DRG-DIP付費政策培訓(xùn)考核試題與答案一、單項選擇題（每題2分，共20題，40分）1.以下關(guān)于DRG付費的表述中，正確的是（）。A.DRG付費以單個病例為單元，不考慮疾病嚴(yán)重程度B.DRG分組的核心依據(jù)是“主要診斷+主要手術(shù)/操作+年齡+合并癥/并發(fā)癥”C.DRG支付標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機構(gòu)自行制定，醫(yī)保部門不參與D.DRG付費僅適用于門診患者答案：B2.DIP（病種分值付費）的核心邏輯是（）。A.按項目付費，逐筆結(jié)算B.基于歷史數(shù)據(jù)計算病種分值，結(jié)合區(qū)域總額預(yù)算分配基金C.按床日付費，與診療過程無關(guān)D.按醫(yī)生級別確定支付標(biāo)準(zhǔn)答案：B3.下列哪項不屬于DRG分組的主要維度？（）A.主要診斷B.患者性別C.手術(shù)或操作D.合并癥/并發(fā)癥（CC/MCC）答案：B4.某醫(yī)院2023年DRG結(jié)算中，某病例的權(quán)重為1.2，區(qū)域內(nèi)DRG支付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元/權(quán)重，該病例實際發(fā)生費用為1.5萬元，則醫(yī)保應(yīng)支付（）。A.1萬元B.1.2萬元C.1.5萬元D.按實際費用80%支付答案：B（支付金額=權(quán)重×支付標(biāo)準(zhǔn)，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)）5.DIP分值計算中，“基礎(chǔ)分值”通常基于（）。A.病例實際收費B.全省統(tǒng)一的病種成本C.區(qū)域內(nèi)近3年同病種平均費用（扣除不可比因素）D.醫(yī)保部門設(shè)定的固定值答案：C6.以下關(guān)于DRG-DIP支付方式改革目標(biāo)的表述，錯誤的是（）。A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.提升醫(yī)療機構(gòu)收入水平C.引導(dǎo)合理診療行為D.促進(jìn)醫(yī)保基金使用效率答案：B7.某病例主要診斷為“肺炎”（權(quán)重0.8），次要診斷為“糖尿病”（屬于CC），則其最終分組的權(quán)重可能（）。A.低于0.8B.等于0.8C.高于0.8D.與次要診斷無關(guān)答案：C（合并癥/并發(fā)癥會影響權(quán)重）8.DIP付費中，“病種目錄庫”的作用是（）。A.限制醫(yī)療機構(gòu)收治特定病種B.明確納入付費范圍的病種及對應(yīng)分值C.規(guī)定醫(yī)生診療路徑D.統(tǒng)計區(qū)域內(nèi)疾病發(fā)病率答案：B9.DRG付費中，“入組率”指（）。A.實際入組病例數(shù)/總出院病例數(shù)B.高權(quán)重病例數(shù)/低權(quán)重病例數(shù)C.醫(yī)保支付病例數(shù)/自費病例數(shù)D.手術(shù)病例數(shù)/非手術(shù)病例數(shù)答案：A10.下列哪項屬于DRG-DIP支付方式下醫(yī)療機構(gòu)的“風(fēng)險點”？（）A.分解住院（同一患者15天內(nèi)重復(fù)住院）B.提高病例診斷編碼準(zhǔn)確性C.規(guī)范使用臨床路徑D.控制藥占比答案：A（分解住院會被醫(yī)保部門判定為違規(guī)）11.DIP付費中，“區(qū)域總分值”的計算方式是（）。A.所有病種分值之和×調(diào)整系數(shù)B.區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)×人均繳費額C.上年度醫(yī)?；鹬С隹傤~×1.2D.醫(yī)療機構(gòu)申報分值的算術(shù)平均數(shù)答案：A12.DRG分組器（如CHS-DRG）的更新頻率通常為（）。A.每年1次B.每5年1次C.每10年1次D.不固定，根據(jù)政策調(diào)整答案：A（需根據(jù)臨床實踐和數(shù)據(jù)更新）13.