1、慎重選擇-ICU患者液體管理,.,Agenda,生理狀態(tài)下的體液特征病理狀態(tài)下的體液特征補(bǔ)充液體的種類液體管理原則,.,生理狀態(tài)下的體液特征,體液容量、分布及生理作用,體液容量男性：60%BW(60歲，50BW）女性：55BW（60歲，45.5%BW）新生兒：80BW嬰幼兒：70BW12歲：65BW,體液的分布(70kg),體內(nèi)液42L體總量BW0.6,細(xì)胞內(nèi)液體28L（ICF）BW0.4,細(xì)胞外液體14L（ECF）BW0.2,細(xì)胞間液10.5LBW0.15,血管內(nèi)液體3.5LBW0.05,正常血容量,體重：70kg血容量：5000ml紅細(xì)胞比容45%紅細(xì)胞2300ml血漿2700ml,決定液

2、體分布的因素,晶體滲透壓由小分子物質(zhì)構(gòu)成正常體液滲透壓為290-310mOsm/L；細(xì)胞內(nèi)外晶體不能自由透過細(xì)胞膜水分子、Glu、尿素可以自由通過細(xì)胞內(nèi)外滲透壓由水分子的移動維持平衡決定細(xì)胞內(nèi)外液體分布關(guān)鍵因素是晶體滲透壓,膠體滲透壓由大分子物質(zhì)（1萬道爾頓）晶體物質(zhì)可以自由通過血管內(nèi)皮間隙；膠體物質(zhì)不能通過血管內(nèi)皮間隙；血管內(nèi)膠體物質(zhì)（血漿蛋白）濃度高于血管外液（1.5mOsm/Lvs0.3mOsm/L）膠體滲透壓阻止血管內(nèi)液向組織轉(zhuǎn)移,決定液體分布的因素,靜水壓液體對周圍組織的壓力心臟搏動使血管內(nèi)靜水壓高于組織靜水壓（25mmHgvs5mmHg）；靜水壓促進(jìn)血管內(nèi)液體向組織轉(zhuǎn)移血管內(nèi)外液體

3、的分布取決于膠體滲透壓和靜水壓的共同作用Starling公式：Jv（PcPi）（ci）,決定液體分布的因素,體液的生理功能,1、結(jié)合水：生命物質(zhì)的組成成分2、溶媒：多數(shù)營養(yǎng)物質(zhì)和代謝物質(zhì)為水溶性3、內(nèi)環(huán)境構(gòu)成：生命基本單元-細(xì)胞的生存和代謝需要穩(wěn)定的環(huán)境4、運(yùn)輸：維系能量和新陳代謝5、體溫調(diào)節(jié)：血液的流動性和水的高導(dǎo)熱系數(shù)6、保護(hù)作用：吸收能量,正常成人每日體液的平衡表,攝入水排出水飲水顯性：尿1.5L/d食物糞0.1L/d內(nèi)生水(300ml/d)非顯性：皮膚0.5L/d氣道0.3L/d基本2.02.5L/d2.4L/d體溫升高1.0皮膚蒸發(fā)0.3L/d,不同狀態(tài)下每日失水量（ml),.,病理

4、狀態(tài)下的體液特征,病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn),容量異常失血送氧能力下降失液攝入不足、丟失過量失血漿燒傷水中毒醫(yī)源性、腎功能障礙導(dǎo)致血液流動性變差，內(nèi)環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功能障礙,病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn),分布異常：細(xì)胞內(nèi)水腫或脫水組織水腫或脫水低血容量或容量負(fù)荷過重第三間隙,性質(zhì)異常代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂血液稀釋或濃縮,病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn),毛細(xì)血管滲漏炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管完整性破壞血管內(nèi)大分子物質(zhì)漏出到組織血管內(nèi)膠體滲透壓下降血管內(nèi)液體隨同漏出血漿容量減少組織水腫形成,病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn),第三腔隙積液是指除血管內(nèi)液、組織液之外的潛在的體腔；炎癥反應(yīng)導(dǎo)致體液屏障破壞，組織

