1、.,危急值的處理,李惠利東部醫(yī)院急診科周夷霞,.,一、“危急值”的定義,“危急值”是指當(dāng)這種檢查（驗(yàn)）結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)。臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢查（驗(yàn)）信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療。這樣就可能挽救患者生命。否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。,.,二、“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍,（一）電解質(zhì)指標(biāo)危急值及處理,.,低鉀處理,1.防治原發(fā)疾病2.補(bǔ)鉀：3:6:9血鉀3.03.5mmol/l，補(bǔ)鉀3g；血鉀2.53.0mmol/l，補(bǔ)鉀6g；血鉀2.5mmol/l,補(bǔ)鉀9g。3.原則：能口服，則口服。血鉀7mmol/l，為嚴(yán)重高鉀血癥，采用綜合搶救措施

2、。0.9%NS250ml+10%氯化鈣10-20ml緩慢靜注；拮抗鉀對(duì)心肌細(xì)胞膜的毒性效應(yīng)，降低發(fā)生VF的危險(xiǎn)性5%碳酸氫鈉50-100ml緩慢靜注（125ml）10%GS250ml+胰島素4-8U靜滴;呋塞米20-40mg靜注血液透析因高鉀心跳驟停時(shí)，可緊急CPB搶救并用人工腎排鉀加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，血鉀、ECG、和血?dú)?，糾正酸堿失衡。告病情危重,.,低鈣,1.補(bǔ)鈣劑：5%氯化鈣溶液1-2g靜脈緩注，或10%葡萄糖酸鈣10-20ml緩慢靜注。2.糾正鉀、鎂和pH的異常，否則會(huì)影響低血鈣的療效。,.,.,.,.,高鈣處理,(一)去除病因：如手術(shù)、化療、放療，控制原發(fā)疾病，立即停止使用導(dǎo)致高鈣的藥物。減少

3、飲食中鈣和維生素D的攝入。(二)擴(kuò)容、促進(jìn)尿鈣排泄1、生理鹽水：輕者：增加口服液體量和含氯化鈉的飲食。重癥：大量補(bǔ)充生理鹽水，0.9%NaCI200ml/h靜脈點(diǎn)滴。2448小時(shí)持續(xù)靜滴30004000ml生理鹽水。謹(jǐn)防液體過(guò)量和心力衰竭的發(fā)生，2、利尿：速尿20100mg，它可作用于腎小管抑制鈉和鈣的再吸收。禁用噻嗪類利尿劑（減少尿鈣排泄）。應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和血鎂，注意低血鉀和低血鎂發(fā)生，必要時(shí)補(bǔ)充鉀和鎂。(三)減少骨吸收和增加骨形成1、雙膦酸鹽：懷疑由破骨細(xì)胞骨吸收導(dǎo)致的嚴(yán)重高鈣血癥治療的首選。2、降鈣素：安全，有中等度的立刻降鈣作用。鮭魚降鈣素1支肌注或皮下注射。每812h一次。3、光輝霉素：

4、為25g/kg一次靜脈注入，幾小時(shí)之內(nèi)即有抑制骨吸收，降低血鈣的作用，可持續(xù)有效25天，72h后再重復(fù)應(yīng)用。其毒性作用有血小板減少，肝腎損害。（四）糖皮質(zhì)激素：抑制腸鈣吸收、增加尿鈣排泄：對(duì)維生素D中毒、多發(fā)性骨髓瘤、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、白血病和乳腺癌等惡性腫瘤均有效，氫化可的松200mg300mg每日靜滴。（五）危急狀態(tài)下，也可作腹膜透析、血透析等血液凈化治療以降低血鈣水平。,.,低鈉血癥,（一）失鈉性低鈉血癥：常見于胃腸道和腎臟丟失鈉。這種情況水和鈉都丟失，但鈉丟失多于水丟失，因此，不會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡，故無(wú)神經(jīng)受損和顱高壓癥狀。治療主要是補(bǔ)鈉。1、補(bǔ)鈉公式：需補(bǔ)鈉量=142mmol

5、/L-血鈉實(shí)測(cè)值(mmol/L)體重(kg)0.6(女性為0.5)/17。比如，現(xiàn)在患者男性，60kg，鈉離子115mmol/l，需補(bǔ)鈉量=【（142-115）*60*0.6】/1757g，第一天1929g?；蛘叩谝惶欤盒柩a(bǔ)鈉量=【（125-115）*60*0.6】/1717g2、注意：不可輸給葡萄糖水，否則會(huì)加重低鈉血癥。在第1個(gè)24h內(nèi)，先補(bǔ)給計(jì)算出來(lái)缺鈉量的1/31/2較為安全有缺鉀，須同時(shí)補(bǔ)給如果患者已發(fā)生循環(huán)衰竭，提示缺鈉嚴(yán)重。此時(shí)除補(bǔ)給鹽水外，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)給膠體溶液以擴(kuò)容，如輸給血漿等（二）稀釋性低鈉血癥：是腎臟排泄功能障礙和心、肝、腎功能受損而導(dǎo)致水鈉在體內(nèi)潴留。治療措施主要是限制水

