醫(yī)院門診醫(yī)保就診制度和規(guī)程的管理規(guī)定第一章總則第一條制定目的為規(guī)范醫(yī)院門診醫(yī)保就診管理工作，保障參保人員的合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鸬陌踩?、合理使用，根據(jù)國家和地方有關(guān)醫(yī)療保險的法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本管理規(guī)定。第二條適用范圍本規(guī)定適用于在本醫(yī)院門診就診的所有醫(yī)保參保人員，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險等各類醫(yī)保參保人群，以及參與醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)院各科室、部門和全體工作人員。第三條遵循原則醫(yī)院門診醫(yī)保就診管理工作應(yīng)遵循合法合規(guī)、保障權(quán)益、便捷高效、合理控制的原則，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，同時確保醫(yī)保基金的合理支出。第二章醫(yī)保就診制度第一節(jié)參保人員就診規(guī)定第四條參保憑證使用參保人員在門診就診時，必須持本人有效的醫(yī)保憑證（醫(yī)?？ā⑨t(yī)保電子憑證等）就醫(yī)，不得轉(zhuǎn)借、冒用他人醫(yī)保憑證。醫(yī)院工作人員應(yīng)認(rèn)真核對參保人員的身份信息和醫(yī)保憑證的有效性，確保人證相符。第五條就診流程參保人員應(yīng)先在醫(yī)院醫(yī)保掛號窗口或自助掛號設(shè)備上進(jìn)行醫(yī)保掛號，選擇相應(yīng)的科室和醫(yī)生。掛號時需告知工作人員本人的醫(yī)保類型和參保情況。掛號完成后，按照預(yù)約或排隊順序前往相應(yīng)科室候診。就診結(jié)束后，憑醫(yī)生開具的處方、檢查檢驗(yàn)申請單等進(jìn)行繳費(fèi)結(jié)算。第六條轉(zhuǎn)診規(guī)定參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。由經(jīng)治醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診申請表，科主任簽字同意后，報醫(yī)院醫(yī)保管理部門審核備案。未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)診的，醫(yī)保基金不予支付相關(guān)費(fèi)用。第七條特殊病種就診患有醫(yī)保規(guī)定的特殊病種的參保人員，應(yīng)先在醫(yī)院醫(yī)保管理部門辦理特殊病種備案手續(xù)，領(lǐng)取特殊病種就醫(yī)證。就診時，持特殊病種就醫(yī)證和醫(yī)保憑證到指定的科室就診，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。第二節(jié)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)定第八條醫(yī)保政策宣傳醫(yī)院應(yīng)通過多種渠道向參保人員宣傳醫(yī)保政策、就診流程、報銷標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)信息，包括在醫(yī)院顯著位置張貼宣傳海報、設(shè)置咨詢窗口、發(fā)放宣傳資料等。同時，醫(yī)院工作人員應(yīng)主動向參保人員宣傳醫(yī)保政策，解答參保人員的疑問。第九條醫(yī)療服務(wù)規(guī)范醫(yī)院各科室和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)禁過度檢查、過度治療、大處方、濫用藥等行為，不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、搭車收費(fèi)。第十條醫(yī)保費(fèi)用控制醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用控制機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)保費(fèi)用的管理和監(jiān)控。定期對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析評估，采取有效措施控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長。對醫(yī)保費(fèi)用過高或存在違規(guī)行為的科室和醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行警示約談并追究相關(guān)責(zé)任。第十一條醫(yī)保信息管理醫(yī)院應(yīng)建立完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，確保醫(yī)保信息的準(zhǔn)確、及時、完整。醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時聯(lián)網(wǎng)，及時上傳參保人員的就醫(yī)信息和費(fèi)用結(jié)算信息。同時，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保信息的安全管理，防止醫(yī)保信息泄露。第三節(jié)醫(yī)保工作人員職責(zé)第十二條醫(yī)保管理部門職責(zé)醫(yī)院醫(yī)保管理部門是醫(yī)保工作的管理和協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度和工作流程，組織醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳，審核醫(yī)保費(fèi)用，協(xié)調(diào)與醫(yī)保部門的關(guān)系等工作。定期對醫(yī)院醫(yī)保工作進(jìn)行檢查和評估，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)保工作情況，提出改進(jìn)措施和建議。