以下關(guān)于“結(jié)余留用、超支自負(fù)”機制的表述，正確的是（）。A.醫(yī)療機構(gòu)DRG-DIP結(jié)算后，醫(yī)?；鸾Y(jié)余全部歸醫(yī)院所有B.超支部分由醫(yī)?；鹑~承擔(dān)C.結(jié)余留用需以“合理診療、保障質(zhì)量”為前提D.該機制僅適用于三級醫(yī)院答案：C14.某醫(yī)院某DRG組實際平均費用為1.2萬元，支付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元，則醫(yī)院在該組的盈虧情況為（）。A.盈利0.2萬元/病例B.虧損0.2萬元/病例C.盈虧平衡D.需結(jié)合其他組數(shù)據(jù)綜合計算答案：B（超支部分由醫(yī)院承擔(dān)）15.DIP付費中，“異常病例”通常指（）。A.費用高于或低于閾值（如2倍均值）的病例B.診斷編碼錯誤的病例C.未參加醫(yī)保的病例D.住院時間超過30天的病例答案：A16.DRG-DIP支付方式改革中，“分組器”的主要功能是（）。A.計算醫(yī)保基金總額B.將病例按診斷、操作等特征分到相應(yīng)組C.統(tǒng)計醫(yī)院收入D.審核病歷書寫質(zhì)量答案：B17.下列哪項不屬于DRG-DIP支付方式下醫(yī)保部門的監(jiān)管重點？（）A.病例編碼準(zhǔn)確性B.分解住院、掛床住院C.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（如再入院率、死亡率）D.醫(yī)務(wù)人員績效分配答案：D18.DIP分值“調(diào)整系數(shù)”的作用是（）。A.平衡不同級別醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)成本差異B.提高醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)C.限制基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展D.降低患者自付比例答案：A19.DRG付費中，“權(quán)重”的本質(zhì)是（）。A.病例的資源消耗相對值B.醫(yī)生的技術(shù)難度系數(shù)C.醫(yī)院的等級系數(shù)D.患者的年齡系數(shù)答案：A20.某醫(yī)院因DRG編碼錯誤導(dǎo)致病例高套分組（將低權(quán)重病例編碼為高權(quán)重），醫(yī)保部門可能采取的措施是（）。A.獎勵醫(yī)院編碼能力B.追回多支付的醫(yī)保基金并處罰C.不干預(yù)，由醫(yī)院自行調(diào)整D.降低該醫(yī)院下一年度支付標(biāo)準(zhǔn)答案：B二、多項選擇題（每題3分，共10題，30分。多選、錯選不得分，少選得1分）1.DRG-DIP支付方式改革的基本原則包括（）。A.總額預(yù)算管理B.分組（分值）付費C.結(jié)余留用、超支自負(fù)D.按項目付費為主答案：ABC2.以下屬于DRG分組核心要素的有（）。A.主要診斷B.患者年齡C.住院天數(shù)D.主要手術(shù)/操作答案：ABD（住院天數(shù)非核心要素）3.DIP付費的實施步驟包括（）。A.確定區(qū)域總額預(yù)算B.制定病種目錄庫及分值C.計算區(qū)域總分值D.按分值分配醫(yī)保基金答案：ABCD4.DRG-DIP支付方式下，醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)對策略包括（）。A.規(guī)范診斷編碼，避免高套或低套B.優(yōu)化臨床路徑，控制不合理費用C.增加不必要的檢查項目以提高費用D.加強成本核算，提升資源使用效率答案：ABD（C為違規(guī)行為）5.醫(yī)保部門對DRG-DIP運行的監(jiān)測指標(biāo)包括（）。A.病例組合指數(shù)（CMI）B.時間消耗指數(shù)C.費用消耗指數(shù)D.患者滿意度答案：ABC（患者滿意度非直接監(jiān)測指標(biāo)）6.以下關(guān)于DRG與DIP差異的表述，正確的是（）。