骨髓移植病房院感制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理規(guī)定》等國家法律法規(guī)，參照行業(yè)最高感染防控標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合集團(tuán)母公司關(guān)于強(qiáng)化重點(diǎn)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)防控的管理要求，以及骨髓移植病房特殊性，為有效預(yù)防和控制院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全與醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。本制度是企業(yè)內(nèi)部強(qiáng)化感染防控專項(xiàng)管理的規(guī)范性文件，旨在通過系統(tǒng)性、標(biāo)準(zhǔn)化管理，實(shí)現(xiàn)“零感染”目標(biāo)。第二條本制度適用于公司各部門、下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含各骨髓移植病房）、全體員工及第三方合作單位。具體適用場景包括但不限于：骨髓移植患者的診療活動(dòng)、醫(yī)療器械與用品管理、環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒、人員防護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)、醫(yī)療廢物處理等全流程感染防控管理。第三條本制度中下列術(shù)語定義：（一）“感染專項(xiàng)管理”指為預(yù)防、控制骨髓移植病房內(nèi)各類感染風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建的包括組織架構(gòu)、制度流程、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督考核等在內(nèi)的一體化管理體系。（二）“感染風(fēng)險(xiǎn)”指在診療過程中可能對(duì)患者或醫(yī)護(hù)人員造成感染傳播的潛在危害，包括但不限于空氣傳播、接觸傳播、醫(yī)療器械污染等。（三）“合規(guī)操作”指所有診療活動(dòng)、防護(hù)措施、廢物處理等均符合國家法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及企業(yè)內(nèi)部制度要求的行為標(biāo)準(zhǔn)。第四條感染專項(xiàng)管理遵循“全面覆蓋、責(zé)任到人、風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向、持續(xù)改進(jìn)”的核心原則。（一）全面覆蓋：感染防控措施覆蓋骨髓移植病房所有診療環(huán)節(jié)與人員行為。（二）責(zé)任到人：明確各層級(jí)、各崗位感染防控職責(zé)，實(shí)施簽字負(fù)責(zé)制。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)與耐藥菌防控，優(yōu)先配置資源。（四）持續(xù)改進(jìn)：定期評(píng)估管理效果，通過PDCA循環(huán)優(yōu)化防控體系。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)骨髓移植病房感染專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，承擔(dān)第一責(zé)任人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管醫(yī)療事務(wù)的負(fù)責(zé)人為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)日常管理決策與資源保障。第六條設(shè)立“骨髓移植病房感染專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，醫(yī)療、護(hù)理、感控、設(shè)備、后勤等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染防控工作，負(fù)責(zé)重大風(fēng)險(xiǎn)決策審批，監(jiān)督年度管理目標(biāo)達(dá)成情況。第七條領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)“感染防控工作辦公室”，掛靠感控科，專職負(fù)責(zé)：（一）專項(xiàng)制度的修訂與宣貫；（二）季度風(fēng)險(xiǎn)排查與趨勢(shì)分析；（三）跨部門協(xié)調(diào)與應(yīng)急指揮；（四）管理成效的第三方評(píng)估。第八條明確三類主體的專項(xiàng)管理職責(zé)：（一）牽頭部門（感控科）：1.組織制定、修訂專項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)；2.每月審核骨髓移植病房感染數(shù)據(jù)，發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；3.負(fù)責(zé)全院感染防控培訓(xùn)的50%以上內(nèi)容；4.對(duì)違反制度的業(yè)務(wù)部門啟動(dòng)調(diào)查程序。（二）專責(zé)部門（醫(yī)務(wù)部、設(shè)備科）：1.醫(yī)務(wù)部：審核診療方案中的感染防控措施合規(guī)性；2.設(shè)備科：確保負(fù)壓隔離病房等設(shè)施的日常維護(hù)合格率100%；3.