6、的攝入和利尿以排除自由水。限水?dāng)z入可適當(dāng)使用襻利尿藥以增加水的排泄，因?yàn)轳崂蛩幙梢种艫DH對(duì)集合管的作用，使水重吸收減少。這類病人除了限水外，同時(shí)也要限鈉，一般每天氯化鈉攝入量不超過(guò)3g。,.,高鈉血癥,.,.,（一）單純失水型1、所補(bǔ)液體經(jīng)口服或者靜脈滴注：等滲葡萄糖、等滲葡萄糖+生理鹽水配比、白開水。根據(jù)測(cè)得的血鈉濃度來(lái)計(jì)算補(bǔ)水量（ml）=【血鈉測(cè)得值-血鈉正常值】*體重*4（女性為3）例如：體重60kg，男性，血鈉162mmol/l。補(bǔ)水量=（162-142）*60*4=4800ml當(dāng)日先補(bǔ)充一半，另外一半在次日補(bǔ)給，此外，還應(yīng)補(bǔ)給當(dāng)?shù)匦枰?。（二）低滲性丟失（高滲性脫水）型此型多伴有

7、循壞衰竭，故開始時(shí)應(yīng)使用等滲鹽水。嚴(yán)重循壞衰竭，可用血漿，白蛋白，血管擴(kuò)張劑。血壓平穩(wěn)改善后，再給予低滲鹽水（1:1的5%葡萄糖和0.9%NS）（三）鈉中毒型1、利尿劑，因?yàn)槔騽┡潘饔脧?qiáng)于排鈉，故應(yīng)補(bǔ)水。缺水量=0.6*體重*（血鈉實(shí)測(cè)值/140-1）例如：體重60kg，男性，血鈉162mmol/l。缺水量=0.6*60*（162/142-1）=5600ml2、透析。,.,.,二、“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍,（二）糖代謝指標(biāo)危急值及處理,.,低血糖危急值處理,（一）意識(shí)清楚者口服或者鼻飼15-20g糖類食品（二）意識(shí)不清者1、葡萄糖應(yīng)用：對(duì)急重癥的低血糖伴昏迷者，必須快速靜脈注射50%葡萄糖

8、液50100ml，10%葡萄糖液500ml靜脈滴注，15min后測(cè)血糖，必要時(shí)，高糖再次靜推，直至患者神志清醒后。繼之使血糖維持在8.311.1mmol/L(150200mg/dl)，觀察1248h，以利腦細(xì)胞的恢復(fù)和防止再度昏迷。2、胰高糖素應(yīng)用：可在發(fā)病后和50%葡萄糖液同時(shí)應(yīng)用，一般劑量0.51.0mg，可皮下或肌內(nèi)注射，多在1030min神志恢復(fù)，必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用。3、腎上腺素應(yīng)用：當(dāng)嚴(yán)重低血糖伴休克者，又不具備上述條件時(shí)，可中小劑量應(yīng)用，但高血壓患者和老年人慎用。4、甘露醇應(yīng)用：經(jīng)過(guò)上述處理后血糖已恢復(fù)，但仍昏迷時(shí)間超過(guò)30min者，為低血糖昏迷可能伴有腦水腫，可考慮靜脈滴注20%甘露

9、醇40g，20min內(nèi)輸完。5、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用：經(jīng)高糖治療后，血糖雖已維持8.311.1mmol/L，但已達(dá)1530min神志仍未清醒者，為使大腦不受損害，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素100200mg(或地塞米松10mg)。,.,高血糖危急值處理,觀察神志，監(jiān)測(cè)血?dú)?電解質(zhì)，尿常規(guī)，判斷有無(wú)酮癥酸中毒，高滲性昏迷。（一）血糖高：胰島素治療小劑量0.1u/kg.h，或者先以0.15U/kgIH血糖下降速度，每小時(shí)3.0-6.1mmol/l。2小時(shí)后血糖不下降，劑量加倍。（二）高滲性昏迷，酮癥酸中毒1、補(bǔ)充液體：首要措施量：按原體重10%，先快后慢頭2h：1000-2000ml；第2-6h：1000-2000ml；24小時(shí)內(nèi)：3000-5000ml，甚至8000ml質(zhì)：先生理鹽水；當(dāng)血糖13.9mmol/l，改5%GS加胰島素休克時(shí)補(bǔ)充膠體，鼓勵(lì)飲水2、胰島素治療小劑量0.1u/kg.h，或者先以0.15U/