重疊綜合征患者的營養(yǎng)支持治療策略演講人01重疊綜合征患者的營養(yǎng)支持治療策略02引言：重疊綜合征的營養(yǎng)代謝挑戰(zhàn)與營養(yǎng)支持的核心地位引言：重疊綜合征的營養(yǎng)代謝挑戰(zhàn)與營養(yǎng)支持的核心地位重疊綜合征（OverlapSyndrome）是指兩種或以上明確診斷的自身免疫性疾病并存，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、干燥綜合征（SS）合并系統(tǒng)性硬化癥（SSc）等，其病理生理特征為多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)免疫損傷及慢性炎癥反應(yīng)持續(xù)存在。這類患者常因疾病活動、藥物不良反應(yīng)、消化道受累及運(yùn)動功能障礙等，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足、吸收障礙、高代謝消耗及營養(yǎng)素代謝紊亂，進(jìn)而引發(fā)肌肉減少癥、骨質(zhì)疏松、感染風(fēng)險增加及治療耐受性下降等問題，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后與生活質(zhì)量。在臨床實(shí)踐中，我深刻體會到營養(yǎng)支持治療并非重疊綜合征的“輔助手段”，而是與藥物治療、免疫調(diào)節(jié)并重的“核心支柱”。例如，一位SLE合并SSc的中年女性患者，因雷諾現(xiàn)象導(dǎo)致吞咽困難、胃食管反流，長期進(jìn)食量不足，出現(xiàn)體重下降（BMI16.8kg/m2）、血清白蛋白26g/L，疾病活動度（SLEDAI評分12分）難以控制，引言：重疊綜合征的營養(yǎng)代謝挑戰(zhàn)與營養(yǎng)支持的核心地位感染發(fā)生率較前增加3倍。通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，制定個體化營養(yǎng)支持方案后，2個月內(nèi)其體重回升至18.5kg/m2，白蛋白升至35g/L，SLEDAI評分降至4分，激素用量得以減量。這一案例生動印證了營養(yǎng)支持在改善重疊綜合征患者臨床結(jié)局中的關(guān)鍵作用。本文將從重疊綜合征患者的營養(yǎng)代謝特點(diǎn)、精準(zhǔn)評估方法、營養(yǎng)支持基本原則、宏量/微量營養(yǎng)素供給策略、并發(fā)癥防治及個體化方案制定等方面，系統(tǒng)闡述其營養(yǎng)支持治療策略，以期為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)，助力優(yōu)化綜合治療效果。03重疊綜合征患者的營養(yǎng)代謝特點(diǎn)與評估營養(yǎng)代謝紊亂的核心機(jī)制重疊綜合征患者的營養(yǎng)代謝紊亂是“疾病本身-藥物-心理-行為”多重因素交織作用的結(jié)果，其核心機(jī)制可概括為以下四方面：營養(yǎng)代謝紊亂的核心機(jī)制慢性炎癥介導(dǎo)的高代謝狀態(tài)自身免疫激活導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子（如TNF-α、IL-1、IL-6）持續(xù)釋放，一方面通過下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）抑制食欲，另一方面增加基礎(chǔ)能量消耗（BEE）10%-20%，表現(xiàn)為蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)、肌肉合成減少，甚至出現(xiàn)“消耗-低蛋白血癥-免疫抑制”的惡性循環(huán)。營養(yǎng)代謝紊亂的核心機(jī)制多器官受累導(dǎo)致的營養(yǎng)素異常丟失與吸收障礙-腎臟損害：如SLE合并狼瘡性腎炎，可因蛋白尿（丟失白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、免疫球蛋白）及電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈣）引發(fā)營養(yǎng)不良；-消化道受累：SS合并SSc患者因消化道平滑肌萎縮、黏膜下纖維化，出現(xiàn)吞咽困難、胃癱、腹瀉，導(dǎo)致脂肪、蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)吸收不良；-肝臟損害：部分患者合并自身免疫性肝炎，肝臟合成功能下降，影響白蛋白、凝血因子及維生素K依賴因子的生成。