PAGE村衛(wèi)生站慢病工作制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生站慢性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“慢病”）管理工作，提高慢病防治水平，規(guī)范服務(wù)行為，保障村民健康權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本工作制度。（二）適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生站全體工作人員在慢病管理工作中的行為規(guī)范和操作流程。（三）工作原則1.以村民為中心，提供全面、連續(xù)、規(guī)范的慢病管理服務(wù)。2.遵循預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，提高慢病患者的生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。3.嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保慢病管理工作的科學(xué)性、規(guī)范性和安全性。二、慢病管理職責(zé)分工（一）村醫(yī)職責(zé)1.負(fù)責(zé)本村慢病患者的篩查、登記、建檔工作，及時(shí)更新患者信息。2.按照慢病管理規(guī)范，定期對(duì)慢病患者進(jìn)行隨訪，包括測(cè)量血壓、血糖、體重等指標(biāo)，評(píng)估病情，調(diào)整治療方案。3.為慢病患者提供健康指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、心理等方面的咨詢和建議。4.協(xié)助上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展慢病患者的診斷、治療和康復(fù)工作，及時(shí)轉(zhuǎn)診病情復(fù)雜或危急的患者。5.負(fù)責(zé)村衛(wèi)生站慢病管理資料的收集、整理、歸檔和保管工作。（二）上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)1.對(duì)村衛(wèi)生站慢病管理工作進(jìn)行指導(dǎo)和培訓(xùn)，定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考核。2.負(fù)責(zé)制定本村慢病管理工作計(jì)劃和方案，明確工作目標(biāo)和任務(wù)。3.對(duì)村衛(wèi)生站上報(bào)的慢病患者信息進(jìn)行審核和分析，為村醫(yī)提供技術(shù)支持和決策依據(jù)。4.定期對(duì)村衛(wèi)生站慢病管理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。5.協(xié)助村衛(wèi)生站開展慢病患者的健康教育和宣傳活動(dòng)，提高村民的慢病防治意識(shí)。（三）村委會(huì)職責(zé)1.協(xié)助村衛(wèi)生站開展慢病管理工作，宣傳慢病防治知識(shí)，提高村民對(duì)慢病管理工作的認(rèn)識(shí)和支持。2.組織村民參加慢病篩查和健康體檢活動(dòng)，配合村衛(wèi)生站做好患者信息收集和隨訪工作。3.協(xié)調(diào)解決村衛(wèi)生站慢病管理工作中遇到的困難和問(wèn)題，保障工作順利開展。三、慢病篩查與建檔（一）篩查對(duì)象本村轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年進(jìn)行一次免費(fèi)慢病篩查。（二）篩查內(nèi)容1.測(cè)量身高、體重、血壓、血糖等基本健康指標(biāo)。2.詢問(wèn)病史、家族史、生活方式等信息。3.進(jìn)行簡(jiǎn)單的體格檢查，包括心肺聽診,腹部觸診等。（三）建檔流程1.村醫(yī)對(duì)篩查出的慢病高危人群和患者進(jìn)行登記，填寫《慢性疾病患者信息登記表》。2.按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，為患者建立個(gè)人健康檔案，檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢表、慢病隨訪記錄等。3.將患者信息錄入電子健康檔案系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息化管理。四、慢病隨訪管理（一）隨訪頻率1.高血壓患者：血壓控制平穩(wěn)者，每3個(gè)月隨訪一次；血壓控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者，每2周隨訪一次，連續(xù)2次血壓控制滿意后，恢復(fù)每3個(gè)月隨訪一次。2.糖尿病患者：血糖控制平穩(wěn)者，每3個(gè)月隨訪一次；血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者，每2周隨訪一次，連續(xù)2次血糖控制滿意后，恢復(fù)每3個(gè)月隨訪一次。3.其他慢病患者：根據(jù)病情和治療方案，按照上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求進(jìn)行隨訪。（二）隨訪內(nèi)容1.測(cè)量血壓、血糖、體重、腰圍等指標(biāo)，評(píng)估病情控制情況。2.詢問(wèn)患者癥狀、用藥情況、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面的情況，了解患者依從性和生活方式改變情況。3.對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，包括合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理調(diào)適等方面的建議。4.對(duì)病情不穩(wěn)定或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并做好轉(zhuǎn)診記錄。