PAGE新農(nóng)合考核制度一、總則（一）目的為加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）管理，規(guī)范新農(nóng)合服務(wù)行為，提高新農(nóng)合保障水平，確保新農(nóng)合制度健康、可持續(xù)發(fā)展，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本考核制度。（二）適用范圍本考核制度適用于本地區(qū)內(nèi)參與新農(nóng)合服務(wù)的各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)等）、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)以及相關(guān)工作人員。（三）考核原則1.客觀公正原則：考核過程和結(jié)果應(yīng)基于客觀事實，嚴格按照規(guī)定的標(biāo)準和程序進行，確保公平、公正，不受人為因素干擾。2.科學(xué)合理原則：考核指標(biāo)和方法應(yīng)科學(xué)設(shè)置，充分考慮新農(nóng)合工作的特點和實際需求，能夠準確反映醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)的工作績效。3.激勵約束原則：通過考核，對表現(xiàn)優(yōu)秀的單位和個人給予獎勵，對存在問題的單位和個人進行督促整改，形成有效的激勵和約束機制。4.持續(xù)改進原則：考核結(jié)果應(yīng)作為新農(nóng)合管理工作改進和完善的依據(jù)，不斷優(yōu)化管理流程，提高服務(wù)質(zhì)量和保障水平。二、考核內(nèi)容與標(biāo)準（一）定點醫(yī)療機構(gòu)考核1.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量診療規(guī)范執(zhí)行情況：嚴格按照臨床診療指南、操作規(guī)程開展診療活動，確保醫(yī)療安全?？己艘c包括病歷書寫質(zhì)量、合理用藥、合理檢查、手術(shù)操作規(guī)范等。病歷應(yīng)書寫及時、準確、完整，診斷明確，治療方案合理，用藥符合醫(yī)保目錄規(guī)定且無濫用現(xiàn)象，檢查項目合理必要，手術(shù)操作符合規(guī)范要求。醫(yī)療服務(wù)態(tài)度：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熱情、耐心、細致地為參合患者服務(wù)，尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)?？己送ㄟ^患者滿意度調(diào)查等方式進行，患者滿意度應(yīng)達到[X]%以上。醫(yī)療費用控制：嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，確保新農(nóng)合基金合理使用。考核指標(biāo)包括次均住院費用增長率、藥品費用占比、耗材費用占比等。次均住院費用增長率應(yīng)控制在[X]%以內(nèi)，藥品費用占比不超過[X]%，耗材費用占比不超過[X]%。2.新農(nóng)合政策執(zhí)行情況報銷政策落實：準確執(zhí)行新農(nóng)合報銷政策，及時為參合患者辦理報銷手續(xù)，報銷比例、報銷范圍等符合規(guī)定?？己艘c包括報銷資料審核準確性、報銷結(jié)算及時性等。報銷資料應(yīng)齊全、真實、有效，審核無誤后及時結(jié)算報銷費用，不得拖延或拒絕報銷。目錄外診療項目告知：對使用目錄外診療項目和藥品的，應(yīng)事先征得患者或其家屬同意并簽字確認?？己送ㄟ^查看病歷和相關(guān)告知記錄進行，目錄外診療項目告知率應(yīng)達到100%。3.基金財務(wù)管理賬目管理：建立健全財務(wù)管理制度，賬目清晰，憑證完整。嚴格執(zhí)行新農(nóng)合基金財務(wù)會計制度，做到?？顚Ｓ?，不得擠占、挪用。考核要點包括會計核算準確性、財務(wù)報表報送及時性等?；鹗褂煤弦?guī)性：基金使用應(yīng)符合規(guī)定用途，無違規(guī)支出?？己送ㄟ^審查財務(wù)賬目、報銷憑證等進行，確保基金使用合理、合規(guī)，杜絕虛報、套取基金等行為。4.信息系統(tǒng)管理數(shù)據(jù)準確性：及時準確上傳參合患者就醫(yī)信息，確保新農(nóng)合信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)與實際業(yè)務(wù)一致?？己送ㄟ^數(shù)據(jù)比對等方式進行，數(shù)據(jù)準確率應(yīng)達到99%以上。系統(tǒng)運行維護：保障新農(nóng)合信息系統(tǒng)正常運行，及時處理系統(tǒng)故障和數(shù)據(jù)問題。