1、診療方案慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組前 言慢性阻塞性肺疾病(copd)由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。 copd目前居全球死亡原因的第4位，世界銀行世界衛(wèi)生組織公布，至2020年copd將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。在我國，copd同樣是嚴(yán)重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近期對我國7個地區(qū)20 245成年人群進(jìn)行調(diào)查，copd患病率占40歲以上人群的82，其患病率之高十分驚人。為了促使社會、政府和患者對copd的關(guān)注，提高copd的診治水平，降低copd的患病率和病死率，繼歐美等各國

2、制定copd診治指南以后，2001年4月美國國立心、肺、血液研究所(nhlbi)和who共同發(fā)表了慢性阻塞性肺疾病全球倡議(global lnitiative for chronic obstructive lung disease，gold)，gold的發(fā)表對各國copd的防治工作發(fā)揮了很大促進(jìn)作用。我國也參照gold于1997年制定了copd診治規(guī)范(草案)，并于2002年制定了慢性阻塞性肺疾病診治指南。它們的制定對有關(guān)衛(wèi)生組織和政府部門關(guān)注本病防治，提高醫(yī)務(wù)人員對copd的診治水平，促進(jìn)copd的研究，從而降低其在我國的患病率與病死率起到很好的作用。本次是對2002年copd診治指南的最

3、新修訂。 定 義copd是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。copd主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積(fev1)用力肺活量(fvc)24 mm的細(xì)支氣管)，炎癥細(xì)胞浸潤表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加。在外周氣道(內(nèi)徑2 mm的小支氣管和細(xì)支氣管)內(nèi)，慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。修復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變造成氣腔狹窄，引起

4、固定性氣道阻塞。copd患者典型的肺實質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞。病情較輕時這些破壞常發(fā)生于肺的上部區(qū)域，但隨著病情發(fā)展，可彌漫分布于全肺，并有肺毛細(xì)血管床的破壞。由于遺傳因素或炎癥細(xì)胞和介質(zhì)的作用，肺內(nèi)源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，為肺氣腫性肺破壞的主要機(jī)制，氧化作用和其他炎癥后果也起作用。copd肺血管的改變以血管壁的增厚為特征，這種增厚始于疾病的早期。內(nèi)膜增厚是最早的結(jié)構(gòu)改變，接著出現(xiàn)平滑肌增加和血管壁炎癥細(xì)胞浸潤。copd加重時平滑肌、蛋白多糖和膠原的增多進(jìn)一步使血管壁增厚。copd晚期繼發(fā)肺心病時，部分患者可見多發(fā)性肺細(xì)小動脈原位血栓形成。病理生理在co

5、pd肺部病理學(xué)改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)相應(yīng)copd特征性病理生理學(xué)改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病以及全身的不良效應(yīng)。黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽及多痰，這些癥狀可出現(xiàn)在其他癥狀和病理生理異常發(fā)生之前。小氣道炎癥、纖維化及管腔的滲出與fev1、fev1fvc下降有關(guān)。肺泡附著的破壞、使小氣道維持開放的能力受損亦有作用，但這在氣流受限中所起的作用較小。隨著copd的進(jìn)展，外周氣道阻塞、肺實質(zhì)破壞及肺血管的異常等減少了肺氣體交換能力，產(chǎn)生低氧血癥，以后可出現(xiàn)高碳酸血癥。長期慢性缺氧可導(dǎo)致肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓，常伴有血管內(nèi)膜增生，某些血

6、管發(fā)生纖維化和閉塞，造成肺循環(huán)的結(jié)構(gòu)重組。copd晚期出現(xiàn)的肺動脈高壓是其重要的心血管并發(fā)癥，并進(jìn)而產(chǎn)生慢性肺原性心臟病及右心衰竭，提示預(yù)后不良。copd可以導(dǎo)致全身不良效應(yīng)，包括全身炎癥和骨骼肌功能不良等方面。全身炎癥表現(xiàn)為全身氧化負(fù)荷異常增高、循環(huán)血液中細(xì)胞因子濃度異常增高以及炎癥細(xì)胞異?；罨?；骨骼肌功能不良表現(xiàn)為骨骼肌重量逐漸減輕等。copd的全身不良效應(yīng)具有重要的臨床意義，它可加劇患者的活動能力受限，使生活質(zhì)量下降，預(yù)后變差。危險因素引起copd的危險因素包括個體易感因素以及環(huán)境因素兩個方面，兩者相互影響。一、個體因素某些遺傳因素可增加copd發(fā)病的危險性。已知的遺傳因素為1-抗胰蛋

