1、,類風濕性關(guān)節(jié)炎病人的護理,概述,類風濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）是一種主要侵犯關(guān)節(jié)，以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊　?我國RA的患病率為0.32%-0.36%，任何年齡均可發(fā)病，以35-50歲為發(fā)病高峰。女性高于男性約2-3倍。,對稱性，多為外周性關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、久之關(guān)節(jié)畸形、早期有游走性的關(guān)節(jié)腫痛和運動障礙；晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和畸形，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失。,病因,發(fā)病機制,抗原（感染因子）T淋巴細胞的識別和活化免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗體關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)和破壞,病理,基本病理改變：滑膜炎造成關(guān)節(jié)畸形的主要病理基礎(chǔ)：絨毛，又稱血管翳血管炎：類風濕

2、結(jié)節(jié),臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn),功能障礙,晨僵,疼痛腫脹,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),晨僵患者晨起后或經(jīng)過一段時間停止活動后，病變關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，活動受限，影響翻身、扣衣扣、握拳等活動，需經(jīng)過肢體緩慢活動后這種感覺才消失，稱為晨僵。持續(xù)時間至少1小時者意義較大。晨僵出現(xiàn)在95以上的RA患者。晨僵持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比，它常被作為觀察本病活動指標之一。,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),關(guān)節(jié)疼痛往往是RA最早癥狀,易受累的關(guān)節(jié)依次為腕關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)其次是膝(knee)踝(ankle)肘(elbow)肩(shoulder)等.RA很少侵犯遠端指間關(guān)節(jié).,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),多呈對稱性、持續(xù)性疼痛，時輕

3、時重，伴有壓痛,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),常見RA手關(guān)節(jié)畸形有五種:尺側(cè)偏移(ulnardeviation)天鵝頸畸形(swan-neckdeformity)鈕扣花畸形(boutonnieredeformity)槌狀指畸形(mallet-fingerdeformity)望遠鏡手(opera-glasshand),臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),尺側(cè)偏移(ulnardeviation),右手尺側(cè)偏斜畸形,因軟組織松弛無力，除拇指外，其余四指的遠端，均以掌指關(guān)節(jié)為軸心，向小指一側(cè)偏斜，導(dǎo)致手的“之”字形。,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),天鵝頸畸形(swan-neckdeformity),表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)屈曲

4、，近端指間關(guān)節(jié)過伸，遠端指間關(guān)節(jié)屈曲。從側(cè)面看上去，很像鵝的頸部。,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),表現(xiàn)為近端指間關(guān)節(jié)完全喪失主動伸直能力，固定于屈曲位，遠端指間關(guān)節(jié)過伸。,鈕扣花畸形(boutonnieredeformity),臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),第、手指關(guān)節(jié)呈天鵝頸樣畸形第手指關(guān)節(jié)呈紐扣花樣畸形,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),槌狀指畸形(mallet-fingerdeformity),指伸屈肌腱不完全撕裂，使肌腱延長，而形成遠端指間關(guān)節(jié)的屈曲畸形。,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),望遠鏡手(opera-glasshand),因掌指骨骨端骨質(zhì)大量吸收，以致手指明顯縮

5、短，手指皮膚有明顯“風琴樣”皺紋，手指關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)，且有異常的側(cè)向活動。受累手指可被拉長或縮短，好像古老的望遠鏡。,全身表現(xiàn),類風濕結(jié)節(jié),干燥綜合癥及其他表現(xiàn),類風濕血管炎,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn),臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn),全身表現(xiàn)大部分病人起病緩慢，在出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)癥狀前可有乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。少數(shù)病人起病較急劇，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)的癥狀。,類風濕結(jié)節(jié),是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位（肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、骶部）的皮下大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布多發(fā)生在RA晚期和有嚴重的全身癥狀的患者，提示本病的活動,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn),臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)

6、外表現(xiàn),類風濕血管炎,多發(fā)生于關(guān)節(jié)炎明顯、類風濕因子滴度高的患者累及中、小動脈，有時包括小靜脈其發(fā)生是循環(huán)免疫復(fù)合物沉積誘導(dǎo)的結(jié)果可導(dǎo)致下肢慢性潰瘍、肢端壞疽、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等是疾病嚴重的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn),臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn),臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn),干燥綜合癥：3040病人出現(xiàn)，表現(xiàn)為口干眼干、腎小管酸中毒貧血：小細胞低色素性原因：疾病本身非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。腎臟損害：腎淀粉樣變性,實驗室及其他檢查,血液學檢查關(guān)節(jié)滑液檢查關(guān)節(jié)X線檢查類風濕結(jié)節(jié)活檢,診斷要點,1987年美國風

