1、脾破裂護理查房,肝膽小兒外科田月婷,護理查房的目的,了解脾破裂的成因、分類，了解脾破裂的臨床表現(xiàn)、治療及并發(fā)癥，病人術(shù)前術(shù)后護理，健康教育等內(nèi)容。,疾病相關(guān)內(nèi)容,01,疾病概念解剖病因輔助檢查臨床表現(xiàn)并發(fā)癥處理原則,疾病相關(guān)內(nèi)容,疾病概念,基本概念,脾臟深藏在左上腹腔，雖有胸壁及肋骨的保護，仍居腹腔臟器損傷的首位，據(jù)統(tǒng)計，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的40%-50%，所以脾外傷的診斷與治療在外科中占有重要地位。,流行病學(xué),流行病學(xué),據(jù)有關(guān)醫(yī)院學(xué)術(shù)論文記載，造成脾破裂的損傷原因占比由高到低依次為：交通事故傷、高空墜落傷、摔跌傷、砸撞傷、打擊傷及其他；開放性損傷與閉合性損傷比例大概為15.5:84.5

2、；87%的病人有不同程度的腹痛及壓痛，以左上腹部明顯。,解剖,解剖,脾臟位于左季肋區(qū)、胃底與膈之間、第911肋的深面，其長軸與第10肋一致。正常時在左肋弓下觸不到脾。脾呈暗紅色、扁橢圓形，正常人脾的體積約為12-14cm7-10cm3-4cm，重約100g250g，是人體最大的淋巴器官，質(zhì)軟且脆。,病因與發(fā)病機制,病因與發(fā)病機制,開放性損傷：多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷等，戰(zhàn)時多見，往往伴有其他內(nèi)臟的損傷。閉合性損傷：多由于摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。,分類,脾臟損傷程度分級,1級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾

3、損傷長度5cm，深度1cm。2級：脾裂傷總長度5cm，深度1cm，但脾門未累及，或脾段血管受損。3級：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損。4級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。,輔助檢查,輔助檢查,1.腹部X線檢查：脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側(cè)膈肌升高，活動受限制。2.超聲波檢查：可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，脾臟增大，尤其對被膜下脾破裂能及時做出診斷，是首選的檢查方法。3.CT檢查:對脾包膜下血腫和脾實質(zhì)損傷有特殊的診斷意義。4.選擇性腹腔動脈造影：屬侵襲性檢查，具有高度的特異性及準(zhǔn)確性。對診斷脾破裂的準(zhǔn)確率達100%，因其有一定的危險性，故僅用于難以確診的病例。,

4、輔助檢查,5.診斷性腹腔穿刺術(shù)：疑有脾破裂時，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結(jié)合病史可診斷。腹腔穿刺術(shù)部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。6.實驗室檢查：紅胞細計數(shù)、血紅蛋白呈進行性下降趨勢，而白細胞計數(shù)可稍增高。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),閉合性脾破裂a.腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴散入整個腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。b.內(nèi)出血癥狀：病人短期內(nèi)出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現(xiàn)病人脈搏細弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時間

5、內(nèi)血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。開放性脾破裂左胸部或左上腹部有傷口，如為貫通傷，則傷口也可在背部或腹部的其他部位。開放性脾破裂常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴重，往往在短期內(nèi)迅速發(fā)生休克，死亡率極高。,并發(fā)癥,并發(fā)癥,腹腔出血：多發(fā)生于術(shù)后2448h，最兇險。原因：有脾窩創(chuàng)面嚴重滲血，脾蒂結(jié)扎線脫落，或術(shù)中遺漏結(jié)扎的血管出血等。護理：密切監(jiān)測病人生命體征，意識、心率、脈搏、血壓及尿量變化，尤其注意腹腔引流液的顏色及量，切口敷料滲血情況，觀察病人有無突發(fā)性腹痛、腹脹等，遵醫(yī)囑給予止血藥物。