7、白酶缺乏。重度1-抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。在我國1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫迄今尚未見正式報道。支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是copd的危險因素，氣道高反應(yīng)性可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。二、環(huán)境因素1吸煙：吸煙為copd重要發(fā)病因素。吸煙者肺功能的異常率較高，fev1的年下降率較快，吸煙者死于copd的人數(shù)較非吸煙者為多。被動吸煙也可能導(dǎo)致呼吸道癥狀以及copd的發(fā)生。孕期婦女吸煙可能會影響胎兒肺臟的生長及在子宮內(nèi)的發(fā)育，并對胎兒的免疫系統(tǒng)功能有一定影響。2職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)(煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等)的濃度過大或接觸時間過久，均可

8、導(dǎo)致與吸煙無關(guān)的copd發(fā)生。接觸某些特殊的物質(zhì)、刺激性物質(zhì)、有機(jī)粉塵及過敏原能使氣道反應(yīng)性增加。3空氣污染：化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等，對支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用?？諝庵械臒焿m或二氧化硫明顯增加時，copd急性發(fā)作顯著增多。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉塵、蔗塵等也刺激支氣管黏膜，使氣道清除功能遭受損害，為細(xì) 菌入侵創(chuàng)造條件。烹調(diào)時產(chǎn)生的大量油煙和生物燃料產(chǎn)生的煙塵與copd發(fā)病有關(guān)，生物燃料所產(chǎn)生的室內(nèi)空氣污染可能與吸煙具有協(xié)同作用。4感染：呼吸道感染是copd發(fā)病和加劇的另一個重要因素，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌可能為copd急性發(fā)作的主要病原菌。病毒也對copd的發(fā)生和發(fā)展起作

9、用。兒童期重度下呼吸道感染和成年時的肺功能降低及呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生有關(guān)。5社會經(jīng)濟(jì)地位：copd的發(fā)病與患者社會經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)。這也許與室內(nèi)外空氣污染的程度不同、營養(yǎng)狀況或其他和社會經(jīng)濟(jì)地位等差異有一定內(nèi)在的聯(lián)系。臨床表現(xiàn)1癥狀：(1)慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。(2)咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴担糠只颊咴谇宄枯^多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰。(3)氣短或呼吸困難：這是copd的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日常

10、活動甚至休息時也感氣短。(4)喘息和胸悶：不是copd的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。(5)全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時可咳血痰或咯血。2病史特征：copd患病過程應(yīng)有以下特征：(1)吸煙史：多有長期較大量吸煙史。(2)職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：如較長期粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w接觸史。(3)家族史：copd有家族聚集傾向。(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有

11、反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。(5)慢性肺原性心臟病史：copd后期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。3體征：copd早期體征可不明顯。隨疾病進(jìn)展，常有以下體征：(1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，包括胸部過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角(腹上角)增寬及腹部膨凸等；常見呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸運(yùn)動，重癥可見胸腹矛盾運(yùn)動；患者不時采用縮唇呼吸以增加呼出氣量；呼吸困難加重時常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，伴右心衰竭者可見下肢水腫、肝臟增大。(2)叩診：由于肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降

12、低，肺叩診可呈過度清音。(3)聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長，平靜呼吸時可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。實驗室檢查及其他監(jiān)測指標(biāo)1肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，其重復(fù)性好，對copd的診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限是以fev1和fev1fvc降低來確定的。fev1fvc是copd的一項敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。fev1占預(yù)計值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，它變異性小，易于操作，應(yīng)作為copd肺功能檢查的基本項目。吸入支氣管舒張劑后fev1fvc70者，可確定為不能完全可逆的氣流受限