信息系統(tǒng)應(yīng)穩(wěn)定運行，故障處理及時，不影響參合患者就醫(yī)結(jié)算。（二）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)考核1.政策宣傳與培訓(xùn)宣傳工作：通過多種渠道廣泛宣傳新農(nóng)合政策，提高參合農(nóng)民知曉率?？己艘c包括宣傳資料發(fā)放情況（如宣傳手冊、海報等）、宣傳活動開展次數(shù)及效果等。宣傳資料應(yīng)及時發(fā)放到參合農(nóng)民手中，宣傳活動應(yīng)形式多樣、覆蓋面廣，能夠有效傳達新農(nóng)合政策信息。培訓(xùn)工作：定期組織對定點醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)工作人員的新農(nóng)合政策培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平?？己伺嘤?xùn)計劃制定、培訓(xùn)內(nèi)容針對性、培訓(xùn)效果評估等方面。培訓(xùn)計劃應(yīng)科學(xué)合理，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)緊扣新農(nóng)合政策和業(yè)務(wù)操作，培訓(xùn)后工作人員對政策的知曉率和業(yè)務(wù)操作的準確率應(yīng)明顯提高。2.基金管理與監(jiān)督基金籌集：按時足額籌集新農(nóng)合基金，確保基金安全?？己嘶鸹I集的及時性、準確性，以及與財政、稅務(wù)等部門的協(xié)調(diào)配合情況?；饝?yīng)按照規(guī)定時間和標(biāo)準足額籌集，無截留、挪用等現(xiàn)象。基金審核與結(jié)算：嚴格審核定點醫(yī)療機構(gòu)報銷資料，及時準確結(jié)算基金?？己藢徍肆鞒桃?guī)范、審核結(jié)果準確性、結(jié)算及時性等。報銷資料審核應(yīng)嚴格把關(guān)，結(jié)算應(yīng)及時準確，確?；鹬Ц逗侠怼⒑弦?guī)。基金監(jiān)督檢查：定期對定點醫(yī)療機構(gòu)基金使用情況進行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為?？己吮O(jiān)督檢查計劃制定、檢查工作開展情況、問題整改落實情況等。監(jiān)督檢查應(yīng)全面深入，對發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時督促整改，整改到位率應(yīng)達到100%。3.信息管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析：準確統(tǒng)計新農(nóng)合相關(guān)數(shù)據(jù)，定期進行數(shù)據(jù)分析，為決策提供依據(jù)?？己藬?shù)據(jù)統(tǒng)計的準確性、及時性，數(shù)據(jù)分析報告的質(zhì)量等。數(shù)據(jù)應(yīng)真實、準確、完整，數(shù)據(jù)分析報告應(yīng)能夠反映新農(nóng)合運行情況，為政策調(diào)整和管理改進提供有價值的參考。信息系統(tǒng)建設(shè)與維護：保障新農(nóng)合信息系統(tǒng)正常運行，不斷完善系統(tǒng)功能?？己诵畔⑾到y(tǒng)的穩(wěn)定性、安全性，以及系統(tǒng)功能優(yōu)化情況。信息系統(tǒng)應(yīng)穩(wěn)定可靠，能夠滿足新農(nóng)合業(yè)務(wù)發(fā)展需要，系統(tǒng)功能應(yīng)不斷完善，提高工作效率和管理水平。4.服務(wù)質(zhì)量業(yè)務(wù)辦理效率：及時辦理參合農(nóng)民報銷、轉(zhuǎn)診等業(yè)務(wù)，縮短辦理時間?？己藰I(yè)務(wù)辦理流程優(yōu)化情況、辦理時限達標(biāo)情況等。業(yè)務(wù)辦理應(yīng)流程簡便、高效，各項業(yè)務(wù)辦理時限應(yīng)符合規(guī)定要求，不得拖延。群眾滿意度：通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場走訪等方式了解參合農(nóng)民對經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)的滿意度。參合農(nóng)民滿意度應(yīng)達到[X]%以上。三、考核方式與周期（一）考核方式1.日常檢查：新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行日常巡查，檢查其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、新農(nóng)合政策執(zhí)行情況等。