營養(yǎng)代謝紊亂的核心機(jī)制藥物治療對營養(yǎng)代謝的干擾-糖代謝紊亂：胰島素抵抗、血糖升高，甚至誘發(fā)類固醇性糖尿?。?骨代謝失衡：抑制成骨細(xì)胞、增加破骨細(xì)胞活性，加速骨量丟失，增加骨折風(fēng)險；糖皮質(zhì)激素（GCs）是重疊綜合征的基礎(chǔ)治療藥物，其長期使用可引發(fā)：-蛋白質(zhì)代謝異常：促進(jìn)肌肉蛋白分解，抑制合成，導(dǎo)致肌肉減少癥；-電解質(zhì)紊亂：水鈉潴留、低鉀、低鈣。免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤）則可能引起惡心、嘔吐、口腔黏膜炎，進(jìn)一步影響進(jìn)食。010203040506營養(yǎng)代謝紊亂的核心機(jī)制心理行為因素導(dǎo)致的攝入不足慢性病程、疼痛、外觀改變（如RA的關(guān)節(jié)畸形、SLE的蝶形紅斑）易導(dǎo)致焦慮、抑郁，進(jìn)而引發(fā)食欲減退、進(jìn)食逃避；部分患者因?qū)Α鞍l(fā)物”的誤解過度限制飲食，造成蛋白質(zhì)、維生素?cái)z入不足。營養(yǎng)支持的評估體系精準(zhǔn)評估是制定個體化營養(yǎng)支持方案的前提，需結(jié)合“主觀-客觀-實(shí)驗(yàn)室-炎癥指標(biāo)”四維度綜合判斷：營養(yǎng)支持的評估體系主觀綜合營養(yǎng)評估（SGA）通過病史（體重變化、進(jìn)食量、胃腸道癥狀）、體征（皮下脂肪、肌肉消耗、水腫）進(jìn)行分級，分為A（營養(yǎng)良好）、B（營養(yǎng)不良風(fēng)險）、C（中度-重度營養(yǎng)不良）。重疊綜合征患者因體液潴留，SGA需結(jié)合“校正體重”（實(shí)際體重-水腫重量）以避免高估營養(yǎng)狀態(tài)。營養(yǎng)支持的評估體系人體測量學(xué)指標(biāo)-體重與BMI：理想體重（%IBW）=實(shí)際體重/理想體重×100%，%IBW＜90%提示營養(yǎng)不良；BMI＜18.5kg/m2為消瘦，但合并水腫時需結(jié)合血清白蛋白校正。01-肌肉量評估：生物電阻抗分析法（BIA）或雙能X線吸收法（DXA）測定四肢骨骼肌指數(shù)（ASMI），男性＜7.0kg/m2、女性＜5.4kg/m2提示肌肉減少癥。03-腰圍與腰臀比：評估中心性肥胖（腰圍男性≥90cm、女性≥85cm），與胰島素抵抗及心血管風(fēng)險相關(guān)。02營養(yǎng)支持的評估體系實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)-蛋白質(zhì)指標(biāo)：血清白蛋白（ALB，＜35g/L提示營養(yǎng)不良）、前白蛋白（PA，＜180mg/L反映近期營養(yǎng)狀態(tài)）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFN，＜2.0g/L提示負(fù)氮平衡）。A-炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）、IL-6、ESR，高炎癥狀態(tài)（CRP＞10mg/L）時，ALB半衰期縮短（約20天），需結(jié)合PA（半衰期2-3天）動態(tài)評估。B-微量營養(yǎng)素：維生素D（25-OH-D，＜30ng/ml為缺乏）、維生素B12、葉酸、鐵蛋白（注意合并慢性病貧血時，鐵蛋白正?；蛏?，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%提示功能性缺鐵）、鈣、磷。C營養(yǎng)支持的評估體系功能狀態(tài)評估-握力：使用握力計(jì)測量，男性＜26kg、女性＜18kg提示肌力下降；01-日常生活能力（ADL）：Barthel指數(shù)評分＜60分提示重度依賴，需協(xié)助進(jìn)食；02-主觀疲勞感知（Borg評分）：運(yùn)動后疲勞評分＞14分（6-20分制）提示活動耐量下降。