6、,并發(fā)癥,發(fā)熱：感染性發(fā)熱:如局部感染、切口感染、膈下感染、其它臟器感染、呼吸道感染或肺炎、泌尿系感染、消化系感染等。脾熱:脾切除后機體的免疫功能受影響而在一定時間內(nèi)發(fā)熱；血象回升時產(chǎn)生致熱因子；術(shù)后吸收熱。（術(shù)后2-3周，38-40）護理:監(jiān)測體溫變化，掌握規(guī)律。因前者術(shù)前機體免疫能力減低,術(shù)后機體出現(xiàn)一段時間的修復(fù)。感染性發(fā)熱應(yīng)用抗生素，體溫超過38.5及時對癥處理，加強支持治療。,并發(fā)癥,頑固性腹水門靜脈高壓癥患者因肝功能受損，總蛋白低,術(shù)后腹水時間長；創(chuàng)面大，滲出較多，出現(xiàn)淋巴漏。護理:保持腹腔引流管通暢,準(zhǔn)確記錄引流液情況。予心理安慰，患者會有焦慮擔(dān)憂的心態(tài)，甚至焦躁易激，護理工作中

7、耐心，觀察患者情緒變化并及時疏導(dǎo)。遵醫(yī)囑靜脈補充人血白蛋白、血漿。,并發(fā)癥,血小板增多文獻資料表明血小板增多是脾切除術(shù)后的必然現(xiàn)象，一般不超過500109/L,也有達1000109/L以上者，有發(fā)生血栓的危險。護理：術(shù)后早期活動四肢關(guān)節(jié)，協(xié)助病人勤翻身。遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500109遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。觀察有無腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。,并發(fā)癥,膈下膿腫開腹脾切術(shù)后膈下膿腫發(fā)生率為4%-8%，文獻表明切脾手術(shù)后期,如出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱,首先應(yīng)懷疑膈下膿腫。因門靜脈高壓癥病人免疫功能低下,引流不暢或引流管拔除過早,均可導(dǎo)致膈下膿腫

8、的發(fā)生。護理：保持引流通暢的關(guān)鍵，擠壓引流管每小時1次。及早活動，多取半臥位。,治療及用藥,治療及用藥,1.非手術(shù)治療對病情發(fā)展平穩(wěn)、無腹腔內(nèi)臟器合并傷的病人可暫不手術(shù)。護理措施：輸血補液，防治休克；應(yīng)用止血藥及廣譜抗生素；禁食，胃腸減壓；營養(yǎng)支持。絕對臥床休息，避免搬動。,治療及用藥,2手術(shù)治療對已確定脾破裂者，應(yīng)及時進行手術(shù)治療。對于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除脾臟損傷，或在觀察期間出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)終止觀察，進行剖腹手術(shù)。手術(shù)指征:腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者;腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者;全身情況有惡化趨勢;紅細胞計數(shù)進行性下降者;血壓由穩(wěn)轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者或積

9、極救治休克過程中,情況不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化者;腹腔穿刺抽出不凝血液。,下肢靜脈血栓,下肢靜脈血栓,概念：靜脈血栓栓塞癥（VTE）是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，是靜脈回流障礙性疾病形成條件：1、靜脈壁損傷。2、靜脈血流淤滯。3、血液高凝狀態(tài)。臨床表現(xiàn)：患肢腫脹、疼痛、壓痛。50%-80%DVT無臨床表現(xiàn)。不同部位血栓表現(xiàn)不同輔助檢查：1、超聲檢查。2、血漿D-二聚體。3、下肢靜脈造影。4、放射性核素血管掃描檢查,下肢靜脈血栓,處理原則（一）非手術(shù)治療：溶栓、抗凝、祛聚治療（二）手術(shù)治療：適用于急性期病人，常采用股靜脈切開導(dǎo)管取栓術(shù)。預(yù)防措施1、手術(shù)操作規(guī)范，減少靜脈內(nèi)膜損

10、傷2、正確使用止血帶3、術(shù)后抬高下肢，促進靜脈回流4、指導(dǎo)患者早期進行康復(fù)鍛煉5、鼓勵患者深呼吸和咳嗽6、圍手術(shù)期適度補液，避免血液濃縮7、戒煙酒，控制血糖血脂,肺挫傷,肺挫傷,概念：肺挫傷為常見的肺實質(zhì)損傷，多為迅猛鈍性傷所致，例如車禍、撞擊、擠壓和墜落等。形成原因：肺挫傷的發(fā)病機理仍不完全清楚，多數(shù)認為與肺爆震傷類似，系由于強烈的高壓波作用所致。當(dāng)強大的暴力作用于胸壁，使胸腔容積縮小，增高的胸內(nèi)壓力迫肺臟，引起肺實質(zhì)出血及水腫；當(dāng)外力消除，變形的胸廓彈回，在產(chǎn)生胸內(nèi)負壓的一瞬間又可導(dǎo)致原損傷區(qū)的附加損傷。臨床表現(xiàn)：輕者僅有胸痛、胸悶、氣促、咳嗽和血痰等，嚴重者則有明顯呼吸困難、發(fā)紺、血性泡