13、。呼氣峰流速(pef)及最大呼氣流量-容積曲線(mefv)也可作為氣流受限的參考指標(biāo)，但copd時pef與fev1的相關(guān)性不夠強(qiáng)，pef有可能低估氣流阻塞的程度。氣流受限可導(dǎo)致肺過度充氣，使肺總量(tlc)、功能殘氣量(frc)和殘氣容積(rv)增高，肺活量(vc)減低。tlc增加不及rv增加的程度大，故rvtlc增高。肺泡隔破壞及肺毛細(xì)血管床喪失可使彌散功能受損，一氧化碳彌散量(dlco)降低，dlco與肺泡通氣量(va)之比(dlcova)比單純dlco更敏感。深吸氣量(ic)是潮氣量與補(bǔ)吸氣量之和，ictlc是反映肺過度膨脹的指標(biāo)，它在反映copd呼吸困難程度甚至反映copd生存率上具有

14、意義。作為輔助檢查，不論是用支氣管舒張劑還是口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行支氣管舒張試驗，都不能預(yù)測疾病的進(jìn)展。用藥后fev1改善較少，也不能可靠預(yù)測患者對治療的反應(yīng)。患者在不同的時間進(jìn)行支氣管舒張試驗，其結(jié)果也可能不同。但在某些患者(如兒童時期有不典型哮喘史、夜間咳嗽、喘息表現(xiàn))，則有一定意義。2胸部x線檢查：x線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別有重要意義。copd早期x線胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要x線征為肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管

15、紋理纖細(xì)稀少等，有時可見肺大皰形成。并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病時，除右心增大的x線征外，還可有肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大及右下肺動脈增寬等。3胸部ct檢查：ct檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是，在鑒別診斷時ct檢查有益，高分辨率ct(hrct)對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預(yù)計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價值。4血氣檢查：當(dāng)fev140預(yù)計值時或具有呼吸衰竭或右心衰竭的copd患者均應(yīng)做血氣檢查。血氣異常首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥。呼吸衰竭的血氣診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時動

16、脈血氧分壓(pao2)50mmhg。5其他實驗室檢查：低氧血癥，即pao255可診斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染時痰涂片可見大量中性粒細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。診斷與鑒別診斷1全面采集病史進(jìn)行評估：診斷copd時，首先應(yīng)全面采集病史，包括癥狀、既往史和系統(tǒng)回顧、接觸史。癥狀包括慢性咳嗽、咳痰、氣短。既往史和系統(tǒng)回顧應(yīng)注意：出生時低體重、童年時期有無哮喘、變態(tài)反應(yīng)性疾病、感染及其他呼吸道疾病史如結(jié)核病史；copd和呼吸系統(tǒng)疾病家族史；copd急性加重和住院治療病史；有相同危險因素(吸煙)的其他疾病，如心臟、外周血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾??；不

17、能解釋的體重下降；其他非特異性癥狀，喘息、胸悶、胸痛和晨起頭痛；要注意吸煙史(以包年計算)及職業(yè)、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史等。2診斷：copd的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定?？紤]copd的主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難及危險因素接觸史；存在不完全可逆性氣流受限是診斷copd的必備條件。肺功能測定指標(biāo)是診斷copd的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后fev1/fvc70可確定為不完全可逆性氣流受限。凡具有吸煙史及(或)環(huán)境職業(yè)污染接觸史及(或)咳嗽、咳痰或呼吸困難史者均應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查。copd早期輕度氣流受限時可有或無臨床癥狀。胸部x線檢查有助于確定肺過度充

18、氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。3鑒別診斷：copd應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別(表1)。與支氣管哮喘的鑒別有時存在一定困難。copd多于中年后起病，哮喘則多在兒童或青少年期起??；copd癥狀緩慢進(jìn)展，逐漸加重，哮喘則癥狀起伏大；copd多有長期吸煙史和(或)有害氣體、顆粒接觸史，哮喘則常伴過敏體質(zhì)、過敏性鼻炎和(或)濕疹等，部分患者有哮喘家族史；copd時氣流受限基本為不可逆性，哮喘時則多為可逆性。然而，部分病程長的哮喘患者已發(fā)生氣道重塑，氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)；而少數(shù)copd患者伴有氣道高反應(yīng)性，氣流受限部分可逆。此時應(yīng)根據(jù)臨床及實驗室所見全面分析，必要時作支氣管