03評估結(jié)果的臨床意義分層基于評估結(jié)果，可將患者分為三級營養(yǎng)風(fēng)險分層，指導(dǎo)干預(yù)強(qiáng)度：-低風(fēng)險層：SGAA級，BMI≥18.5kg/m2，ALB≥35g/L，無并發(fā)癥，僅需定期監(jiān)測（每3個月1次）；-中風(fēng)險層：SGAB級，BMI17.0-18.5kg/m2，ALB30-35g/L，伴輕度胃腸道癥狀或活動期疾病，需口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）及飲食調(diào)整；-高風(fēng)險層：SGAC級，BMI＜17.0kg/m2，ALB＜30g/L，合并重度吞咽困難、感染或多器官損害，需啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）或腸外營養(yǎng)（PN）。04營養(yǎng)支持治療的基本原則個體化與階段性原則重疊綜合征的異質(zhì)性決定了營養(yǎng)支持需“一人一案”，具體需考慮：-疾病類型與活動度：SLE合并RA活動期（關(guān)節(jié)腫痛、CRP升高）需增加蛋白質(zhì)供給（1.2-1.5g/kgd）以修復(fù)組織；緩解期可維持1.0-1.2g/kgd；-并發(fā)癥類型：合并狼瘡性腎?。?4小時尿蛋白＞3.5g）需限制蛋白質(zhì)（0.8g/kgd），以優(yōu)質(zhì)蛋白為主（雞蛋、牛奶、瘦肉）；合并糖尿病需控制碳水化合物（占總能量50%-55%），選用低GI食物（燕麥、糙米）；-藥物影響：長期使用GCs者需增加鈣（1200-1500mg/d）及維生素D（800-1000IU/d）攝入，預(yù)防骨質(zhì)疏松；使用甲氨蝶呤者需補(bǔ)充葉酸（5-10mg/d）減輕黏膜毒性。優(yōu)先腸內(nèi)，腸內(nèi)不足時選擇腸外營養(yǎng)支持的途徑選擇需遵循“階梯治療”原則：-一級途徑：經(jīng)口進(jìn)食（oraldiet），適用于吞咽功能正常、攝入量＞60%目標(biāo)能量者；-二級途徑：口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），適用于經(jīng)口攝入不足（＜60%目標(biāo)能量）但吞咽功能良好者，可使用全營養(yǎng)制劑（如安素、全安素）或疾病專用型制劑（如糖尿病型、低蛋白型）；-三級途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），適用于吞咽困難（如SSc伴食管動力障礙）、意識障礙或經(jīng)口+ONS仍不足者，首選鼻胃管，長期（＞4周）需考慮鼻腸管或胃造瘺；-四級途徑：腸外營養(yǎng)（PN），適用于EN禁忌（如腸梗阻、腸缺血）、EN無法滿足目標(biāo)能量（＞70%）或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如難治性腹瀉、消化道出血）者，需中心靜脈輸注，注意控制輸注速度（＜3ml/kgh）避免再喂養(yǎng)綜合征。多學(xué)科協(xié)作與動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)支持需風(fēng)濕免疫科、營養(yǎng)科、消化科、康復(fù)科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）共同參與，每1-2周評估1次療效，調(diào)整方案：-有效指標(biāo)：體重穩(wěn)步增加（每周0.5kg）、握力提升、CRP下降、ALB回升；-無效或惡化指標(biāo)：持續(xù)腹脹、腹瀉（EN不耐受）、血糖波動＞13.9mmol/L、電解質(zhì)紊亂（如血鉀＜3.5mmol/L），需暫停EN，調(diào)整配方或改用PN。