11、沫痰、心動過速和血壓下降等輔助檢查：1、CT。2、X線胸片。3、血氣分析。,肺挫傷,處理原則保持呼吸道通暢，維持胸廓的完整性，止痛、供氧，必要機械通氣、補液、利尿，藥物解除肺血管、支氣管痙攣及預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。,病人情況,02,既往史,病人既往體健,現(xiàn)病史,患者王雨山，男，53歲，住院號19040769。主因高處墜落傷及腹部，胸部伴疼痛2小時，于2019-04-07入院?；颊邅頃r神清，測T:36P:76次/分R:20次/分BP:118/76mmHg。患者于4月8日急診在全麻下行剖腹探查、脾切除術(shù)。2:30分術(shù)畢回房。遵醫(yī)囑給予I級護理，禁食水、胃腸減壓、保留導(dǎo)尿、心電監(jiān)護、重癥記錄、盆腔及脾窩

12、引流管計量、面罩吸氧（3-5L/min）。,治療過程,4-1011:56左下肢抬高，制動，禁按摩。4-1108:27右下肢氣壓治療2次/日。4-1209:11停胃腸減壓、停導(dǎo)尿。4-1307:50停重癥、停心電、停禁食水、改流食。4-1318:57停盆腔及脾窩引流管計量。4-1408:26改II級護理。4-1508:27改半流食。4-1608:18停面罩吸氧。,診斷,術(shù)前診斷：1、腹部閉合性損傷脾破裂2、腹腔積液3、雙肺挫傷4、做腎囊腫術(shù)后診斷：1、閉合性腹部損傷脾破裂腹腔積血2、閉合性胸部損傷雙肺挫傷3、左腎囊腫,輔助檢查,實驗室檢查,輔助檢查,CT4月7日入院胸部CT雙肺下葉斑片狀高密度影

13、，不除外肺挫傷腹部CT1、腹腔、盆腔積液2、考慮脾臟破裂3、考慮左腎囊腫,輔助檢查,彩超4月7日腹部床旁彩超：脂肪肝，脾內(nèi)不均質(zhì)回聲區(qū)（考慮脾挫傷，建議進一步檢查），腹腔積液、腹部腸管大量積氣，目前雙腎未見明顯異常。4月11日雙下肢靜脈彩超：雙下肢動脈硬化，目前雙下肢深靜脈未見明顯血栓形成，左小腿肌間靜脈血栓形成。,用藥,抗炎頭孢孟多護胃艾司奧美拉唑化痰氨溴索霧化、鹽酸溴已新止痛高烏甲素抗凝溶栓那曲肝素鈣,口服藥,予華法林2.5mg2/日對癥治療。,術(shù)前護理問題及措施,術(shù)前護理問題,體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān)疼痛營養(yǎng)失調(diào)舒適度的改變焦慮恐懼皮膚完整性受損活動無耐力潛在并發(fā)癥：口腔感染、肺部感染,術(shù)后護理問題及措施,術(shù)后護理問題及措施,疼痛予心理護理，必要時遵醫(yī)囑用藥有體液不足的危險準(zhǔn)確記錄24H出入量，遵醫(yī)囑補液舒適度的改變病情穩(wěn)定后給予舒適體位潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染給與日二次尿道口護理，保持會陰清潔口腔感染給予日二次口腔護理，保持口腔黏膜完整肺部感染指導(dǎo)深呼吸有效咳嗽，遵醫(yī)囑用藥自理能力下降協(xié)助生活自理下肢深靜脈血栓形成左下肢抬高制動，禁按摩、禁熱敷、遵醫(yī)囑用藥,現(xiàn)存護理問題及措施,現(xiàn)存護理問題及措施,疼痛予心理護理，必要時遵醫(yī)囑用藥下肢深靜脈血栓形成左下肢抬高制動，禁按摩、禁熱敷、遵醫(yī)囑用藥有出血的危險密切觀察皮膚黏膜