1、一例脾破裂的個(gè)案護(hù)理一病區(qū)普外科 丁鳳霞摘要：目的 探討外傷性脾破裂的術(shù)前觀察及術(shù)前術(shù)后護(hù)理。關(guān)健詞：外傷、脾破裂、觀察、護(hù)理。外傷性脾破裂是外科常見的急癥之一，主要因脾臟位置比較固定，組織結(jié)構(gòu)脆弱，血供豐富，一但受到外力作用容易破裂，可導(dǎo)致大出血，引起失血性休克而危及生命。但是由于外傷后早期癥狀不典型，特別是合并其他部位受傷時(shí)，容易被其他傷情所掩蓋，所以術(shù)前觀察及術(shù)后護(hù)理對愈后極其重要，現(xiàn)對一例脾破裂患者的護(hù)理體會(huì)如下：病人資料：患者，程玉忠，男，45歲，因高空墜落致胸腹部外傷伴疼痛1小時(shí)余于2014.5.17號入院，查體：T：36.2,P：78次/分,R：25次/分，BP：148/73mm

2、hg?；颊哂?小時(shí)前在工地干活時(shí)不慎高空墜落，而致胸腹部受傷，感疼痛難忍，無明顯胸悶及呼吸困難，感腹痛及腹脹，無惡心及嘔吐，無昏迷史，遂來我院急診查腹部B超示腹腔內(nèi)積液（考慮出血可能），胸部CT示肋骨骨折，胸腔積液，上腹部CT示腹腔內(nèi)出血，脾破裂可能，頭顱CT示未見明顯異常，故急診擬“胸腹部外傷，脾破裂”收住我科入重癥監(jiān)護(hù)病房，病程中神志清，無昏迷史，無大小便失禁，大小便正常。胸廓對稱，胸廓擠壓征陽性，左下胸部壓痛陽性，兩肺呼吸音粗，呼吸音對稱。腹平軟，左上腹壓痛，肌衛(wèi)（+），左側(cè)腰部壓痛，肝區(qū)及雙腎區(qū)叩擊痛陰性，腹部未觸及腫塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音不亢進(jìn)。輔助檢查：腹部B超示腹腔內(nèi)積液（考

3、慮出血可能），胸部CT示肋骨骨折，胸腔積液，上腹部CT示腹腔內(nèi)出血，脾破裂可能，頭顱CT示未見明顯異常。初步診斷：1.腹腔內(nèi)出血 2.脾破裂3.多發(fā)肋骨骨折4.胸腔積液5.全身多處外傷。急診在全麻下行剖腹探查+全脾切除術(shù)+胰尾修補(bǔ)術(shù)+腹腔引流術(shù)。術(shù)后入ICU治療。共輸A型紅細(xì)胞懸液一次，共800ml。2014.5.21 10：00（術(shù)后第四天）由ICU轉(zhuǎn)入病房。查體： T：36.5,P：66次/分,R：15次/分，BP：120/70mmhg。帶入脾窩引流管及盆腔引流管各一根，頸內(nèi)靜脈置管一根，外露8cm，局部無紅腫，遵醫(yī)囑予以抗炎、止痛、補(bǔ)液等對癥治療，氧氣吸入，予心電監(jiān)護(hù)示竇性心律。半流質(zhì)飲

4、食。24h脾窩引流血性液體20ml，盆腔引流血性液體5ml。2014.5.22 （術(shù)后第五天）拔除盆腔引流管。脾窩引流液血性液體15ml。復(fù)查上腹部CT平掃示：脾臟切除術(shù)后改變。胸部CT+三維重建示：左側(cè)第3-12后肋骨折，兩側(cè)胸腔積液（左側(cè)明顯）。護(hù)理目標(biāo)：1.病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)。2.病人情緒平穩(wěn)，積極配合治療。3.病人腹痛緩解，傷口疼痛逐漸減輕。4.病人各引流管保持有效引流。5.病人臥床期間各項(xiàng)生活需要得到滿足。6.病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。護(hù)理診斷：1.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、切口引流有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與術(shù)后禁食，手術(shù)創(chuàng)傷組織修復(fù)需要量增加有關(guān)

5、。3.自理能力缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。4.清理呼吸道低效：與切口疼痛有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：出血、感染、創(chuàng)傷性濕肺、血栓。6.焦慮：與意外創(chuàng)傷所致的疼痛、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。護(hù)理措施：1.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、切口引流有關(guān)：a.協(xié)助病人取半臥位臥床，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。b.做好心理護(hù)理，與病人交流轉(zhuǎn)移其注意力，指導(dǎo)深呼吸以緩解疼痛。c.使用腹帶外固定，定時(shí)更換毛巾，保持皮膚清潔。妥善固定各引流管，翻身時(shí)先妥善處理引流管，防止拔出引流管。d.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與術(shù)后禁食，手術(shù)創(chuàng)傷組織修復(fù)需要量增加有關(guān)：a.遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡。b.指導(dǎo)半流質(zhì)飲食，如排

6、骨湯、瘦肉湯、魚湯、牛奶、素菜湯、水果汁等，少量多餐。c.保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲。d.遵醫(yī)囑定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解病人的營養(yǎng)狀況。 3.自理能力缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)：a.加強(qiáng)生活護(hù)理及?？谱o(hù)理，病房環(huán)境保持整潔安靜，床單位整潔。按時(shí)予口腔護(hù)理，保持口腔清潔。b.給予營養(yǎng)支持。c.根據(jù)病人的情況協(xié)助病人進(jìn)行床上活動(dòng)，室內(nèi)活動(dòng)。4.清理呼吸道低效：與切口疼痛有關(guān)：a.指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人學(xué)會(huì)深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，咳嗽時(shí)用手按壓傷口，減輕傷口張力。b.取半臥位，Q2h定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)排痰。c.遵醫(yī)囑予霧化吸入，稀釋痰液，利于咳出。5.潛在并發(fā)癥：出血：a.嚴(yán)密觀察生命體征變化，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護(hù)，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率大于120次/分，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。b.保持各引流管通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若2h內(nèi)引流液大于100ml，顏色鮮紅，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 6焦慮：與意外創(chuàng)傷所致的疼痛、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)：a做好心理護(hù)理，與患者多溝通，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。b.幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極參與和配合治療。c.鼓勵(lì)家屬與病人共同面對疾病的痛苦，增強(qiáng)信心。康復(fù)指導(dǎo)：1.適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉，增加體質(zhì)，術(shù)后3月避免劇烈活動(dòng)。2.注意身體的保暖，預(yù)防感冒。3.清淡低脂飲食，