前庭性偏頭痛診的治療總結(jié)2026前庭性偏頭痛(vestibularmigraine，VM)是一種與偏頭痛相關的發(fā)作性前庭疾病，以反復發(fā)作的自發(fā)性或誘發(fā)性眩暈、頭暈為核心表現(xiàn)，并常伴隨偏頭痛發(fā)作的特征性癥狀（如偏頭痛性頭痛、畏光畏聲、視覺先兆等）。近日發(fā)布了中國前庭性偏頭痛診治指南(2026)，之前我們發(fā)布了該指南的診斷及鑒別診斷相關部分內(nèi)容前庭性偏頭痛：診斷要點與梅尼埃病、耳石癥、發(fā)作性共濟失調(diào)2型等7類疾病的鑒別診斷，今天我們來分享前庭性偏頭痛診治療的相關內(nèi)容。VM的治療目標包括緩解急性癥狀和預防性治療。與單純偏頭痛病人相比，VM病人的診療需更加關注前庭耳蝸癥狀、前庭功能評估，以及前庭和精神心理共病情況。因此，建議有條件的醫(yī)療機構(gòu)開展多學科協(xié)作診療模式，整合神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、疼痛科、康復科、心理科等專業(yè)資源，實現(xiàn)對病人的綜合管理。1、病人教育病人教育和生活方式調(diào)整是VM管理的基礎。規(guī)律作息、適度鍛煉、合理膳食、避免過度前庭刺激、合理的壓力管理，尋找并避免促發(fā)因素對VM的預防起重要作用。應告知病人，VM雖無法根治但可有效控制，幫助確立科學理性的防治觀念與目標，建立切合實際的期望。避免過度、頻繁使用急性期鎮(zhèn)痛藥物。鼓勵病人記頭痛頭暈日記，有助于診治方案的制訂與調(diào)整。2、急性發(fā)作期治療（1）治療目的旨在快速、持續(xù)地解除VM病人的眩暈、頭痛及相關伴隨癥狀，恢復生活、職業(yè)、學習及社會能力。（2）療效評價常用的標準對持續(xù)時間數(shù)小時或更長的發(fā)作，用藥后1～2h內(nèi)眩暈/頭暈、頭痛程度視覺模擬評分法(visualanaloguescale,VAS)由中重度（VAS4～10分）轉(zhuǎn)為輕度或消失（VAS0～3分），最困擾的伴隨癥狀（惡心、嘔吐、畏光畏聲）消失；治療成功后的24h內(nèi)無再發(fā)或急性期藥物的使用；并且無或只有輕微不良反應。表1.前庭性偏頭痛急性發(fā)作期特異性治療藥物（3）急性發(fā)作期藥物治療VM急性發(fā)作期用藥可參考偏頭痛的急性期用藥，常用的藥物有非甾體抗炎藥(non-steroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs)、對乙酰氨基酚、含咖啡因的復合制劑、麥角胺類、曲坦類、地坦類、降鈣素基因相關肽(calcitoningenerelatedpeptide,CGRP)受體小分子拮抗劑吉泮類(gepants)藥物。（4）急性發(fā)作期非藥物治療除了藥物治療外，體外三叉神經(jīng)刺激、無創(chuàng)迷走神經(jīng)刺激等神經(jīng)調(diào)控技術在VM急性治療中顯示出初步的治療潛力，但均為小型回顧性非對照研究，療效和安全性未來仍需進一步評估。推薦意見6：VM急性期治療的循證醫(yī)學證據(jù)尚不充分，通常參考偏頭痛急性期治療策略，如曲坦類藥物、吉泮類藥物、NSAIDs等(2D)，對眩暈和嘔吐嚴重的病人，可經(jīng)驗性給予前庭抑制劑、止吐藥物對癥處理(2D)。藥物不耐受或療效不佳的，可嘗試行神經(jīng)調(diào)控治療(2D)。3、預防治療（1）預防治療目的及指征預防治療的目的是降低頭暈和頭痛的發(fā)作頻率、持續(xù)時間及嚴重程度，減輕精神心理合并癥，提高急性發(fā)作期治療的應答率，減少對急性期用藥的依賴，改善生活質(zhì)量。預防性治療的指征是VM發(fā)作持續(xù)時間長或造成失能，病人的生活質(zhì)量、工作和學業(yè)嚴重受損?！吨袊^痛診治指南（2022版）》建議，在病人每月至少有2次偏頭痛發(fā)作時開始預防性藥物治療，對VM的預防可根據(jù)眩暈/頭暈和頭痛的總發(fā)作次數(shù)參考以上標準決定用藥時機。（2）療效評價常用指標規(guī)律預防治療至少8周后可通過以下指標的改善情況評估療效：①眩暈/頭暈相關指標：每月眩暈/頭暈發(fā)作的天數(shù)、眩暈程度（VAS評分）、發(fā)作持續(xù)時間。②頭痛相關指標：每月頭痛的天數(shù)、頭痛程度（VAS評分）、發(fā)作持續(xù)時間。③伴隨癥狀：惡心、嘔吐、畏光畏聲、偏頭痛先兆等發(fā)生頻率。④VM特異性量表：VM病人評估工具與功能障礙量表(VM-PATHI)，該量表整合了眩暈、頭痛和功能影響的多維評估，可高效反映疾病對病人的整體負擔。