05宏量營養(yǎng)素的供給策略能量供給：基于代謝狀態(tài)的精準(zhǔn)計(jì)算重疊綜合征患者的能量需求需結(jié)合“基礎(chǔ)能量消耗（BEE）+活動系數(shù)+疾病應(yīng)激系數(shù)”計(jì)算，具體公式如下：-BEE：男性=66.47+13.75×體重（kg）+5.00×身高（cm）-6.76×年齡（歲）；女性=65.51+9.56×體重（kg）+1.85×身高（cm）-4.68×年齡（歲）；-總能量消耗（TEE）：BEE×活動系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)，其中：-活動系數(shù)：臥床1.2，下床活動1.3；-應(yīng)激系數(shù)：疾病穩(wěn)定期1.0，輕度活動期（如關(guān)節(jié)痛、低熱）1.1-1.3，重度活動期（如腎炎、肺間質(zhì)病變）1.3-1.5。能量供給：基于代謝狀態(tài)的精準(zhǔn)計(jì)算示例：一位45歲女性SLE合并RA患者，體重55kg，身高160cm，臥床，中度活動期（SLEDAI評分8分，關(guān)節(jié)腫脹數(shù)6個），其BEE=65.51+9.56×55+1.85×160-4.68×45=1304kcal，TEE=1304×1.2×1.3=2034kcal，實(shí)際供給可設(shè)定為2000-2200kcal/d，避免過度喂養(yǎng)加重代謝負(fù)擔(dān)。蛋白質(zhì)供給：兼顧合成需求與臟器負(fù)荷蛋白質(zhì)是維持肌肉量、免疫功能及組織修復(fù)的關(guān)鍵，其供給需遵循“量足、質(zhì)優(yōu)、均衡”原則：-總量：穩(wěn)定期1.0-1.2g/kgd，活動期或合并感染1.2-1.5g/kgd；合并腎病綜合征者限制至0.6-0.8g/kgd（需同時補(bǔ)充酮酸制劑）；-質(zhì)量：優(yōu)質(zhì)蛋白占比≥60%（乳清蛋白、雞蛋、魚類、大豆蛋白），乳清蛋白含高支鏈氨基酸（BCAA），可促進(jìn)肌肉合成，尤其適合合并肌肉減少癥患者；-分配：三餐均勻分配（每餐20-30g蛋白質(zhì)），避免單次過量增加腎臟負(fù)擔(dān)。脂肪供給：優(yōu)化脂肪酸比例抗炎脂肪占總能量的20%-30%，需重點(diǎn)調(diào)整脂肪酸類型以抑制慢性炎癥：-限制飽和脂肪酸：＜7%總能量，避免動物內(nèi)臟、肥肉、油炸食品；-增加單不飽和脂肪酸（MUFA）：10%-15%總能量，如橄欖油、茶籽油，改善胰島素抵抗；-補(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸（PUFA）：0.2-0.3g/kgd（EPA+DHA），如深海魚（三文魚、鯖魚）、魚油制劑，其通過抑制NF-κB通路減少TNF-α、IL-6釋放，減輕炎癥反應(yīng)；-避免反式脂肪酸：＜1%總能量，如人造奶油、植脂末，增加心血管風(fēng)險。碳水化合物供給：控制總量與選擇類型碳水化合物占總能量的50%-55%，需兼顧血糖控制與能量需求：-總量控制：合并糖尿病者占45%-50%，根據(jù)血糖監(jiān)測（空腹＜7.0mmol/L，餐后2h＜10.0mmol/L）調(diào)整；-類型選擇：以復(fù)合碳水化合物為主（全谷物、薯類、雜豆），低GI食物（燕麥GI=55，糙米GI=70）延緩葡萄糖吸收，避免精制糖（白糖、糕點(diǎn)）引發(fā)血糖波動；-膳食纖維：每日25-30g，可促進(jìn)腸道蠕動，緩解GCs引起的便秘，但需從小劑量開始（5g/d），避免腹脹。06微量營養(yǎng)素的調(diào)節(jié)與補(bǔ)充微量營養(yǎng)素的調(diào)節(jié)與補(bǔ)充重疊綜合征患者因慢性炎癥、藥物作用及攝入不足，易出現(xiàn)多種微量營養(yǎng)素缺乏，需針對性補(bǔ)充：維生素D：免疫調(diào)節(jié)與骨代謝的雙重基石維生素D不僅是鈣磷代謝調(diào)節(jié)劑，還可通過維生素D受體（VDR）抑制T細(xì)胞活化，降低自身免疫反應(yīng)。研究顯示，SLE患者維生素D缺乏（＜20ng/ml）比例高達(dá)60%-80%，且與疾病活動度正相關(guān)（SLEDAI評分升高）。-補(bǔ)充劑量：缺乏者（＜20ng/ml）口服2000-4000IU/d，3個月后復(fù)查；維持劑量800-1000IU/d；-監(jiān)測指標(biāo)：25-OH-D、血鈣（避免高鈣血癥，目標(biāo)值2.1-2.6mmol/L）、尿鈣；-食物來源：深海魚（三文魚、沙丁魚）、蛋黃、強(qiáng)化奶（維生素D添加量400IU/100ml）。