采購部：建立高值耗材的微生物檢測前置機(jī)制。（三）業(yè)務(wù)部門（骨髓移植病房）：1.主治醫(yī)師：每日評(píng)估患者感染風(fēng)險(xiǎn)，開具隔離醫(yī)囑；2.護(hù)士長：落實(shí)手衛(wèi)生依從性考核，每月抽查≥20次；3.消毒供應(yīng)中心：執(zhí)行滅菌設(shè)備生物監(jiān)測，合格率≥99.5%。第九條基層執(zhí)行崗位的合規(guī)操作責(zé)任：（一）醫(yī)護(hù)人員必須簽署《感染防控崗位承諾書》，明確：1.遵守“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+額外防護(hù)”的防護(hù)原則；2.發(fā)生疑似院內(nèi)感染時(shí)48小時(shí)內(nèi)上報(bào)至護(hù)士長；3.禁止在非規(guī)定區(qū)域丟棄醫(yī)療廢物。（二）第三方服務(wù)人員（如保潔、配送人員）需通過專項(xiàng)考核，佩戴合格標(biāo)識(shí)。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十條診療環(huán)境與設(shè)施管理：（一）負(fù)壓隔離病房需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：1.換氣次數(shù)≥12次/小時(shí)，氣流速度≥0.5m/s；2.門口設(shè)置腳踏消毒盆，床旁配備快速手消毒液；3.每月第三方檢測空氣菌落數(shù)≤200CFU/皿。（二）層流潔凈手術(shù)室需定期開展：1.靜態(tài)物表清潔，重點(diǎn)區(qū)域（如麻醉機(jī)、呼吸機(jī)）使用75%酒精擦拭；2.醫(yī)療設(shè)備表面消毒后需留存消毒記錄。第十一條醫(yī)療器械與用品管理：（一）銳器盒使用量達(dá)3/4時(shí)及時(shí)更換，禁止超載；（二）呼吸機(jī)管路等復(fù)用器械需經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌，每批次滅菌后抽檢滅菌標(biāo)識(shí)完好率；（三）自費(fèi)耗材（如防護(hù)面屏）采購前需經(jīng)感控科評(píng)估，三年內(nèi)價(jià)格波動(dòng)≤15%。第十二條患者轉(zhuǎn)運(yùn)與隔離：（一）轉(zhuǎn)運(yùn)過程需使用負(fù)壓轉(zhuǎn)運(yùn)車，途中避免設(shè)備外殼接觸地面；（二）隔離病房患者轉(zhuǎn)科時(shí)，護(hù)送人員需全程佩戴防護(hù)服、護(hù)目鏡；（三）疑似感染患者需在急診預(yù)檢分診臺(tái)單獨(dú)等候，使用獨(dú)立消毒通道。第十三條醫(yī)護(hù)人員防護(hù)管理：（一）高風(fēng)險(xiǎn)操作（如氣管切開）需：1.穿防護(hù)服+醫(yī)用外科口罩+護(hù)目鏡+雙層手套；2.操作后立即進(jìn)行手消毒，禁止接觸面部；（二）手衛(wèi)生“五時(shí)機(jī)”依從性考核不合格者，取消當(dāng)月評(píng)優(yōu)資格。第十四條醫(yī)療廢物管理：（一）感染性廢物（如棉球）需雙層黃色包裝，封口處用膠帶螺旋纏繞3圈；（二）利器盒外表面使用電子溫度計(jì)監(jiān)測滅菌溫度，記錄≥45℃持續(xù)30分鐘；（三）嚴(yán)禁將引流袋與注射器混合丟棄，需經(jīng)專用封口機(jī)塑封。第十五條耐藥菌監(jiān)測與控制：（一）每月開展床旁痰液培養(yǎng)，超標(biāo)病房啟動(dòng)目標(biāo)性消毒；（二）發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥銅綠假單胞菌時(shí)，需對(duì)病區(qū)進(jìn)行：1.所有環(huán)境表面強(qiáng)化消毒；2.患者床單等紡織品使用環(huán)氧乙烷滅菌；3.醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行接觸隔離加防護(hù)措施。第十六條患者教育管理：（一）出院患者需簽署《感染防控告知書》，包含：1.口服藥物期間避免前往人群密集場所；2.空氣消毒機(jī)使用說明；（二）通過短視頻等形式開展教育時(shí)，需覆蓋90%以上患者及家屬。第十七條感染事件追溯機(jī)制：（一）發(fā)生院內(nèi)感染時(shí)，啟動(dòng)“5分鐘發(fā)現(xiàn)-30分鐘上報(bào)-2小時(shí)啟動(dòng)調(diào)查”機(jī)制；（二）對(duì)責(zé)任人的處理需基于流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，重大事件提交領(lǐng)導(dǎo)小組裁決。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十八條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）每年6月、12月由感控科牽頭，組織專家對(duì)制度進(jìn)行修訂，重點(diǎn)更新：1.新版診療指南中的防控要求；2.當(dāng)?shù)丶部夭块T發(fā)布的耐藥菌監(jiān)測數(shù)據(jù)；（二）出現(xiàn)重大感染事件時(shí)，立即啟動(dòng)臨時(shí)修訂程序，48小時(shí)內(nèi)完成草案。第十九條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）每月開展“五查”：1.病房環(huán)境采樣；2.醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生視頻抽查；3.