巡查過程中應(yīng)做好記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時指出并要求整改。2.定期抽查：新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按照一定比例定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的病歷、報銷資料等進行抽查，核實其工作質(zhì)量。抽查應(yīng)具有代表性，覆蓋不同級別、不同類型的醫(yī)療機構(gòu)。3.數(shù)據(jù)監(jiān)測：利用新農(nóng)合信息系統(tǒng)對定點醫(yī)療機構(gòu)的診療數(shù)據(jù)、費用數(shù)據(jù)等進行實時監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。數(shù)據(jù)監(jiān)測應(yīng)建立科學(xué)的預(yù)警機制，對超出正常范圍的數(shù)據(jù)及時進行分析和處理。4.患者滿意度調(diào)查：通過問卷調(diào)查、電話回訪等方式收集參合患者對定點醫(yī)療機構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)的滿意度評價?；颊邼M意度調(diào)查應(yīng)客觀公正，確保調(diào)查結(jié)果真實可靠。（二）考核周期定點醫(yī)療機構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的考核周期為每年一次，考核工作應(yīng)在每年年底前完成?？己私Y(jié)果作為下一年度新農(nóng)合管理工作的重要依據(jù)。四、考核結(jié)果運用（一）對定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)果運用1.資金撥付：根據(jù)考核結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的定點醫(yī)療機構(gòu)給予適當(dāng)?shù)馁Y金獎勵，獎勵資金可用于改善醫(yī)療服務(wù)條件、提高醫(yī)務(wù)人員待遇等。對考核不合格的醫(yī)療機構(gòu)，核減其新農(nóng)合報銷費用額度，暫停撥付一定比例的新農(nóng)合基金，直至整改合格。2.定點資格調(diào)整：連續(xù)兩年考核不合格的定點醫(yī)療機構(gòu)，取消其新農(nóng)合定點資格。對考核結(jié)果較好的醫(yī)療機構(gòu)，在同等條件下優(yōu)先續(xù)簽定點服務(wù)協(xié)議，并在新農(nóng)合政策支持、技術(shù)指導(dǎo)等方面給予傾斜。3.信用評價：建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用評價體系，將考核結(jié)果納入信用評價范圍。信用評價結(jié)果向社會公開，對信用良好的醫(yī)療機構(gòu)給予表彰和宣傳，對信用較差的醫(yī)療機構(gòu)進行重點監(jiān)管，并向相關(guān)部門通報。（二）對新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的結(jié)果運用1.績效獎勵：對考核優(yōu)秀的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員給予績效獎勵，獎勵標(biāo)準根據(jù)考核得分確定?？冃И剟羁砂í劷鸢l(fā)放、評先評優(yōu)等，激勵經(jīng)辦機構(gòu)工作人員積極履行職責(zé)，提高工作質(zhì)量。2.工作改進：針對考核中發(fā)現(xiàn)的問題，要求新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)制定整改措施，限期整改。整改情況作為下一年度考核的重要內(nèi)容，督促經(jīng)辦機構(gòu)不斷改進工作，提高管理水平。3.人員調(diào)整：對連續(xù)兩年考核不合格的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)人及相關(guān)工作人員，進行崗位調(diào)整或問責(zé)處理。對工作表現(xiàn)突出的工作人員，在職務(wù)晉升、培訓(xùn)學(xué)習(xí)等方面給予優(yōu)先考慮。五、申訴與處理（一）申訴渠道定點醫(yī)療機構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對考核結(jié)果有異議的，可以在考核結(jié)果公示期內(nèi)向新農(nóng)合管理部門提出書面申訴。申訴應(yīng)說明申訴理由，并提供相關(guān)證據(jù)材料。（二）處理程序新農(nóng)合管理部門接到申