A.DRG基于病例組合分組，DIP基于病種分值B.DRG需復(fù)雜的分組器，DIP依賴歷史數(shù)據(jù)C.DRG更適用于病例特征穩(wěn)定的疾病，DIP靈活性更高D.DRG和DIP的支付邏輯完全相同答案：ABC7.下列哪些行為屬于DRG-DIP監(jiān)管中的“違規(guī)行為”？（）A.為增加分值，將輕癥患者診斷為重癥（升級診斷）B.無指征延長住院時間C.按臨床路徑規(guī)范診療D.分解住院（同一患者15天內(nèi)重復(fù)入院）答案：ABD8.DIP分值的影響因素包括（）。A.病種臨床特征（如嚴(yán)重程度）B.區(qū)域內(nèi)歷史費用水平C.醫(yī)療機構(gòu)等級D.患者性別答案：ABC（患者性別通常不影響分值）9.DRG付費中，“支付標(biāo)準(zhǔn)”的確定依據(jù)包括（）。A.區(qū)域內(nèi)前3年同DRG組的平均費用（扣除不可比因素）B.醫(yī)保基金承受能力C.醫(yī)療機構(gòu)等級差異D.患者自費比例答案：ABC10.醫(yī)療機構(gòu)在DRG-DIP改革中需加強的能力建設(shè)包括（）。A.病案編碼質(zhì)量控制B.臨床路徑管理C.成本核算體系D.醫(yī)保數(shù)據(jù)對接與分析答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10題，10分）1.DRG付費僅適用于住院患者，DIP付費僅適用于門診患者。（）答案：×（兩者均以住院為主）2.DIP分值一旦確定，不會根據(jù)實際運行情況調(diào)整。（）答案：×（需動態(tài)調(diào)整）3.醫(yī)療機構(gòu)為降低超支風(fēng)險，可以拒絕收治重癥患者。（）答案：×（屬于違規(guī)行為）4.DRG權(quán)重越高，說明該組病例的資源消耗相對值越高。（）答案：√5.DIP付費中，區(qū)域總分值等于所有醫(yī)療機構(gòu)申報分值之和。（）答案：×（需扣除異常病例分值）6.醫(yī)保部門對DRG-DIP的監(jiān)管僅關(guān)注費用，不關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量。（）答案：×（需同時監(jiān)測質(zhì)量指標(biāo)）7.分解住院會導(dǎo)致醫(yī)保基金重復(fù)支付，因此被嚴(yán)格禁止。（）答案：√8.DRG分組中，“主要診斷”應(yīng)選擇對患者健康危害最大、花費醫(yī)療資源最多的診斷。（）答案：√9.DIP付費中，醫(yī)療機構(gòu)的最終結(jié)算金額=（該機構(gòu)分值/區(qū)域總分值）×區(qū)域總額預(yù)算。（）答案：√10.醫(yī)療機構(gòu)通過優(yōu)化管理降低DRG組實際費用（低于支付標(biāo)準(zhǔn)），結(jié)余部分可留用。（）答案：√四、簡答題（每題5分，共4題，20分）1.簡述DRG與DIP的核心區(qū)別。答案：DRG（疾病診斷相關(guān)分組）以“病例組合”為核心，通過主要診斷、手術(shù)/操作、合并癥等維度將病例分到不同組，每組對應(yīng)固定權(quán)重，支付標(biāo)準(zhǔn)為“權(quán)重×點值”；DIP（病種分值付費）以“病種”為基礎(chǔ)，基于歷史數(shù)據(jù)計算各病種的平均費用作為分值，支付時結(jié)合區(qū)域總額預(yù)算按分值分配基金。DRG依賴分組器和臨床路徑，DIP依賴歷史數(shù)據(jù)和區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌；DRG分組更精細(xì)（考慮個體差異），DIP分組更靈活（覆蓋更多病種）。2.醫(yī)療機構(gòu)在DRG-DIP支付方式下，如何避免“低碼高編”（將低權(quán)重病例編碼為高權(quán)重）的違規(guī)風(fēng)險？答案：（1）加強病案編碼培訓(xùn)，確保編碼員準(zhǔn)確掌握ICD-10/ICD-9-CM3編碼規(guī)則；（2）建立編碼質(zhì)量內(nèi)部審核機制（如臨床醫(yī)生與編碼員聯(lián)合核查）；（3）利用信息系統(tǒng)對編碼合理性進(jìn)行邏輯校驗（如診斷與手術(shù)操作的匹配性）；（4）定期開展編碼數(shù)據(jù)自查，對比歷史編碼趨勢，識別異常高權(quán)重病例；（5）規(guī)范臨床診療記錄，確保診斷依據(jù)充分（如癥狀、檢查結(jié)果支持診斷）。