19、舒張試驗和(或)pef晝夜變異率來進(jìn)行鑒別。在少部分患者中這兩種疾病可以重疊存在。表1 慢性阻塞性肺疾病的鑒別診斷診斷鑒別診斷要點copd中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；長期吸煙史；活動后氣促；大部分為不可逆性氣流受限支氣管哮喘早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；也可有過敏性鼻炎和(或)濕疹史。哮喘家族史；氣流受限大多可逆充血性心衰聽診肺基底部可聞細(xì)噦音；胸部x線片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)支擴(kuò)大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染；粗濕噦音、杵狀指；x線胸片或ct示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)??；x線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀空洞樣改變；細(xì)

20、菌學(xué)檢查可確診閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、ct片示在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；x線胸片和高分辨率ct顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征嚴(yán)重程度分級copd嚴(yán)重程度評估需根據(jù)患者的癥狀、肺功能異常、是否存在合并癥(呼吸衰竭、心力衰竭)等確定，其中反映氣流受限程度的fev1下降有重要參考意義。根據(jù)肺功能有copd嚴(yán)重性分為4級(表2)。表2 慢性阻塞性肺疾病臨床嚴(yán)重程度的肺功能分級(吸人支氣管舒張劑后)級別特征i級(輕度)fevlfvc70，fevl占預(yù)計值百分比80級(中度)fevlfv

21、c70，50fevl占預(yù)計值百分比80級(重度)fevlfvc70，30fevl占預(yù)計值百分比50iv(極重度)fevlfvc70，fevl占預(yù)計值百分比30或fevl占預(yù)計值百分比50，或伴有慢性呼吸衰竭i級(輕度copd)：其特征為輕度氣流受限(fevlfvc70但fevl80預(yù)計值)，通?？砂橛谢虿话橛锌人?、咳痰。此時患者本人可能還沒認(rèn)識到自己的肺功能是異常的。級(中度copd)：其特征為氣流受限進(jìn)一步惡化(50fev180預(yù)計值)并有癥狀進(jìn)展和氣短，運(yùn)動后氣短更為明顯。此時，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常去醫(yī)院就診。級(重度copd)：其特征為氣流受限進(jìn)一步惡化(30fev150預(yù)計

22、值)，氣短加劇，并且反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。級(極重度copd)：為嚴(yán)重的氣流受限(fev130預(yù)計值)或者合并有慢性呼吸衰竭。此時，患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險。雖然fev1預(yù)計值對反映copd嚴(yán)重程度、健康狀況及病死率有用，但fev1并不能完全反映copd復(fù)雜的嚴(yán)重情況，除fev1以外，已證明體重指數(shù)(bmi)和呼吸困難分級在預(yù)測copd生存率等方面有意義。bmi等于體重(kg)除以身高(m)的平方，bmi5 mgl即有治療作用；15 mgl時不良反應(yīng)明顯增加。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期；老人、持續(xù)發(fā)熱、心力

23、衰竭和肝功能明顯障礙者，同時應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物(紅霉素等)、氟喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星等)和口服避孕藥等都可能使茶堿血藥濃度增加。2糖皮質(zhì)激素：copd穩(wěn)定期長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其fev1的降低趨勢。長期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素較適用于fev150預(yù)計值(級和級)并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的copd患者。這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和2受體激動劑，比各自單用效果好，目前已有布地奈德福莫特羅、氟地卡松沙美特羅兩種聯(lián)合制劑。對copd患者不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療。3其他藥物：(1)祛痰藥(黏液溶解劑)：copd氣道內(nèi)可產(chǎn)生大量黏液分泌物，可促

24、使繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥似有利于氣道引流通暢，改善通氣，但除少數(shù)有黏痰患者獲效外，總的來說效果并不十分確切。常用藥物有鹽酸氨溴索(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等。(2)抗氧化劑：copd氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，加重copd的病理、生理變化。應(yīng)用抗氧化劑如n-乙酰半胱氨酸可降低疾病反復(fù)加重的頻率。但目前尚缺乏長期、多中心臨床研究結(jié)果，有待今后進(jìn)行嚴(yán)格的臨床研究考證。(3)免疫調(diào)節(jié)劑：對降低copd急性加重嚴(yán)重程度可能具有一定的作用。但尚未得到確證，不推薦作常規(guī)使用。(4)疫苗：流感疫苗可減少copd患者的嚴(yán)重程度和死亡，可每年給予1次(秋季)或2次(秋、冬)。它含有滅活的或活的