B族維生素：能量代謝與神經(jīng)功能的保障-維生素B1：長期GCs治療者需注意補(bǔ)充（10-20mg/d），因GCs促進(jìn)維生素B1排泄，缺乏可致周圍神經(jīng)病變；-維生素B6：50-100mg/d，可減輕甲氨蝶呤引起的惡心、口腔黏膜炎，但大劑量（＞200mg/d）可致神經(jīng)損害；-維生素B12：素食者、合并萎縮性胃炎者需補(bǔ)充（100-500μg/d），肌注或口服，預(yù)防巨幼細(xì)胞性貧血。礦物質(zhì)：電解質(zhì)平衡與抗氧化防御-鈣與磷：長期GCs者每日鈣攝入1200-1500mg（500mg元素鈣+800IU維生素D），磷攝入800-1000mg（鈣磷比1:1-2:1），避免高磷血癥（如碳酸飲料、加工食品）；-鐵：合并慢性病貧血時，需鑒別缺鐵與炎癥性貧血。若轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）＜15%、鐵蛋白＜30ng/ml，提示缺鐵，口服鐵劑（琥珀酸亞鐵100mg，每日2次），餐間服用減少胃腸道刺激，同時補(bǔ)充維生素C（200mg）促進(jìn)吸收；-硒：含硒谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）是抗氧化系統(tǒng)的核心成分，補(bǔ)充硒（100μg/d，酵母硒）可降低氧化應(yīng)激水平，改善關(guān)節(jié)癥狀；-鋅：促進(jìn)傷口愈合、維持味覺，補(bǔ)充鋅（15-30mg/d，葡萄糖酸鋅），長期大劑量可致銅缺乏，需定期監(jiān)測。抗氧化營養(yǎng)素：減輕氧化應(yīng)激損傷慢性炎癥狀態(tài)下，活性氧（ROS）產(chǎn)生增多，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化、蛋白質(zhì)氧化及DNA損傷，需補(bǔ)充抗氧化營養(yǎng)素：01-維生素C：200-500mg/d，促進(jìn)膠原蛋白合成（改善皮膚、血管），還原氧化型維生素E；02-維生素E：100-200IU/d（α-生育酚），保護(hù)細(xì)胞膜免受氧化損傷，與ω-3脂肪酸聯(lián)用可增強(qiáng)抗炎效果；03-輔酶Q10：100-200mg/d，改善線粒體功能，減輕GCs引起的肌無力。0407特殊并發(fā)癥的營養(yǎng)支持策略胃腸道受累（吞咽困難、胃癱、腹瀉）-吞咽困難（如SSc、多發(fā)性肌炎）：-食物性狀調(diào)整：軟食（肉末、粥）、半固體（布丁、果泥），避免固體、黏性食物（年糕、湯圓）；-進(jìn)食體位：坐位或半臥位（30-45），進(jìn)食后保持體位30分鐘，減少誤吸風(fēng)險；-ONS/EN：經(jīng)口攝入不足50%時，使用高能量密度配方（1.5kcal/ml），添加增稠劑（如黃原膠）改善吞咽安全性；-吞咽功能訓(xùn)練：由康復(fù)科指導(dǎo)進(jìn)行空吞咽、門德爾松訓(xùn)練（吞咽時喉部上抬）。-胃癱（如SLE合并自主神經(jīng)病變）：-少量多餐：每日6-8餐，低脂飲食（＜30g/d）減少胃排空延遲；胃腸道受累（吞咽困難、胃癱、腹瀉）-EN優(yōu)先：鼻腸管輸注，采用“重力滴注+輸注泵”持續(xù)喂養(yǎng)，初始速率20ml/h，逐步增加至80-100ml/h；-藥物輔助：甲氧氯普胺（10mg，每日3次，餐前）或多潘立酮（10mg，每日3次）促進(jìn)胃動力。-腹瀉（如SLE合并腸道血管炎、免疫抑制劑相關(guān)）：-低渣飲食：避免粗纖維（芹菜、韭菜）、乳糖（牛奶、奶酪）及刺激性食物（辣椒、酒精）；-糾正水電解質(zhì)：口服補(bǔ)液鹽（ORSIII），每日2000-3000ml，監(jiān)測血鉀、血鈉；-益生菌/益生元：雙歧桿菌（0.25g，每日2次）或布拉氏酵母菌（0.25g，每日2次）調(diào)節(jié)腸道菌群，低聚果糖（5-10g/d）促進(jìn)有益菌生長。肌肉減少癥與骨質(zhì)疏松-肌肉減少癥：-蛋白質(zhì)補(bǔ)充：乳清蛋白（20-30g/餐，每日2次）聯(lián)合抗阻訓(xùn)練（彈力帶、啞鈴，每周3次，每次20分鐘）；-激素替代：合并性腺功能減退者（如SLE女性患者卵巢早衰）需補(bǔ)充雌激素（戊酸雌二醇0.5-1mg/d），促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；-維生素D與鈣：每日鈣1200mg+維生素D1000IU，改善肌力（研究表明維生素D缺乏者補(bǔ)充后跌倒風(fēng)險減少30%）。