設(shè)備消毒效果驗(yàn)證；4.患者轉(zhuǎn)運(yùn)記錄檢查；5.供應(yīng)商資質(zhì)復(fù)驗(yàn)；（二）風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1.警示信號(hào)（如耐藥菌檢出率≥3%）；2.緊急狀態(tài)（如發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)）；3.長期風(fēng)險(xiǎn)（如紫外線燈管使用超300小時(shí)）。第二十條合規(guī)審查機(jī)制：（一）關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)審查清單：1.新入院患者：感染篩查結(jié)果審核；2.手術(shù)方案：隔離級(jí)別標(biāo)注；3.醫(yī)療廢物交接：稱重記錄核對(duì)；（二）違反“未經(jīng)審查不得實(shí)施”原則的，處1000元行政罰款，情節(jié)嚴(yán)重的通報(bào)集團(tuán)。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)（如手衛(wèi)生依從性85%-95%）由護(hù)士長限期整改，每周匯報(bào)；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)（如MRSA暴發(fā)）啟動(dòng)“紅黃藍(lán)”三級(jí)響應(yīng)：1.紅級(jí)（停用高風(fēng)險(xiǎn)診療設(shè)備）；2.黃級(jí)（全病房強(qiáng)化消毒）；3.藍(lán)級(jí)（全院暫停同類手術(shù)）；（三）應(yīng)急流程要求：24小時(shí)內(nèi)完成隔離評(píng)估，72小時(shí)內(nèi)提交處置報(bào)告。第二十二條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形與處罰對(duì)應(yīng)表：|違規(guī)行為|處罰標(biāo)準(zhǔn)||-------------------------|-----------------------||未執(zhí)行手衛(wèi)生|200元/次||消毒液過期使用|情節(jié)輕500元/次，重停職||違規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)患者|科室通報(bào)+扣績效|（二）連續(xù)三次違反核心制度者，取消次年評(píng)優(yōu)資格。第二十三條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每年11月委托第三方機(jī)構(gòu)開展年度審核，重點(diǎn)關(guān)注：1.制度覆蓋率（檢查各科室執(zhí)行記錄）；2.效果性（感染發(fā)生率變化趨勢(shì)）；（二）基于評(píng)估結(jié)果優(yōu)化制度，如增加“患者教育考核”章節(jié)。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十四條組織保障：（一）公司年度預(yù)算中感染防控專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)不低于醫(yī)療收入的3%；（二）分管領(lǐng)導(dǎo)每季度聽取感染防控工作匯報(bào)，重大事項(xiàng)提交董事會(huì)決策。第二十五條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將感染防控指標(biāo)納入KPI：1.患者感染發(fā)生率≤0.3%；2.醫(yī)護(hù)手衛(wèi)生依從性≥95%；（二）對(duì)連續(xù)兩年達(dá)標(biāo)科室，獎(jiǎng)勵(lì)年度醫(yī)療收入的1%作為專項(xiàng)改善基金。第二十六條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）分層級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃：1.管理層：每季度學(xué)習(xí)感染防控政策解讀；2.護(hù)士：每年考核“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”操作規(guī)范；3.保潔：每月參與“醫(yī)療廢物分類”實(shí)操演練；（二）宣傳載體：設(shè)立“感染防控宣傳角”，季度更新案例。第二十七條信息化支撐：（一）建設(shè)“感染防控智慧管理平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)：1.消毒設(shè)備遠(yuǎn)程監(jiān)控；2.風(fēng)險(xiǎn)事件自動(dòng)預(yù)警；3.病房感染數(shù)據(jù)可視化；（二）平臺(tái)數(shù)據(jù)接入集團(tuán)數(shù)據(jù)中心，用于跨機(jī)構(gòu)質(zhì)量比照。第二十八條文化建設(shè)：（一）編制《感染防控行為規(guī)范手冊(cè)》，包含：1.個(gè)人防護(hù)裝備穿戴標(biāo)準(zhǔn)；2.環(huán)境清潔頻次圖示；（二）每年5月舉辦“無感染日”活動(dòng)，評(píng)選“感染防控標(biāo)兵”。第二十九條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告要求：1.嚴(yán)重事件（如多重耐藥菌傳播）需在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)至省衛(wèi)健委備案窗口