25、、無活性病毒，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測的病毒種類制備。肺炎球菌疫苗含有23種肺炎球菌莢膜多糖，已在copd患者中應(yīng)用，但尚缺乏有力的臨床觀察資料。(5)中醫(yī)治療：辯證施治是中醫(yī)治療的原則，對copd的治療亦應(yīng)據(jù)此原則進(jìn)行。實踐中體驗到某些中藥具有祛痰、支氣管舒張、免疫調(diào)節(jié)等作用，值得深入的研究。五、氧療copd穩(wěn)定期進(jìn)行長期家庭氧療對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對血流動力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動能力、肺生理和精神狀態(tài)都會產(chǎn)生有益的影響。長期家庭氧療應(yīng)在級即極重度copd患者應(yīng)用，具體指征是：(1)pao255 mm hg或動脈血氧飽和度(sao2)88，有或沒有高碳酸血癥。(2)pao25560 m

26、m hg，或sao255)。長期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.02.0 lmin，吸氧持續(xù)時間15 hd。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到pao260 mm hg和(或)使sao2升至90，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。六、康復(fù)治療康復(fù)治療可以使進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動的患者改善活動能力、提高生活質(zhì)量，是copd患者一項重要的治療措施。它包括呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練，營養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。在呼吸生理治療方面包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除；使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸以及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難等

27、措施。在肌肉訓(xùn)練方面有全身性運(yùn)動與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、踏車等，后者有腹式呼吸鍛煉等。在營養(yǎng)支持方面，應(yīng)要求達(dá)到理想的體重；同時避免過高碳水化合物飲食和過高熱卡攝人，以免產(chǎn)生過多二氧化碳。七、外科治療1肺大皰切除術(shù)：在有指征的患者，術(shù)后可減輕患者呼吸困難的程度并使肺功能得到改善。術(shù)前胸部ct檢查、動脈血氣分析及全面評價呼吸功能對于決定是否手術(shù)是非常重要的。2肺減容術(shù)：是通過切除部分肺組織，減少肺過度充氣，改善呼吸肌做功，提高運(yùn)動能力和健康狀況，但不能延長患者的壽命。主要適用于上葉明顯非均質(zhì)肺氣腫，康復(fù)訓(xùn)練后運(yùn)動能力仍低的一部分病人，但其費(fèi)用高，屬于實驗性姑息性外科的一種手術(shù)。不建議

28、廣泛應(yīng)用。3肺移植術(shù)：對于選擇合適的copd晚期患者，肺移植術(shù)可改善生活質(zhì)量，改善肺功能，但技術(shù)要求高，花費(fèi)大，很難推廣應(yīng)用?？傊?，穩(wěn)定期copd的處理原則根據(jù)病情的嚴(yán)重程度不同，選擇的治療方法也有所不同，關(guān)于copd分級治療問題，表3可供參考。copd急性加重期的治療一、確定copd急性加重的原因引起copd加重的最常見原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌的感染。部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥等可引起酷似copd急性發(fā)作的癥狀，需要仔細(xì)加以鑒別。二、copd急性加重的診斷和嚴(yán)重性評價copd加重的主要癥

29、狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像異常時可能為copd加重的征兆。氣促加重，咳嗽痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣檢測和其他實驗室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，對判斷copd加重的嚴(yán)重程度甚為重要。應(yīng)特別注意了解本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間，氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度和頻度，痰量和痰液顏色，日?；顒拥氖芟蕹潭?，是否曾出現(xiàn)過水腫及其持續(xù)時間，既往加重時的情況和有無住院治療，以及目前的治療方案等。本次加重期肺

30、功能和動脈血氣結(jié)果與既往對比可提供極為重要的信息，這些指標(biāo)的急性改變較其絕對值更為重要。對于嚴(yán)重copd患者，神志變化是病情惡化和危重的指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需及時送醫(yī)院救治。是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動，胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、外周水腫、右心衰竭，血流動力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有助于判定copd加重的嚴(yán)重程度。肺功能測定：加重期患者，常難以滿意地完成肺功能檢查。fev11 l可提示嚴(yán)重發(fā)作。動脈血氣分析：靜息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下，pao260 mm hg和(或)sao290，提示呼吸衰竭。如pao270 mmhg，ph7.30提示病情危重，表3 穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的推薦治療方案分級特征推薦治療方