⑤日常生活影響評價：常用的量表有頭暈評價量表(DHI)、偏頭痛失能評估量表(MIDAS)等。⑥精神心理評估：可采用廣泛性焦慮障礙量表-7(GAD-7)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、病人健康問卷抑郁量表-9(PHQ-9)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)等評估焦慮、抑郁和睡眠障礙情況。⑦藥物安全性：記錄與治療相關的不良反應發(fā)生情況。（3）預防性藥物治療臨床治療中常將偏頭痛預防藥物用于VM的預防性治療。主要的預防性治療藥物包括鈣離子拮抗劑（氟桂利嗪）、抗癲癇藥物（托吡酯、丙戊酸鈉）、β受體阻滯劑（普萘洛爾和美托洛爾）、抗抑郁藥物（阿米替林、文拉法辛）、CGRP單克隆抗體及CGRP受體拮抗劑等（見表1）。藥物每日推薦劑量(mg)證據(jù)級別推薦級別注意事項鈣通道阻滯劑氟桂利嗪10C2不良反應：常見嗜睡、體重增加；少見抑郁、錐體外系癥狀禁忌證：抑郁、錐體外系癥狀總療程不超過6個月抗癲癇藥丙戊酸鈉500~1000C2不良反應：惡心、體重增加、嗜睡、多囊卵巢、震顫、脫發(fā)、肝功能異常禁忌證：肝病托吡酯50~100C2不良反應：嗜睡、認知和語言障礙、感覺異常、體重減輕、泌尿系結(jié)石禁忌證：泌尿系結(jié)石、托吡酯過敏拉莫三嗪100~200D2不良反應：白細胞減少、貧血、精神系統(tǒng)不良反應、皮疹等禁忌證：過敏反應者β受體阻滯劑普萘洛爾40~160C2不良反應：常見心動過緩、低血壓、嗜睡、無力、運動耐量降低少見失眠、噩夢、陽痿、抑郁、低血糖美托洛爾95C2禁忌證：哮喘、心衰、房室傳導阻滯、心動過緩；慎用于使用胰島素或降糖藥者抗抑郁藥文拉法辛37.5~150C2不良反應：惡心、口干、出汗(包括盜汗)等禁忌證：對本藥過敏、與單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)合用阿米替林25~75C2不良反應：口干、嗜睡、體重增加、排尿異常、便秘等禁忌證:青光眼、嚴重心臟病、近期有心肌梗死發(fā)作史、癲癇肝功能損害、前列腺增生等肉毒毒素(肌內(nèi)注射)155IU，每3月1次C2不良反應：上瞼下垂、肌肉無力、注射部位疼痛和頸部疼痛等禁忌證：對肉毒素過敏者、過敏體質(zhì)，神經(jīng)肌肉疾病、妊娠、哺乳期婦女抗CGRP單克隆抗體(皮下注射液)依瑞奈尤單抗70或140/月C2-瑞瑪奈珠單抗225/月或675/季度C2不良反應：注射部位紅斑、呼吸道感染加卡奈珠單抗首月240，之后120/月B2-CGRP受體拮抗劑瑞美吉泮75，隔日1次C2不良反應：惡心、超敏反應表1.前庭性偏頭痛預防性藥物治療推薦意見7：VM的預防性藥物治療參考偏頭痛預防用藥，結(jié)合病人發(fā)病頻率、共病情況、個人偏好等選用藥物。常用的藥物包括鈣離子拮抗劑（氟桂利嗪）、抗癲癇藥物（托吡酯、丙戊酸鈉等）、β受體阻滯劑（普萘洛爾、美托洛爾）、抗抑郁藥物（阿米替林、文拉法辛）、肉毒素、CGRP單克隆抗體、CGRP受體拮抗劑等(2C)。推薦意見8：對不適合藥物治療的病人，可采用非藥物治療，如生活方式調(diào)整、前庭康復鍛煉、CBT、營養(yǎng)素補充、中藥、針灸等(2D)。4、特殊人群VM的治療兒童、孕婦、哺乳期的治療缺乏臨床研究證據(jù)，大多參照偏頭痛治療方案和特殊人群用藥注意事項。兒童慢性前庭性偏頭痛（VMC急性發(fā)作首先推薦非藥物治療（如臥床休息等），若無效可選用對乙酰氨基酚、布洛芬、曲普坦類藥物。普萘洛爾、輔酶Q10也可用于兒童偏頭痛的預防治療，但目前尚無相關研究報道。

孕期、哺乳期盡量選用非藥物治療，急性發(fā)作可選的藥物有對乙酰氨基酚、舒馬曲普坦，預防藥物可選擇低劑量普萘洛爾，孕期合并焦慮時可選用二線藥物阿米替林，哺乳期用阿米替林對嬰兒有鎮(zhèn)靜作用，僅在普萘洛爾無效時可選擇。5、慢性前庭性偏頭痛的治療慢性前庭性偏頭痛（CVM）病人在工作生活受影響程度及焦慮抑郁癥狀方面往往較發(fā)作性VM病人更為顯著。因此，對CVM病人應全面評估其慢性化的促進因素、共病的精神心理障礙及前庭功能損害情況。治療目標包括將疾病從慢性狀態(tài)轉(zhuǎn)為發(fā)作性狀態(tài)，減少發(fā)作頻率與嚴重程度，改善焦慮、抑郁和睡眠障礙，促進前庭功能代償與恢復，最終提高生活質(zhì)量。當前VM治療策略主要借鑒偏頭痛管理模式，部分急性期用藥、預防性藥物及非藥物干預措施已顯現(xiàn)初步療效，但受限于現(xiàn)有研究證據(jù)等級較低，相關推薦強度相應受限。鑒于此，亟需開展