（三）隨訪記錄村醫(yī)應(yīng)認(rèn)真填寫《慢性疾病患者隨訪記錄表》，詳細(xì)記錄隨訪時(shí)間、患者基本信息、隨訪內(nèi)容、病情評(píng)估、健康指導(dǎo)、轉(zhuǎn)診情況等內(nèi)容。隨訪記錄應(yīng)及時(shí)錄入電子健康檔案系統(tǒng)，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。五、慢病患者健康管理（一）健康教育1.村衛(wèi)生站應(yīng)定期開展慢病防治知識(shí)健康教育活動(dòng)，采用講座、宣傳欄、發(fā)放宣傳資料等形式，向村民普及慢病防治知識(shí)，提高村民的自我保健意識(shí)。2.針對(duì)慢病患者，村醫(yī)應(yīng)根據(jù)患者的病情和需求，提供個(gè)性化的健康教育服務(wù)，包括疾病知識(shí)、治療方案、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、用藥注意事項(xiàng)等方面的內(nèi)容，提高患者的健康素養(yǎng)和自我管理能力。（二）健康指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定合理的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者控制總熱量攝入，均衡飲食，增加蔬菜、水果、全谷類食物的攝入，減少鹽、油、糖的攝入。2.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的身體狀況和運(yùn)動(dòng)能力，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，指導(dǎo)患者選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑、太極拳等，每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，或75分鐘的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，同時(shí)結(jié)合適量的力量訓(xùn)練。3.用藥指導(dǎo)：向患者詳細(xì)介紹藥物的名稱、用法、用量、不良反應(yīng)等注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不得自行增減藥量或停藥，如有不適及時(shí)告知醫(yī)生。4.心理指導(dǎo)：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并緩解患者的焦慮、抑郁等不良情緒，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（三）康復(fù)管理1.對(duì)于患有肢體功能障礙、言語(yǔ)障礙等慢病并發(fā)癥的患者，村醫(yī)應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，幫助患者恢復(fù)功能。2.定期對(duì)康復(fù)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整康復(fù)方案，提高康復(fù)效果。3.協(xié)助上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展康復(fù)治療工作，及時(shí)轉(zhuǎn)診需要進(jìn)一步康復(fù)治療的患者。六、慢病管理資料管理（一）資料收集村醫(yī)應(yīng)及時(shí)收集慢病患者的相關(guān)資料，包括個(gè)人基本信息、健康體檢表、慢病隨訪記錄、轉(zhuǎn)診記錄、健康教育資料等，并確保資料的真實(shí)性和完整性。（二）資料整理村醫(yī)應(yīng)定期對(duì)收集到的慢病管理資料進(jìn)行整理，按照類別和時(shí)間順序進(jìn)行分類歸檔，便于查閱和管理。（三）資料保管村衛(wèi)生站應(yīng)設(shè)立專門的資料室，配備必要的檔案柜和辦公用品，妥善保管慢病管理資料。資料室應(yīng)保持整潔、干燥、通風(fēng)，防止資料損壞、丟失和霉變。（四）資料查閱村衛(wèi)生站工作人員因工作需要查閱慢病管理資料時(shí)，應(yīng)填寫《資料查閱登記表》，經(jīng)村醫(yī)同意后，在資料室內(nèi)查閱，不得擅自將資料帶出資料室。查閱完畢后，應(yīng)及時(shí)歸還資料，并確保資料的完好無(wú)損。（五）資料保密村衛(wèi)生站工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露慢病患者的個(gè)人信息和隱私。在工作中，如需使用患者信息，應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行審批，并采取必要的保密措施。七、慢病管理工作考核與評(píng)估（一）考核內(nèi)容1.慢病篩查與建檔工作的完成情況，包括篩查人數(shù)、建檔率、檔案質(zhì)量等。2.慢病隨訪管理工作的落實(shí)情況，包括隨訪頻率、隨訪質(zhì)量、患者依從性等。3.慢病患者健康管理工作的開展情況，包括健康教育、健康指導(dǎo)、康復(fù)管理等。4.慢病管理資料的管理情況，包括資料收集、整理、保管、查閱等。5.上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村委會(huì)對(duì)村衛(wèi)生站慢病管理工作的滿意度。（二）考核方式1.定期考核：由上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織，每半年對(duì)村衛(wèi)生站慢病管理工作進(jìn)行一次全面考核，考核結(jié)果納入村醫(yī)績(jī)效考核內(nèi)容。2.不定期抽查：上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)工作需要，對(duì)村衛(wèi)生站慢病管理工作進(jìn)行不定期抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促整改。（三）評(píng)估與反饋1.上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)村衛(wèi)生站慢病