31、案i級(輕度)fev1fvc70，fev1占預(yù)計值百分比80避免危險因素；接種流感疫苗；按需使用短效支氣管舒張劑級(中度)fev1fvc70，50fev1占預(yù)計值百分比80在上級治療的基礎(chǔ)上，規(guī)律應(yīng)用一種或多種長效支氣管舒張劑，康復(fù)治療級(重度)fev1fvc70，30fev1占預(yù)計值百分比50在上一級治療的基礎(chǔ)上，反復(fù)急性發(fā)作，可吸人糖皮質(zhì)激素iv(極重度)fev1fvc70，fev1占預(yù)計值百分比30，或伴有慢性呼吸衰竭在上一級治療的基礎(chǔ)上，如有呼吸衰竭，長期氧療，可考慮外科治療需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住icu行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。胸部x線影像、心電圖(ecg)檢查：胸部x線影像有助于cop

32、d加重與其他具有類似癥狀的疾病相鑒別。ecg對心律失常、心肌缺血及右心室肥厚的診斷有幫助。螺旋ct、血管造影和血漿d-二聚體檢測在診斷copd加重患者發(fā)生肺栓塞時有重要作用，但核素通氣灌注掃描在此診斷價值不大。低血壓或高流量吸氧后pao2不能升至60 mm hg以上可能提示肺栓塞的存在，如果臨床上高度懷疑合并肺栓塞，則應(yīng)同時處理copd和肺栓塞。其他實驗室檢查：血紅細(xì)胞計數(shù)及紅細(xì)胞壓積有助于了解有無紅細(xì)胞增多癥或出血。部分患者血白細(xì)胞計數(shù)增高及中性粒細(xì)胞核左移可為氣道感染提供佐證。但通常白細(xì)胞計數(shù)并無明顯改變。當(dāng)copd加重，有膿性痰者，應(yīng)給予抗生素治療。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌是

33、copd加重患者最普通的病原菌。若患者對初始抗生素治療反應(yīng)不佳時，應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感試驗。此外，血液生化檢查有助于確定引起copd加重的其他因素，如電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鉀和低氯血癥等)，糖尿病危象或營養(yǎng)不良等，也可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡。三、院外治療對于copd加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療，但需注意病情變化，及時決定送醫(yī)院治療的時機(jī)。copd加重期的院外治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度。若未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺或噻托溴胺吸入治療，直至病情緩解。對更嚴(yán)重的病例，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療。如沙丁胺醇2500g，異丙托溴銨500g，或沙丁胺醇

34、1000g加異丙托溴銨250500g霧化吸入，每日24次。全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù)。如患者的基礎(chǔ)fev150預(yù)計值，除支氣管舒張劑外可考慮口服糖皮質(zhì)激素，潑尼松龍每日3040 mg，連用710 d。也可糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效2-受體激動劑霧化吸入治療。copd癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時應(yīng)積極給予抗生素治療。抗生素選擇應(yīng)依據(jù)患者肺功能及常見的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥流行情況，選擇敏感抗生素。具體抗生素應(yīng)用見表4。四、住院治療copd急性加重病情嚴(yán)重者需住院治療。copd急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征：(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的

35、靜息狀況下呼吸困難；(2)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、外周水腫)；(3)新近發(fā)生的心律失常；(4)有嚴(yán)重的伴隨疾病；(5)初始治療方案失敗；(6)高齡copd患者的急性加重；(7)診斷不明確；(8)院外治療條件欠佳或治療不力。copd急性加重收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房(icu)的指征：(1)嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳；(2)精神障礙，嗜睡，昏迷；(3)經(jīng)氧療和無創(chuàng)性正壓通氣(nippv)后，低氧血癥(pao270mmhg)無緩解甚至有惡化，和(或)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(ph60 mm hg或sao290)。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生潛在的co2潴留及呼吸性酸中毒，給氧途徑包括鼻導(dǎo)

36、管或venturi面罩，其中venturi面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度。氧療30 min后應(yīng)復(fù)查動脈血氣，以確認(rèn)氧合滿意，且未引起co2潴留及(或)呼吸性酸中毒。3抗生素：copd急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在copd加重期治療中具有重要地位。當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時，應(yīng)根據(jù)copd嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)常見致病菌類型及耐藥流行趨勢和藥物敏情況盡早選擇敏感抗生素。如對初始治療方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。通常copdi級輕度或級中度患者加重時，主要致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。屬于級(重度)及級(極