7、濕病協(xié)會（ACR）提出的修訂標準被廣泛采用。1、晨僵至少一小時（持續(xù)6周）2、3個或3個以上關(guān)節(jié)腫脹（持續(xù)6周）3、腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（持續(xù)6周）4、對稱性關(guān)節(jié)腫（持續(xù)6周）5、皮下結(jié)節(jié)6、手X線改變（至少有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)腔間隙的變窄）7、類風濕因子陽性（滴度1：20）凡以上7條中具備4條或4條以上者可確診類風濕關(guān)節(jié)炎,病例分析,患者，男，45歲，2012年10月入院?；颊呒韧w健，發(fā)病前1周（2010年12月底）曾有發(fā)熱（38）咳嗽，經(jīng)抗生素治療3天體溫降至正常。2011年1月初，間斷出現(xiàn)雙肩、肘、膝和足拇趾關(guān)節(jié)痛，無腫脹和活動受限，服吲哚美辛等藥物幾天關(guān)節(jié)痛可緩解，但易復(fù)發(fā)。20

8、12年6月底相繼出現(xiàn)雙手、腕、踝、足拇趾關(guān)節(jié)和右膝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛和腫脹、但無明顯關(guān)節(jié)活動受限，晨僵1小時，不伴發(fā)熱、皮疹和指端變色。家族中無類似疾病患者，為進一步診治入院。,病例分析,體格檢查：T36，P84次/分,R18次/分,BP97/67mmHg。神志清楚，檢查合作，雙手食指及左手中指和小指近端指間關(guān)節(jié)，左手食指和中指及右拇指和小指掌指關(guān)節(jié)，雙腕、右膝和踝及雙足拇趾跖趾關(guān)節(jié)均有腫脹和壓痛，雙腕關(guān)節(jié)背伸輕度受限，雙膝關(guān)節(jié)活動時有摩擦音，右手肘可見皮下結(jié)節(jié)。實驗室及其他檢查：ESR13mm/h，RF176Ku/L，CRP20mg/L，抗核抗體陰性，血尿酸和肝、腎功能均正常。雙手X線片見左手食

9、指和中指關(guān)節(jié)間隙變窄，其他部位無異常，雙膝關(guān)節(jié)正常。,醫(yī)療診斷,類風濕性關(guān)節(jié)炎,一個以上的關(guān)節(jié)炎持續(xù)超過6周；有手PIPJ和MCPJ及腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎；對稱性關(guān)節(jié)受累；1小時晨僵史；RF陽性；受累手關(guān)節(jié)的X線病變符合類風濕關(guān)節(jié)炎。,治療要點,姑息性手術(shù),手術(shù)治療,一般治療,左半結(jié)腸切除術(shù),乙狀結(jié)腸切除術(shù),藥物治療,糖皮質(zhì)激素,非甾體類抗炎藥,治療原則,急性期休息，關(guān)節(jié)制動,恢復(fù)期進行關(guān)節(jié)的功能鍛煉和理療,改變病情抗風濕藥,關(guān)節(jié)置換,滑膜切除手術(shù),一般治療,急性期休息，關(guān)節(jié)制動,急性期休息，關(guān)節(jié)制動,恢復(fù)期進行關(guān)節(jié)的功能鍛煉和理療,藥物治療,藥物治療之鎮(zhèn)痛抗炎藥,通過抑制環(huán)氧化酶（COX），減少前列

10、腺素的生物合成而呈現(xiàn)抗炎作用。分類水楊酸類（阿司匹林）吲哚類（消炎痛、奇諾力）吡唑酮類（保泰松）苯羧酸類（芬必得、萘普生）鄰氨苯甲酸類（雙氯芬酸）昔康類（美洛昔康、萘丁美酮）昔布類（西樂葆）,藥物治療之鎮(zhèn)痛抗炎藥,副作用（1）消化系統(tǒng)：胃腸道反應(yīng)、肝毒性（2）腎毒性：間質(zhì)性腎炎（3）血液系統(tǒng)：血細胞和凝血障礙（4）水鹽代謝：水鈉潴留（5）神經(jīng)系統(tǒng)：5%，頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾失眠、感覺異常等（6）其他：如皮疹、哮喘應(yīng)注意胃腸道副作用，不能兩種同時用。,藥物治療之鎮(zhèn)痛抗炎藥,塞來昔布COX-2特異性抑制劑,藥物治療之慢作用抗風濕藥,改善病情藥：抗瘧藥，金制劑，青霉胺，柳氮磺胺等細胞毒藥物：甲氨蝶

11、呤、環(huán)磷酰氨，雷公藤等起效時間緩慢，1-3個月起效，6-12月作用達到高峰，具有改善病程的作用。,藥物治療之慢作用抗風濕藥,抗瘧藥對早期、輕型RA療效好。用法氯喹4mg/kg.d，羥氯喹6mg/kg.d3-6個月起效，若4-6個月無效者，應(yīng)停用副作用少、輕（1）胃腸不適：（2）皮疹：（3）眼?。阂暰W(wǎng)膜炎（與劑量、時間有關(guān)）（4）偶有：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（5）其它：心臟受損、肌無力、粒細胞和再障,藥物治療之慢作用抗風濕藥,甲氨喋呤(MTX)作用機制：葉酸合成拮抗劑，干擾核苷酸代謝而阻斷了DNA合成；同時可抑制抗體反應(yīng)和某些炎癥介質(zhì)釋放。臨床應(yīng)用：7.520mg，QW，多口服。為治療RA的經(jīng)典用藥之一，