-骨質(zhì)疏松：-基礎(chǔ)補(bǔ)充：鈣+維生素D（同前）；肌肉減少癥與骨質(zhì)疏松-抗骨松藥物：雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉70mg，每周1次，餐前30分鐘服用，用200ml水送服，避免臥床）抑制破骨細(xì)胞活性；-蛋白質(zhì)與磷：每日蛋白質(zhì)1.0-1.2g/kgd，避免高磷飲食（如可樂、加工肉），減少尿鈣排泄。感染風(fēng)險增加的營養(yǎng)干預(yù)1重疊綜合征患者因低蛋白血癥、免疫抑制劑使用及黏膜屏障破壞，感染發(fā)生率顯著升高（尤其是肺部感染、尿路感染），營養(yǎng)干預(yù)需聚焦“免疫營養(yǎng)素”補(bǔ)充：2-精氨酸：10-20g/d，通過促進(jìn)NO合成增強(qiáng)巨噬細(xì)胞活性，適用于感染控制期；3-谷氨酰胺：10-20g/d，是腸道黏膜細(xì)胞的主要能源，保護(hù)腸屏障，減少細(xì)菌移位；4-ω-3脂肪酸：0.2-0.3g/kgd，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，避免過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的組織損傷；5-維生素A：3000-5000IU/d，維持呼吸道黏膜上皮完整性，缺乏易反復(fù)呼吸道感染。08個體化營養(yǎng)支持方案的制定與實(shí)踐方案制定的核心步驟1.整合評估數(shù)據(jù)：明確疾病類型、活動度、營養(yǎng)風(fēng)險等級、并發(fā)癥及用藥史；2.設(shè)定營養(yǎng)目標(biāo)：短期（1-4周）目標(biāo)為糾正營養(yǎng)不良（體重增加5%-10%）、改善癥狀（如腹脹緩解）；長期（＞3個月）目標(biāo)為維持營養(yǎng)狀態(tài)、延緩疾病進(jìn)展；3.選擇支持途徑：根據(jù)吞咽功能、攝入量確定經(jīng)口/ONS/EN/PN；4.調(diào)整宏量/微量營養(yǎng)素：結(jié)合并發(fā)癥（如腎病、糖尿?。┱{(diào)整蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪及微量營養(yǎng)素劑量；5.制定監(jiān)測計(jì)劃：每周監(jiān)測體重、出入量、血糖、電解質(zhì)，每2周監(jiān)測ALB、PA、CRP，每月評估肌肉量及骨密度。09案例1：SLE合并SSc患者，吞咽困難伴低蛋白血癥案例1：SLE合并SSc患者，吞咽困難伴低蛋白血癥-病史：女性，52歲，SLE病史10年，SSc病史5年，近3個月出現(xiàn)吞咽疼痛、進(jìn)食后嘔吐，體重下降8kg（BMI16.2kg/m2），ALB28g/L，CRP15mg/L；-營養(yǎng)評估：SGAC級，ASMI5.1kg/m2（女性），Borg評分12分（日?；顒樱?；-方案制定：-途徑：鼻腸管EN（因吞咽困難，誤吸風(fēng)險高）；-能量：1800kcal/d（TEE×0.9，因活動受限）；-蛋白質(zhì)：1.5g/kgd（82.5g/d），以乳清蛋白為主（添加20g/d乳清蛋白粉）；案例1：SLE合并SSc患者，吞咽困難伴低蛋白血癥-脂肪：中鏈甘油三酯（MCT）oil30ml/d（替代部分長鏈脂肪，減少胃腸道負(fù)擔(dān)）；-微量營養(yǎng)素：維生素D2000IU/d，鈣1200mg/d，鋅30mg/d；-監(jiān)測：每日記錄腸內(nèi)輸注量、腹脹程度，每周復(fù)查ALB、血磷。-療效：2周后腹脹緩解，體重增加1.5kg；4周后ALB升至34g/L，吞咽功能改善（可進(jìn)軟食），過渡為ONS（200kcal/次，每日4次）+經(jīng)口飲食。案例2：RA合并干燥綜合征患者，合并類固醇性糖尿病-病史：男性，58歲，RA病史15年，SS病史8年，長期服用潑尼松15mg/d，近6個月出現(xiàn)多飲、多尿，空腹血糖8.9mmol/L，餐后2h血糖13.2mmol/L，BMI24.8kg/m2，ALB32g/L；案例1：SLE合并SSc患者，吞咽困難