37、重度)copd急性加重時，除以上常見細(xì)菌外，尚可有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。發(fā)生銅綠假單孢菌的危險因素有：近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌分離或寄植的歷史等。要根據(jù)細(xì)菌可能的分布采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?，具體用藥見表4?？咕委煈?yīng)盡可能將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平，以延長copd急性加重的間隔時間。長期應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。4支氣管舒張劑：短效2-受體激動劑較適用于copd急性加重期的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物(為異丙托溴銨，噻托溴銨等)。對于較為嚴(yán)重的copd加重者，

38、可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。由于茶堿類藥物血藥濃度個體差異較大，治療窗較窄，監(jiān)測血清茶堿濃度對于評估療效和避免不良反應(yīng)的發(fā)生都有一定意義。2-受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物由于作用機(jī)制不同，藥代及藥動學(xué)特點不同，且分別作用于不同大小的氣道，所以聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用，但最好不要聯(lián)合應(yīng)用2-受體激動劑和茶堿類。不良反應(yīng)的報道亦不多。5糖皮質(zhì)激素：copd加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松3040mgd，連續(xù)710d后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍40 mg，每天1次，35 d后改為口服。延長給藥時

39、間不能增加療效，反而會使不良反應(yīng)增加。6機(jī)械通氣：可通過無創(chuàng)或有創(chuàng)方式給予機(jī)械通氣，根據(jù)病情需要，可首選無創(chuàng)性機(jī)械通氣。機(jī)械通氣，無論是無創(chuàng)或有創(chuàng)方式都只是一種生命支持方式，在此條件下，通過藥物治療消除copd加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)。進(jìn)行機(jī)械通氣病人應(yīng)有動脈血氣監(jiān)測。(1)無創(chuàng)性機(jī)械通氣：copd急性加重期患者應(yīng)用nippv可降低paco2，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者病死率。使用nippv要注意掌握合理的操作方法，提高患者依從性，避免漏氣，從低壓力開始逐漸增加輔助吸氣壓和采用有利于降低paco2的方法，從而提高nippv的效果。其應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)

40、見表5。(2)有創(chuàng)性機(jī)械通氣：在表5 無創(chuàng)性正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征適應(yīng)證(至少符合其中2項)中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動，中至重度酸中毒(ph 7. 307. 35)和高碳酸血癥(paco2 4560 mm hg)，呼吸頻率25次min禁忌證(符合下列條件之一)呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意識障礙或不合作者易誤吸者(吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血)痰液黏稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食管手術(shù)頭面部外傷，固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴(yán)重的胃腸脹氣積極藥物和nippv治療后，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危

41、及生命的酸堿失衡和(或)神志改變時宜用有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療。病情好轉(zhuǎn)后，根據(jù)情況可采用無創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行序貫治療。有創(chuàng)性機(jī)械通氣在copd加重期的具體應(yīng)用指征見表6。表6 有創(chuàng)性機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸呼吸頻率35次min危及生命的低氧血癥(pao240mmhg或pao2fio2200mmhg)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(ph7.25)及高碳酸血癥呼吸抑制或停止嗜睡，意識障礙嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(低血壓、休克、心力衰竭)其他并發(fā)癥(代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、大量胸腔積液)無創(chuàng)性正壓通氣治療失敗或存在無創(chuàng)性正壓通氣的

42、使用禁忌證(表5)在決定終末期copd患者是否使用機(jī)械通氣時還需充分考慮到病情好轉(zhuǎn)的可能性，患者自身及家屬的意愿以及強(qiáng)化治療的條件是否允許。使用最廣泛的3種通氣模式包括輔助控制通氣(a-cmv)，壓力支持通氣(psv)或同步間歇強(qiáng)制通氣(simv)與psv聯(lián)合模式(simv+psv)。因copd患者廣泛存在內(nèi)源性呼氣末正壓(peepi)，為減少因peepi所致吸氣功耗增加和人機(jī)不協(xié)調(diào)，可常規(guī)加用一適度水平(約為peepi的7080) 的外源性呼氣末正壓(peep)。copd的撤機(jī)可能會遇到困難，需設(shè)計和實施一周密方案。nippv已被用于幫助早期脫機(jī)并初步取得了良好的效果。7其他治療措施：在出入