第十三條醫(yī)保審核人員職責(zé)醫(yī)保審核人員負(fù)責(zé)對參保人員的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括費(fèi)用的合理性、合規(guī)性、報銷范圍等。對不符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，應(yīng)及時通知相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行整改，并拒絕結(jié)算。同時，醫(yī)保審核人員應(yīng)定期對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用控制提供依據(jù)。第十四條臨床醫(yī)務(wù)人員職責(zé)臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策和醫(yī)院醫(yī)保管理制度，認(rèn)真核對參保人員的身份信息和醫(yī)保待遇，合理開具處方、檢查檢驗(yàn)申請單等醫(yī)療文書。在診療過程中，應(yīng)向參保人員充分告知醫(yī)療費(fèi)用的情況，尊重參保人員的知情權(quán)和選擇權(quán)。同時，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極配合醫(yī)保管理部門和審核人員的工作，提供真實(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)療信息。第三章醫(yī)保就診規(guī)程第一節(jié)掛號流程第十五條窗口掛號參保人員可到醫(yī)院醫(yī)保掛號窗口進(jìn)行掛號。掛號時，需向工作人員出示本人有效醫(yī)保憑證和身份證，告知就診科室和醫(yī)生。工作人員在核對參保人員身份信息和醫(yī)保憑證無誤后，為其辦理掛號手續(xù)，并打印掛號憑證。第十六條自助掛號參保人員也可使用醫(yī)院的自助掛號設(shè)備進(jìn)行掛號。在自助掛號設(shè)備上，按照屏幕提示選擇醫(yī)保掛號，輸入醫(yī)?？ㄌ柣蜥t(yī)保電子憑證信息，驗(yàn)證身份后選擇就診科室和醫(yī)生，完成掛號操作。掛號成功后，自助設(shè)備將打印掛號憑證。第二節(jié)就診流程第十七條候診參保人員掛號后，按照掛號憑證上的提示前往相應(yīng)科室候診區(qū)候診。候診時，應(yīng)遵守醫(yī)院的候診秩序，聽從工作人員的安排，等待叫號就診。第十八條就診參保人員聽到叫號后，進(jìn)入診室就診。就診時，應(yīng)如實(shí)向醫(yī)生陳述病情，配合醫(yī)生進(jìn)行體格檢查和相關(guān)檢查檢驗(yàn)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)參保人員的病情，合理開具處方、檢查檢驗(yàn)申請單等醫(yī)療文書，并向參保人員詳細(xì)說明治療方案和費(fèi)用情況。第十九條檢查檢驗(yàn)參保人員持醫(yī)生開具的檢查檢驗(yàn)申請單到相應(yīng)的檢查檢驗(yàn)科室進(jìn)行檢查檢驗(yàn)。檢查檢驗(yàn)科室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對參保人員的身份信息和申請單，按照操作規(guī)程進(jìn)行檢查檢驗(yàn)，并及時出具檢查檢驗(yàn)報告。第三節(jié)繳費(fèi)結(jié)算流程第二十條費(fèi)用結(jié)算方式醫(yī)院提供多種醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式，包括窗口結(jié)算、自助結(jié)算、線上結(jié)算等。參保人員可根據(jù)自身情況選擇合適的結(jié)算方式。第二十一條窗口結(jié)算參保人員在完成就診和檢查檢驗(yàn)后，持處方、檢查檢驗(yàn)報告等相關(guān)資料到醫(yī)院醫(yī)保收費(fèi)窗口進(jìn)行繳費(fèi)結(jié)算。收費(fèi)窗口工作人員在核對參保人員的身份信息和費(fèi)用明細(xì)后，按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，參保人員只需支付個人自付部分的費(fèi)用。第二十二條自助結(jié)算參保人員也可使用醫(yī)院的自助結(jié)算設(shè)備進(jìn)行繳費(fèi)結(jié)算。在自助結(jié)算設(shè)備上，按照屏幕提示掃描醫(yī)保憑證和相關(guān)費(fèi)用單據(jù)，系統(tǒng)自動計算醫(yī)保報銷金額和個人自付金額，參保人員可使用銀行卡、微信、支付寶等方式支付個人自付部分的費(fèi)用。第二十三條線上結(jié)算參保人員還可通過醫(yī)院的手機(jī)APP、微信公眾號等線上平臺進(jìn)行繳費(fèi)結(jié)算。在平臺上，參保人員可查詢費(fèi)用明細(xì)，選擇醫(yī)保結(jié)算方式，完成繳費(fèi)操作。線上結(jié)算成功后，系統(tǒng)將自動生成電子發(fā)票。第四節(jié)報銷流程第二十四條門診統(tǒng)籌報銷參保人員在門診就診時發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，按照門診統(tǒng)籌報銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報銷。報銷時，無需參保人員另行申請，醫(yī)院在費(fèi)用結(jié)算時直接進(jìn)行報銷，參保人員只需支付個人自付部分的費(fèi)用。第二十五條手工報銷因特殊情況（如急診未刷卡、異地就醫(yī)等）未能在醫(yī)院直接結(jié)算的門診費(fèi)用，參保人員可按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行手工報銷。參保人員需在規(guī)定時間內(nèi)，持本人身份證、醫(yī)保憑證、門診病歷、費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報銷手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，將報銷費(fèi)用打入?yún)⒈Ｈ藛T指定的銀行賬戶。