與考核10.1核心指標(biāo)（1）手術(shù)流產(chǎn)宮腔殘留率≤1%；（2）術(shù)中穿孔率≤0.3%；（3）術(shù)后30d再入院率≤0.5%；（4）術(shù)后42d長效避孕落實率≥60%；（5）患者滿意度≥95%。10.2考核辦法（1）每月質(zhì)控科隨機(jī)抽查10%病歷，缺陷項≥3項扣績效500元/份；（2）并發(fā)癥隱瞞不報，一經(jīng)查實，主診醫(yī)師暫停執(zhí)業(yè)3個月；（3）連續(xù)2季度指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，科室負(fù)責(zé)人誡勉談話，年度評優(yōu)一票否決。第十一章培訓(xùn)與授權(quán)11.1崗前培訓(xùn)新入職醫(yī)師須完成：①理論16學(xué)時（法律、倫理、路徑、急救）；②模擬操作8學(xué)時（子宮模型穿刺、穿孔修補(bǔ)、DSA模擬）；③跟臺5例早期、3例中期；④考核≥90分方可授權(quán)。11.2繼續(xù)教育每年6學(xué)時市級以上學(xué)術(shù)會議；每2年一次操作復(fù)訓(xùn)，未參加者自動取消資質(zhì)。第十二章倫理與隱私12.1倫理審查孕≥28周終止須提交倫理委員會，72h內(nèi)出具意見；未成年患者須倫理+法律顧問雙簽字。12.2隱私保護(hù)（1）候診區(qū)叫號不顯示全名，用流水號；（2）病歷首頁“終止妊娠”字樣默認(rèn)隱藏，僅授權(quán)人員可見；（3）任何人員不得拍照、錄屏、外泄，違者按《個人信息保護(hù)法》頂格處罰50萬元并開除。第十三章應(yīng)急預(yù)案13.1大出血紅色代碼觸發(fā)條件：1h內(nèi)出血≥1000ml或循環(huán)不穩(wěn)定。處置：①值班護(hù)士長立即撥打6666；②3min內(nèi)麻醉科、ICU、輸血科、介入科到位；③5min內(nèi)建立3條靜脈通道、加壓加溫輸血；④10min內(nèi)完成血常規(guī)、凝血、血?dú)?、床旁超聲；?5min內(nèi)介入室準(zhǔn)備完成，DSA子宮動脈栓塞；⑥30min內(nèi)無效轉(zhuǎn)手術(shù)室，切除子宮。13.2羊水栓塞紫色代碼觸發(fā)條件：呼吸困難+低氧+低血壓+凝血障礙。處置：①立即氣管插管、高濃度氧；②地塞米松20mgiv、甲強(qiáng)龍1giv；③快速補(bǔ)液+升壓：去甲腎上腺素0.2μg/kg·min起；④糾正凝血：纖維蛋白原＜2g/L給予4g纖維蛋白原+血小板1個治療量；⑤產(chǎn)科5min內(nèi)決定分娩方式：宮口未開全剖宮產(chǎn)，已開全產(chǎn)鉗助產(chǎn)；⑥術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，24h內(nèi)連續(xù)心排量監(jiān)測。第十四章長效避孕落實方案14.1院內(nèi)即時落實（1）術(shù)后清醒即由專職護(hù)士進(jìn)行“避孕輔導(dǎo)5分鐘”，使用多媒體動畫；（2）術(shù)后10min內(nèi)，如患者選擇左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNGIUS），由醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下一并放置，免收超聲費(fèi)；（3）選擇皮下埋植者，當(dāng)天預(yù)約，72h內(nèi)完成。14.2醫(yī)保與補(bǔ)助（1）LNGIUS原價1200元，醫(yī)保報銷80%，剩余20%由本院“女性健康基金”補(bǔ)貼，患者0支付；（2）皮下埋植680元，醫(yī)保報銷70%，基金補(bǔ)貼30%。14.3隨訪放置后1、3、6、12個月短信+電話隨訪，異常出血者免費(fèi)加號就診。第十五章數(shù)據(jù)上報與外部監(jiān)管15.1實時對接通過省婦幼健康信息平臺API，術(shù)后24h內(nèi)上傳：患者ID（脫敏）、孕周、方法、并發(fā)癥ICD10編碼、住院天數(shù)、費(fèi)用、避孕方式。15.2年度審計市衛(wèi)健委每年委托第三方會計師事務(wù)所，抽查5%原始病歷與平臺數(shù)據(jù)比對，一致率＜98%