43、量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)；注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意補(bǔ)充營養(yǎng)，對不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或予靜脈高營養(yǎng)；對臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素；注意痰液引流，積極排痰治療(如刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方法)；識別并治療伴隨疾病(冠心病、糖尿病、高血壓等)及合并癥(休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、胃功能不全等)。 切實搞好慢性阻塞性肺疾病的教育和管理何權(quán)瀛慢性阻塞性肺疾病(copd)是一種常見的慢性呼吸道疾病，其重要特征為氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展且不完全可逆。copd給患者和家庭、社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為一

44、個重大的公共衛(wèi)生問題，因此，對copd患者應(yīng)進(jìn)行長期和規(guī)范化的防治。這個過程需要得到廣大copd患者及其家屬的充分理解、大力支持和密切配合。其次，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是copd患者到醫(yī)院進(jìn)行診治(包括門診、住院治療)對其一生來說只是一個短暫的片段。其生命中的大部分時間是在家庭和社會中度過的，因而我們對于copd的防控不能只停留或局限于醫(yī)院這個小天地，應(yīng)當(dāng)盡可能拓展到患者的家庭乃至整個社會。實踐表明，廣大患者熱切地渴望學(xué)習(xí)與其所患疾病及健康息息相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)療技能，從長遠(yuǎn)觀點來講，只有當(dāng)copd患者真正掌握了醫(yī)療知識和防治技術(shù)，他們從以往的消極被動地接受治療變?yōu)榉啦?、治病的主體時，才算是實現(xiàn)醫(yī)學(xué)的最終

45、目的和最高目標(biāo)。國內(nèi)外許多實踐都顯示，copd患者的教育管理是copd防控工作中不可缺少的重要部分，系統(tǒng)的教育和嚴(yán)格的管理可以提高患者對疾病的認(rèn)識水平，更好地配合醫(yī)生的防治工作，提高防控copd的依從性，達(dá)到減少急性發(fā)作、盡可能維持病情穩(wěn)定、提高生活質(zhì)量和減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開支的目的。筆者結(jié)合前幾年的工作實踐，參考國外有關(guān)文獻(xiàn)，對copd的教育管理提出若干建議，供大家參考。一、宣傳教育方式1通過開辦copd患者學(xué)習(xí)班、俱樂部、聯(lián)誼會等多種生動活潑的形式集中進(jìn)行系統(tǒng)的教育，這樣做效率比較高，講授比較系統(tǒng)全面，醫(yī)患雙方可以面對面進(jìn)行交流、討論。2組織患者觀看電視、錄像、vcd或聽錄音帶。3組織患者閱讀有

46、關(guān)copd防治的科普圖書，報紙、雜志上刊登的有關(guān)科普文章。4利用網(wǎng)絡(luò)媒體技術(shù)可以更迅速地傳播防治copd的知識。5組織copd患者召開防治疾病討論會、交流會，患者可以在會上介紹其防控疾病的心得體會，充分發(fā)揮某些患者在防控疾病中的示范和輻射作用。6充分利用患者每一次就診或住院，把宣傳教育工作貫穿于日常醫(yī)療工作中，每位copd患者初診時，主管醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向其介紹一些有關(guān)copd的基本知識，教會其基本的防控技術(shù)，以后還需要不斷重復(fù)和強(qiáng)化。北京大學(xué)人民醫(yī)院自2001年開始系統(tǒng)地開展copd患者宣傳教育管理工作，每年定期為copd患者舉辦各種形式和內(nèi)容的講座和討論會，每次活動后編寫會議紀(jì)要發(fā)放給大家。開設(shè)copd專病門診(每周2個單元固定專人負(fù)責(zé))。在慢性呼吸道疾病宣教中心有專職人員負(fù)責(zé)此項工作，包括接受患者咨詢，建立檔案，安排隨訪工作。2003年又開展了copd患者一條龍服務(wù)，即首診診斷治療咨詢建立防治copd檔案定期隨訪。具體做法是，凡被確診為copd的患者，根據(jù)其病情每半個月或1個月在慢性支氣管炎門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括了解病情變化、體檢、指導(dǎo)治療。對所有確診copd的患者建立完整