第四章醫(yī)保費(fèi)用管理第一節(jié)費(fèi)用審核第二十六條初審醫(yī)院醫(yī)保審核人員對參保人員的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行初審，審核內(nèi)容包括費(fèi)用的合理性、合規(guī)性、報銷范圍等。初審主要通過查看醫(yī)療文書、費(fèi)用明細(xì)清單等資料進(jìn)行，對不符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，應(yīng)及時通知相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行整改。第二十七條復(fù)審醫(yī)院醫(yī)保管理部門定期對初審?fù)ㄟ^的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行復(fù)審，復(fù)審比例不低于初審費(fèi)用的[X]%。復(fù)審主要采用抽查的方式進(jìn)行，對復(fù)審中發(fā)現(xiàn)的問題，及時進(jìn)行處理，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。第二節(jié)費(fèi)用結(jié)算第二十八條與參保人員結(jié)算醫(yī)院在參保人員就診結(jié)束后，按照醫(yī)保政策規(guī)定和費(fèi)用結(jié)算流程，與參保人員進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算時，應(yīng)向參保人員提供費(fèi)用明細(xì)清單和發(fā)票，確保參保人員清楚了解費(fèi)用情況。第二十九條與醫(yī)保部門結(jié)算醫(yī)院定期（每月/每季度）將參保人員的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算信息上傳至醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)，并按照醫(yī)保部門的要求提交相關(guān)紙質(zhì)資料。醫(yī)保部門審核通過后，將醫(yī)保報銷費(fèi)用撥付至醫(yī)院指定的銀行賬戶。第三節(jié)費(fèi)用控制第三十條指標(biāo)管理醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保部門下達(dá)的醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)，將指標(biāo)分解到各科室，并與科室簽訂醫(yī)保費(fèi)用控制責(zé)任書。科室應(yīng)制定具體的費(fèi)用控制措施，加強(qiáng)對本科室醫(yī)保費(fèi)用的管理和監(jiān)控。第三十一條預(yù)警機(jī)制醫(yī)院建立醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，對醫(yī)保費(fèi)用過高或增長過快的科室和病種進(jìn)行預(yù)警。當(dāng)醫(yī)保費(fèi)用達(dá)到預(yù)警指標(biāo)時，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時通知相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員，采取措施進(jìn)行整改。第五章監(jiān)督與考核第一節(jié)內(nèi)部監(jiān)督第三十二條日常監(jiān)督醫(yī)院醫(yī)保管理部門定期對各科室的醫(yī)保工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用控制等。對發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。第三十三條專項檢查醫(yī)院不定期開展醫(yī)保專項檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)保費(fèi)用的合理性、合規(guī)性，以及是否存在違規(guī)行為。專項檢查可采用自查、互查、抽查等方式進(jìn)行，對檢查中發(fā)現(xiàn)的重大問題，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任。第二節(jié)外部監(jiān)督第三十四條接受醫(yī)保部門監(jiān)督醫(yī)院應(yīng)積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，接受醫(yī)保部門的日常監(jiān)管、專項檢查和飛行檢查。對醫(yī)保部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時整改，并按照醫(yī)保部門的要求提交整改報告。第三十五條社會監(jiān)督醫(yī)院應(yīng)主動接受社會各界的監(jiān)督，設(shè)立舉報電話和郵箱，及時處理參保人員的投訴和舉報。對經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理，并向社會公開處理結(jié)果。第三節(jié)考核與獎懲第三十六條考核指標(biāo)醫(yī)院建立醫(yī)保工作考核指標(biāo)體系，對各科室和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保工作進(jìn)行考核。考核指標(biāo)包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制效果等方面。第三十七條獎勵措施對在醫(yī)保工作中表現(xiàn)突出、成績顯著的科室和醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院給予表彰和獎勵。獎勵方式包括頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎金、晉升職稱等。第三十八條懲罰措施對違反醫(yī)保政策和醫(yī)院醫(yī)保管理制度的科室和醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院給予嚴(yán)肅處理。處理方式