5、液漏出形成漿膜腔積液；第三腔隙液體不參加體液代謝和和交換，等同于體液丟失；大量漿膜腔積液影響循環(huán)、呼吸功能；,病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn),MultiOrganFailure,病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn),.,補(bǔ)充液體的種類,補(bǔ)充液體的種類,晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液,天然膠體全血新鮮凍干血漿人血白蛋白,人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉,晶體液,擴(kuò)充功能性細(xì)胞外液補(bǔ)充電解質(zhì)增加腎小球?yàn)V過率價廉時效短,等張晶體液,平衡液(林格氏液)：優(yōu)點(diǎn)：電解質(zhì)酸堿度、滲透壓及緩沖堿與細(xì)胞外液相近增加血容量、補(bǔ)充組織間隙的液體缺點(diǎn)：維持時間短，約30分鐘后血管內(nèi)外達(dá)到平衡僅20-30%存留在血管內(nèi)，為補(bǔ)足丟失的

6、血容量需輸入4-5倍的液體，增加組織水腫風(fēng)險(xiǎn),生理鹽水,Na150mmol/LCl150mmol/L電解質(zhì)含量與細(xì)胞外液有差異，大量輸入導(dǎo)致高氯性酸中毒輸入后30分鐘內(nèi)達(dá)到平衡留在血管內(nèi)，3/4在細(xì)胞間隙，不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)血漿增容率25%,葡萄糖液,快速達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后700ml進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)250ml進(jìn)入細(xì)胞間隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液沒有擴(kuò)容作用！補(bǔ)充水分、補(bǔ)充能量作為溶媒,高張晶體液,3-10%，常用7.5%生理鹽水優(yōu)點(diǎn)：增加有效循環(huán)血量的效率高，維持大約2小時降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓增加心肌收縮力、改善微循環(huán)缺點(diǎn)：電解質(zhì)紊亂適應(yīng)癥：各種原因的低血容量狀態(tài)腦水腫高?；颊?

7、膠體液（分子量1萬道爾頓）,優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少缺點(diǎn)：價高、安全性？,常用膠體液組成成分,溶液成分分子量取代級NaCl半衰期血漿增容率右旋糖酐多聚糖4-7萬1541546-12小時20-50%羥乙基淀粉淀粉10-30萬0.3-0.71541543-4小時80-100%明膠多肽3-5萬1541544-6小時20-50%人血白蛋白白蛋白7萬18天18ml/g,右旋糖酐,根據(jù)分子量大小分類：小分子（MV10KD）低分子（MV20-40KD）中分子（MV60-80KD）擴(kuò)容作用和半衰期隨分子量的增加而增加不良反應(yīng)：腎損害抑制凝血、抑制血小板功能

8、抑制吞噬細(xì)胞功能過敏,人血白蛋白,成分：人血類制品，在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)溶酶體蛋白酶水解藥理作用：增加血漿容量、消除組織水腫營養(yǎng)缺點(diǎn)：過敏反應(yīng)價格高、來源困難,.,液體管理原則,液體管理原則,系統(tǒng)評估方案制定監(jiān)測與調(diào)整,系統(tǒng)評估,容量容量不足或負(fù)荷過重循環(huán)泵功能、血管張力、微循環(huán)狀態(tài)呼吸氧和狀態(tài)、肺功能血液血液氧輸送能力組織灌注有無灌注不足器官功能有無重要臟器功能障礙原發(fā)病及病情評估,評估指標(biāo),傳統(tǒng)指標(biāo)HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，中心靜脈壓（CVP）-敏感性、特異性較差現(xiàn)代指標(biāo)脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo),方案制定,依據(jù)評估結(jié)果確定治療

9、目標(biāo)依據(jù)個體化原則確定劑量/速度/種類/順序等監(jiān)測及調(diào)整,.,充分復(fù)蘇上世紀(jì)六七十年代，Shires等的研究認(rèn)為，創(chuàng)傷性休克的本質(zhì)是微循環(huán)障礙，應(yīng)快速補(bǔ)充血容量及丟失的細(xì)胞間液。建議補(bǔ)液量應(yīng)達(dá)到丟失液量的3至8倍。,方案制定-劑量,.,限制性復(fù)蘇1992年以來，Copone、Stern等經(jīng)過動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加從而提出“限制性液體復(fù)蘇”的概念,方案制定-劑量,.,限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇是指機(jī)體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時，通過控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持較低水平（收縮壓90mmHg），直至徹底止血,方案制定

