1、醫(yī)務(wù)科監(jiān)管及持續(xù)改進條款1.2.2按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理。2.3.1.4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責(zé)，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。4.職能部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。2.3.2.2醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)職能部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。2.3.3.1加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。 職能部門對存在問題提出

2、的改進措施，得到落實。2.3.3.2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。 職能部門對執(zhí)行急診留觀制度中存在問題，提出的改進措施。原則應(yīng)無超過72小時留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機的病人可適度延長）。 2.3.4.1實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。 主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措施。2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。（） 職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措施2

3、.3.4.3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措施。2.3.5.2醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能3.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措施。2.3.6.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價，持續(xù)改進效果的記錄。1.以主管院長為首的急危重癥質(zhì)量管理相關(guān)小組活動的記錄，對急診質(zhì)量與安全有評價、有質(zhì)量與安全指標(biāo)與統(tǒng)計數(shù)據(jù)的記錄。2.4.1.1完善患者入院

4、、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進服務(wù)流程，方便患者。2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.4.2.1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。 職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.4.3.1在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。實施雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)監(jiān)管評價，有改善實施雙向轉(zhuǎn)診的措施。2.4.4.1加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.6.1.1患者及其近親

5、屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.6.2.1向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.6.3.1開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意實驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整，有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。2.6.4.1保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。 有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施

6、與持續(xù)改進。有主管職能部門監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)人員遵循的情況。3.2.1.1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。3.2.2.1有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程。 .職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。3.3.1.1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。3.3.2.1有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。3.3.3.1

7、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（）職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。3.9.3.1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理1.利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。3.10.1.1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進。3.10.2.1主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。應(yīng)用安全信息分析和改進結(jié)果，表達“患者主動參與醫(yī)療安全活動”取

8、得的成效。4.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進措施2.對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進措施。4.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。4.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。4.2.4.1有醫(yī)療風(fēng)險管理方案。醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進

9、措施。4.2.4.2 落實患者安全目標(biāo)。職能部門對患者安全目標(biāo)落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。4.2.4.3開展防范醫(yī)療風(fēng)險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。 2.對培訓(xùn)效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握12項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少用2件近期事實說明，對落實情況進行追蹤與評價，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進成效。4.3.1.1據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。4.3.1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。職能部門和倫理委員會

10、對醫(yī)療技術(shù)實施，履行全程監(jiān)管。4.3.2.1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理。職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。4.3.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害配置預(yù)案，并組織實施。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。4.3.3.2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理。1.對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。4.3.4.1有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。 1.醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。4.4.3.1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會

11、議，總結(jié)分析并不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。1、職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負責(zé)人履行本部門管理職能有時，記錄實施中存在的問題與缺陷，并進行總結(jié)分析，提出改進意見與措施。2.院領(lǐng)導(dǎo)有對實施過程和效果進行評價分析的記錄，有改進的具體措施。4.4.4.1對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍。每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。4.4.5.1對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)。每季度對相關(guān)信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施

12、。院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)4.5.1.1 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷2.職能部門對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)。4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。 職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價重點病種參照本細則第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種4.5.2.2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。 有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價。臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。4.5.3.1加強住院診療活動質(zhì)量管理。 2.有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。持

13、續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負責(zé)評價與核準(zhǔn)。 3.有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。4.5.4.1有院內(nèi)會診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。.有會診制度落實情況的追蹤和評價，保證會診質(zhì)量。1. 主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。2.對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。4.5.5.1醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。2.職能部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施。4.5.5.2出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄

14、內(nèi)容保持一致2.職能部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施。4.5.6.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析和反饋。4.5.6.3根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評價、分析、反饋及整改措施。4.5.6.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。4.6.2.1有患者病情評估與術(shù)前討論制度。職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與

15、術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（）職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4.6.4.1有重大手術(shù)報告審批制度。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時參加術(shù)前討論。4.6.4.2有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。2.職能職能部門部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4.6.6.1按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務(wù)計劃。 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4.6.7.

16、2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位。 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施4.6.8.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析和反饋。4.6.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。4.7.1.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。職能部門對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。4.7.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進措施。4.7.2.2由具

17、有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風(fēng)險評估，制定麻醉計劃。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進措施。4.7.4.1執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。2.職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施。4.7.4.2有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。4.7.5.2全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。2.職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。4.7.6.1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。4.7.7.1建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。職能部門進