12、用藥68周，病情可緩解，并可長期使用。毒副作用：(1)納差，口腔炎等，可加葉酸片緩解，并不影響療效。(2)肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出現(xiàn)。(3)血細胞減少。(4)其他：增加感染機會，脫發(fā)等。故需要每月檢查血、尿常規(guī)；每3個月檢查肝、腎功能。,藥物治療之慢作用抗風濕藥,來氟米特（LET）-愛若華（Leflunpmide）新型免疫調(diào)節(jié)藥抑制二氫乳清酸脫氫酶來抑制嘧啶核苷酸合成途徑，最終抑制淋巴細胞的激活及增生副作用胃腸道不適皮疹、脫發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀白細胞下降肝酶升高,藥物治療,其他云克（锝-亞甲基二磷酸鹽）帕夫林白芍總苷膠囊（TGP）正清風痛寧（青藤堿）等,藥物治療

13、之糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素：強的松,甲強龍等最強的抗炎藥，對關(guān)節(jié)腫痛、抗炎、消炎止痛作用迅速但效果不持久，對病因、發(fā)病機理毫無影響，一旦停藥短期內(nèi)即復(fù)發(fā)長期應(yīng)用導(dǎo)致嚴重副作用，僅限于嚴重血管炎引起關(guān)節(jié)外損害而影響器官功能者，或者經(jīng)NSAIDS、慢作用藥治療效果不好、癥狀重、影響日常生活者。,藥物治療之糖皮質(zhì)激素,副作用骨質(zhì)疏松感染代謝紊亂消化系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其它患者可出現(xiàn)滿月臉、水牛背、軀干肥胖、四肢瘦小向心性肥胖等體態(tài)改變，還可出現(xiàn)痤瘡、多毛、皮膚紫紋,藥物治療之糖皮質(zhì)激素,外科手術(shù)治療,滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù),RA病人的護理,一）有廢用綜合征的危險：1.講解后

14、果，取得配合。2.觀察病人癥狀。3.晨僵護理：（1）晨起用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)。（2）睡眠時戴彈力手套保暖。（3）疼痛者可服消炎止痛藥,RA病人的護理,4.休息與體位：急性活動期限制關(guān)節(jié)活動，保持關(guān)節(jié)功能位，不宜絕對臥床。5.預(yù)防關(guān)節(jié)廢用：癥狀控制后，鼓勵早下床活動，但活動要適度。,RA病人的護理,6.用藥護理：（1）遵醫(yī)囑服藥。（2）飯后服藥。（3）觀察藥物副作用。（4）觀察藥物療效。,RA病人的護理,二）預(yù)感性悲哀：與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)。心理護理：與病人接觸中要和藹，采取心理疏導(dǎo)、鼓勵等方法，告訴病人不良心態(tài)對康復(fù)不利，應(yīng)鼓勵病人自我護理。建立社會支持：提供合適的環(huán)

15、境使病人表達悲哀，盡量減少外界刺激，積極參與集體活動，建立社會支持網(wǎng)。對關(guān)節(jié)畸形致殘的病人鼓勵發(fā)揮健康肢體的作用。,RA病人的護理,飲食的護理宜給予足量的蛋白質(zhì)、高維生素、營養(yǎng)豐富的飲食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。,RA病人的護理,慢性疼痛的護理措施告知患者臥床休息，急性期限制受累關(guān)節(jié)活動，保護關(guān)節(jié)給予心理護理，減輕患者心理壓力，緩解緊張情緒注意保暖，避免寒冷，潮濕加重關(guān)節(jié)疼痛，指導(dǎo)患者起床時用溫水洗臉、手，晚上用熱水泡腳,RA病人的護理,軀體移動障礙的護理措施置床檔防墜床，穿防滑鞋防跌傷增強病人及家屬的安全意識護理人員加強巡視病房，必要時協(xié)助病員活動，保證病人安全當疼痛與活動有關(guān)時，使用輔助工具制定活動計劃避免在關(guān)節(jié)僵硬時安排治療、實驗或檢查鼓勵病人在急性期后加強關(guān)節(jié)的鍛煉，緩解關(guān)節(jié)僵硬，避免長時間不活動,RA病人的護理,知識缺乏的護理措施對病員進行疾病知識教育，使病人對疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及治療的意義和過程有一定的了解，能主動避免各種誘因正確指導(dǎo)病人用藥方法和注意事項，提高病人藥物治療的依從性教會病人自覺進行肢體活動及關(guān)節(jié)功能鍛煉的方法，防止肢體廢用綜合征，教育病人適當鍛煉，