3.簡述DIP付費中“區(qū)域總額預(yù)算”的作用及確定方法。答案：作用：控制醫(yī)保基金總體支出，避免超支；引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)在總額范圍內(nèi)合理分配資源。確定方法：通常以區(qū)域內(nèi)上年度醫(yī)保住院費用實際支出為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)?；鹗杖朐鲩L、醫(yī)療費用合理增長幅度（如GDP增長率）、政策調(diào)整（如擴(kuò)面、提標(biāo)）等因素調(diào)整，原則上不超過當(dāng)年可籌集的統(tǒng)籌基金總額的70%-90%（具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)確定）。4.請列舉3項DRG-DIP支付方式下醫(yī)保部門重點監(jiān)測的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，并說明其意義。答案：（1）低風(fēng)險組病例死亡率：反映醫(yī)療機構(gòu)對輕癥患者的救治能力，異常升高可能提示推諉重癥或診療質(zhì)量下降；（2）15天再入院率：過高可能提示首次住院治療不徹底或分解住院；（3）非計劃再次手術(shù)率：反映手術(shù)安全性和術(shù)前評估質(zhì)量，過高可能提示手術(shù)指征把握不嚴(yán)。五、案例分析題（20分）背景：某三級醫(yī)院2023年DRG運行數(shù)據(jù)如下：-總出院病例數(shù)：10000例，入組率98%；-病例組合指數(shù)（CMI）：1.1（區(qū)域平均CMI=1.0）；-時間消耗指數(shù)：1.2（區(qū)域平均=1.0）；-費用消耗指數(shù)：1.3（區(qū)域平均=1.0）；-某DRG組（權(quán)重1.5）實際平均費用：2.5萬元，支付標(biāo)準(zhǔn)：2.0萬元/權(quán)重。問題：1.分析該醫(yī)院DRG運行的優(yōu)勢與問題。（10分）2.提出3條針對性改進(jìn)建議。（10分）答案：1.優(yōu)勢與問題分析：（1）優(yōu)勢：入組率98%（高于政策要求的90%），說明編碼規(guī)范性較好；CMI=1.1（高于區(qū)域平均），反映收治病例復(fù)雜程度較高，技術(shù)能力較強。（2）問題：時間消耗指數(shù)1.2（高于1.0），說明該醫(yī)院病例平均住院時間長于區(qū)域平均，可能存在效率低下或過度診療；費用消耗指數(shù)1.3（顯著高于1.0），提示病例平均費用超區(qū)域水平，可能存在過度檢查、用藥或高值耗材使用不合理；某DRG組（權(quán)重1.5）實際費用2.5萬元，支付標(biāo)準(zhǔn)=1.5×2.0=3.0萬元（注：原題支付標(biāo)準(zhǔn)表述可能為“2.0萬元/權(quán)重”，則該組支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為1.5×2.0=3.0萬元，但實際費用2.5萬元低于支付標(biāo)準(zhǔn)，可能盈利？需核實題目數(shù)據(jù)。若題目中支付標(biāo)準(zhǔn)為“該組支付標(biāo)準(zhǔn)2.0萬元”，則實際費用2.5萬元超支0.5萬元/病例。假設(shè)題目中“支付標(biāo)準(zhǔn)：2.0萬元/權(quán)重”，則該組支付金額=1.5×2.0=3.0萬元，實際費用2.5萬元，醫(yī)院盈利0.5萬元/病例。若題目數(shù)據(jù)為“支付標(biāo)準(zhǔn)2.0萬元”（非權(quán)重），則需重新計算。此處按常規(guī)邏輯，假設(shè)支付標(biāo)準(zhǔn)為“權(quán)重×點值”，則該組支付金額高于實際費用，醫(yī)院盈利，但整體費用消耗指數(shù)高仍需關(guān)注