10、-劑量,.,限制性液體復(fù)蘇原則“限制性”和“延遲”都是相對的組織灌注應(yīng)維持在“可接受”的范圍內(nèi)，即不發(fā)生重要臟器不可逆損傷低灌注的時間不超過“治療時間窗”,方案制定-劑量,.,出血未控制的失血性休克限制性液體復(fù)蘇選擇策略非顱腦創(chuàng)傷合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇老年和原有高血壓的患者需謹(jǐn)慎關(guān)鍵是迅速止血和消除病因,方案制定-劑量,.,創(chuàng)傷性休克院早期大量補(bǔ)液是否有益尚無證據(jù)支持貫通傷延遲液體復(fù)蘇的預(yù)后較好鈍器傷患者延遲和限制性液體復(fù)蘇的證據(jù)不足,方案制定-時機(jī),.,方案制定-復(fù)蘇終點(diǎn),.,.,

11、.,感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療,一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即開始液體復(fù)蘇復(fù)蘇6個小時內(nèi)要達(dá)到以下目標(biāo)：CVP（8-12mmHg）；MAP65mmhg；尿量0.5ml/kg/hr；SvO270%如果CVP已經(jīng)達(dá)到8-12mmHg而SvO2沒有達(dá)到70%，則可以輸血使紅細(xì)胞壓積30%，同時或單獨(dú)給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到20g/kg/min,.,液體平衡后的維持治療原則,目的：在達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)且能穩(wěn)定的情況下，補(bǔ)充量應(yīng)根據(jù)機(jī)體的代謝需要，維持總體平衡方法：普通情況下35mL/kg/day非顯性失水=700mL/day體溫每增加1增加2-4ml/kg/day，每天補(bǔ)液量=非顯性失水+尿量維持量/

12、日1-10kg=100mL/kg/day4mL/kg/hr11-20kg=50mL/kg/day2mL/kg/hr21kg=20mL/kg/day1mL/kg/hr,等張鹽液主要用于補(bǔ)充細(xì)胞外液丟失，其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果有限高滲鹽水主要用于有細(xì)胞水腫，特別是腦水腫的病人液體補(bǔ)充膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義葡萄糖液用于補(bǔ)充能量和改善高滲狀態(tài),方案制定-時液體種類,IncreasedmortalityafteralbuminadministrationincriticallyillpatientsCochraneInjuriesGroupAlbuminreviewers1998BMJ

13、Nodifferencesinoutcome(neworganfailure,durationofventilation,renalreplacementtherapy,lengthofstay)andmortalityafteralbuminadministration(vs.saline)TheSAFE(Salinevs.AlbuminFluidEvaluation)StudyInvestigation.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:224

14、7-56Moreexpensiveandriskofinfection,Albumin,NEnglJMed.2004May27;350(22):2247-56.,AComparisonofAlbuminandSalineforFluidResuscitationintheIntensiveCareUnit,平衡液與非平衡液,大量輸入生理鹽水和溶于生理鹽水的膠體液可導(dǎo)致高氯性酸中毒，這是由于腎臟代償功能受損和氯超負(fù)荷所致平衡液中的離子配方與血液相似，因而酸堿失衡的發(fā)生率較低大量補(bǔ)液時，應(yīng)選擇平衡液,高滲液與等滲液,高滲液擴(kuò)容效率更高，并有組織脫水的作用，因而可用于腦水腫的高危人群關(guān)于其療效，尤其是安全性需要進(jìn)一步的證實(shí)有適應(yīng)癥的患者可以嘗試給藥，7.5%生理鹽水，單次劑量2-4ml/kg，每日2-3次,液體選擇,膠體或晶體液哪種更優(yōu)尚無定論血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者膠體液擴(kuò)容效果更好不同種類液體的劑量、順序復(fù)蘇時沒有特別推薦，需根據(jù)具體情況應(yīng)用膠體液（羥乙基淀粉）對凝血、免疫和腎功能有影響，血肌酐高于正常2倍時不建議使用白蛋白不適用于有明顯毛細(xì)血管滲漏綜合癥,全程監(jiān)測,對病情變化、治療反應(yīng)動態(tài)監(jiān)測，調(diào)整補(bǔ)液方案具體原則為：生命體征：血壓、心率、呼吸、脈氧、意識壓力和容量：CVP、PICCO、PAC氧輸送：血?dú)?、?/p>